溃疡性结肠炎的治疗.ppt

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　　标题： 溃疡性结肠炎的治疗

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　　标题： 治疗目标

　　正文： 诱导缓解 维持撤离激素的缓解 诱导和维持粘膜愈合 防治并发症(包含癌变)

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　　治疗原则

　　活动性UC的治疗

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　　标题： 活动期UC治疗方案的制定

　　正文： 根据： 病情严重程度 病变部位 治疗反应

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　　标题： UC的临床分型

　　正文： 病变范围(蒙特利尔分类) E1- 直肠炎 E2 - 左半结肠炎(脾曲以远) E3 - 广泛性结肠炎 (脾曲以近，包括全结肠)

　　正文： 病情严重程度 轻 中 重

　　Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A):5-36 JGH 2010; 25:453-468

　　6张

　　标题： UC的临床分型

　　正文： 病变范围 远段结肠炎 (直肠、直肠乙状结肠) 广泛性结肠炎 (到达降结肠或及以近)

　　正文： 病情严重程度 轻 中 重

　　Am J Gastroenterol 2010; 105:501-523 中国IBD共识 2007

　　7张

　　中华消化杂志 2006; 26(6):368

　　41.2% rectal 14.8% recto-sigmoid 26.4%

　　25.0%

　　32.1%

　　N = 2944

　　部位

　　1.7%

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　　标题： 治疗UC的药物

　　正文： 药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂

　　正文： 给药方式 口服 静脉用药 局部治疗 (灌肠、栓剂)

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　　标题： 氨基水杨酸制剂是治疗UC的基础药物

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　　标题： 美沙拉嗪剂量药效关系

　　Am J Gastroenterol 2005;100:2478-85

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　　标题： 美沙拉嗪剂量药效关系

　　Cocheane Database Syst Rev 2006; 2:CD000543

　　5-ASA vs Placebo 临床改善 OR = 0.40 95%CI 0.30; 0.53

　　5-ASA 疗效剂量依赖关系 临床改善 <2g 2-2.9g ≥3g (p =0.002)

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　　标题： 远段结肠炎治疗以局部治疗为主

　　单独口服5-ASA效果差，应以局部治疗为主 联合局部治疗与口服5-ASA优于单独一种

　　正文： 直肠乙状结肠：5-ASA灌肠剂、激素灌肠 直肠：5-ASA 栓剂，布地奈德泡沫剂

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　　标题： Combined oral and rectal 5-ASA treatment for ulcerative colitis

　　Marteau et al. Gut 2005; 54; 960-965

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　　标题： 对治疗的反应

　　正文： 缓解：症状完全消失和内镜下粘膜愈合 (要求撤离激素) 复发：自发或经治疗达到缓解，之后又出现活动症状，内 镜下已愈合的肠粘膜又呈活动性炎症表现 激素抵抗：使用相当于泼尼松0.75mg/Kg/d剂量，超过4周， 病情不缓解 激素依赖：激素减量至相当于泼尼松10mg/d或以上，即无法 控制病情活动; 或，停用激素3个月内复发

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　　正文： 病变范围 严重度 远段 广泛 (直肠乙状结肠) (到达降结肠或及以近) 轻度 局部治疗 口服5-ASA (+口服5-ASA) (+局部治疗 ) 中度 局部治疗 口服5-ASA 口服CGs +口服5-ASA (+局部治疗 ) 重度 局部治疗 静脉CGs CGs (+局部治疗 )

　　活动期UC治疗方案的选择

　　无效

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　　标题： 远段结肠炎的治疗

　　正文： 轻度 局部治疗: 〔直肠〕栓剂 (0.5-1.5 g/日) / 或 布地奈德灌肠 (2 mg/日) 〔直肠乙状结肠〕5-ASA灌肠 (2-4 g/日) / 或 糖皮质激素灌肠 可口服： 5-ASA (3-4 g/日、分3-4次) 中度 局部治疗：同上 口服：5-ASA (同上) / 无效 糖皮质激素 (泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d)

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　　标题： 广泛结肠炎的治疗

　　正文： 轻度 口服：5-ASA (3-4 g/日、分3-4次) 局部治疗: 5-ASA灌肠 (2-4 g/日) / 或 糖皮质激素灌肠 中度 口服：5-ASA (同上) / 无效 糖皮质激素 (泼尼松 0.75-1.0mg/Kg/d) 局部治疗：同上

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　　特殊问题

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　　标题： 激素依赖UC的治疗

　　正文： 免疫抑制剂(如硫唑嘌呤) 生物制剂(如英夫利西) 择期手术(回肠肛门小袋吻合术)

　　激素减量至停药过渡到氨基水杨酸制剂维持

　　激素依赖

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　　标题： 激素无效/依赖发生率

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　　标题： 硫唑嘌呤诱导缓解的疗效

　　治疗激素依赖UC的随机对照研究：AZA vs 5-ASA

　　Gut 2006; 55:47-53

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　　标题： 5-ASA与AZA/6-MP合用 对骨髓抑制发生的影响

　　多因素Logstic回归分析合用5-ASA为增加骨髓抑制发生的唯一独立因素 OR = 3.445(95%CI 1.312~9.046) 　　　　　高翔.中华消化杂志 2011;(4):付印中

　　139例IBD发生骨髓抑制的回顾性分析

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　　标题： 探讨合用5-ASA时AZA合适剂量的前瞻性研究

　　& 服药4周采血;# p = 0.000;*骨髓抑制 6-TGN浓度：单用AZA 50mg/Kg.d时87.5%低于有效阈 合用5-ASA时87.5%高于有效阈

　　高翔.中华消化杂志 2011;待发表

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　　标题： 英夫利西治疗UC的疗效

　　N Engl J Med 2005; 353:2462-76

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　　(Gp:) CCF

　　(Gp:) ?

　　(Gp:) 2000

　　Colectomy

　　J pouch

　　回肠袋囊肛门吻合术(IPAA)

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　　标题： 难治性直肠炎或远段结肠炎

　　正文： 加强局部治疗 - 加大剂量或/及用药频率 - 联合5-ASA及激素 口服激素 + 5-ASA 考虑硫唑嘌呤维持治疗 中药灌肠 英夫利西或手术问题

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　　标题： 重度UC的治疗

　　正文： 糖皮质激素静脉用药 必要时加用广谱抗生素静脉给药 注意排除巨细胞病毒或艰难梭菌感染 转换治疗的时机(激素无效：3天?5天?7天?) - 环孢素静滴或生物制剂 - 急症手术

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　　标题： UC的长程维持治疗

　　正文： 氨基水杨酸制剂最常用 剂量：5-ASA半量 全量 SASP半量→ 全量 疗程：至少3～5年或终生

　　中国IBD共识 2007

　　注意服药依从性

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　　正文： 单独局部用药 (如直肠炎用5-ASA栓剂0.5g、日1～2次) 单独口服氨基水杨酸制剂 联合局部与口服用药

　　标题： 远段UC

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　　正文： 免疫抑制剂(如硫唑嘌呤) 生物制剂(如英夫利西)

　　标题： 激素依赖UC

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　　正文： 结肠癌风险增加及其相关因素 结肠镜监测推荐方案 5-ASA的化学预防作用

　　标题： UC癌变的预防

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　　标题： 结肠癌风险增加及其相关因素

　　正文： UC结肠癌风险增高是一致结论 相关危险因素 - 病程长 - 病变范围广(直肠炎无关) - 合并原发性硬化性胆管炎 - 结肠癌家族史

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　　标题： 结肠镜监测推荐方案

　　正文： UC发病后8-10年行结肠镜检查以了解UC病变范围 广泛性结肠炎初次筛查后每隔2年检查，发病20年后每年检查 左半结肠炎发病15年后开始定期检查 直肠炎不须额外检查 合并原发性硬化性胆管炎从诊断开始定期检查

　　Gut 2002; 51(Suppl 5): V10-12

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　　标题： 生物制剂时代美沙拉秦制剂仍然扮演重要角色，在炎症性肠病特别是溃疡性结肠炎的治疗中起着重要作用!

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　　SASP等 微生物依赖片剂

　　时间依赖性片剂

　　Etiasa pH依赖性超微颗粒制剂

　　直径范围250-500μm

　　5AS55A5ASA药物发展过程 A药物发展过程

　　pH依赖性肠溶片剂

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　　标题： 重度溃疡性结肠炎处理的特殊问题

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　　标题： 定 义

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　　标题： 发病率

　　重度15%

　　UC患者

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　　(Gp:) 免疫抑制

　　5-ASA

　　2000

　　Dg

　　5-ASA

　　激素

　　硫唑嘌呤

　　手术

　　MTX

　　5-ASA...

　　IFX

　　2004

　　Dg

　　激素

　　硫唑嘌呤

　　手术

　　MTX

　　5-ASA?...

　　IFX

　　Dg

　　5-ASA

　　激素

　　硫唑嘌呤

　　手术

　　5-ASA…

　　MTX

　　1990

　　2007

　　Dg

　　激素 or 抗TNF

　　手术

　　5ASA

　　Anti-TNF

　　5-ASA

　　MTX

　　硫唑嘌呤

　　IBD治疗策略的演变

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　　标题： 一般处理

　　正文： 住院治疗 监测大便次数和生命体征 腹平片 除外中毒性巨结肠和穿孔 实验室检查 血RT、炎症指标、电解质、肝功、白蛋白、CMV病毒抗体 大便细菌培养和难辨梭状芽胞杆菌毒素测定分析 肠镜检查(无需肠道准备)： 部位：直肠乙状结肠 目的：评估疾病的严重程度，活检以明确诊断除外感染 注意：避免全结肠检查，操作过程尽量少打气

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　　标题： 激素抵抗重度UC

　　1/3重症UC患者激素无效

　　定义：静脉足量激素5-7天无效 除外其它影响疗效的因素 是否饮食不当 是否同时合并肠道感染 (如梭状芽孢杆菌感染及CMV病毒感染) 诊断是否正确 是否合并其他肠道疾病

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　　环孢素A(CsA)

　　抗TNF-α抗体

　　外科手术

　　其它(他克莫司、血浆置换术等)

　　激素抵抗重度UC治疗方案

　　44张

　　标题： 环孢素

　　正文： CsA静脉使用2mg/(kg.d)疗效与4 mg/(kg.d)的疗效相似，不良反应发生降低 短期有效率78%，长期疗效不肯定，似乎不能降低手术率 静脉起效中位时间4-5天，静脉治疗有效者，1周后可改为口服CsA治疗，5-8mg/kg.d 治疗期间检测血药浓度，150-250ng/ml 同时伴随激素减量及硫唑嘌呤或6-MP的治疗 同时使用3联免疫抑制治疗时应考虑预防PCP的治疗，同时警惕其它机会性感染的可能 使用CsA之前应纠正低镁血症和低胆固醇血症以降低发生神经毒性的风险

　　45张

　　环孢素A(CsA)

　　抗TNF-α抗体

　　外科手术

　　其它(他克莫司、血浆置换术等)

　　激素抵抗重度UC治疗方案

　　46张

　　标题： Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era

　　重度UC52例 激素治疗37例 类克治疗15例(激素抵抗) 随访时间：2001-2006年 结论：类克治疗组和激素治疗组长期结肠手术率无明显差异

　　(Gp:) steroid

　　(Gp:) 11%

　　Dig Liver Dis, 2008. 40(10): p. 821-6

　　(Gp:) 18%

　　(Gp:) infliximab

　　OR=1.9 95%CI(0.26-14.5)

　　结肠手术率

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　　标题： 类克(小结)

　　正文： 短期诱导难治性重症UC患者缓解疗效较好，证据强度和疗效似乎弱于CsA，但尚无这2者比较的临床研究 长期维持缓解的临床研究较少，疗效不肯定 5mg/kg和10mg/kg的临床疗效无明显差异 激素难治性UC和非难治性UC的临床疗效相似 对类克过敏、活动性感染、脱髓鞘疾病、重度充血性心衰患者、合并或新近肿瘤病史患者不应使用

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　　环孢素A(CsA)

　　抗TNF-α抗体

　　外科手术

　　其它(他克莫司、血浆置换术等)

　　激素抵抗重度UC治疗方案

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　　标题： 治疗前后肠镜图片

　　治疗前

　　治疗后

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　　标题： 他克莫司

　　正文： 现有临床研究他克莫司治疗难治性UC的剂量为0.01-0.02mg/(kg.d)静脉滴注或0.1-0.2mg/(kg.d)口服，静脉治疗多是维持数周的短期治疗，口服治疗维持时问从数月到2年不等 有研究显示他克莫司的短期及中长期使用均有良好疗效，且患者耐受及安全性良好，但他克莫司治疗难治性UC的剂量及用药时程仍有待大规模的临床试验数据支持 目前研究显示他克莫司治疗难治性UC的适宜血清质量浓度为10-15 g/L 他克莫司通常在2周内快速起效，因此可以作为等待硫唑嘌呤起效的桥梁 使用3联免疫抑制接的患者，如果其中一种是神经钙蛋白抑制剂或抗TNF-a制剂则推荐预防PCP的治疗

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　　标题： 白细胞吸附血浆分离置换术

　　正文： 治疗UC的临床疗效并不肯定，非对照试验的阳性结果并未能被对照试验证实，而且不同研究结果的差异也较大(21%-90%) 方法相对较复杂且费用昂贵，是否能进行临床推广还存在争议

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　　标题： A randomized, double-blind, sham-controlled study of granulocyte/monocyte apheresis for active ulcerative colitis

　　正文： 迄今为止最大的一项随机双盲对照研究 研究对象：中到重度UC患者(Mayo score 6-11)，包括北美、日本、欧洲，共215例患者 方法：白细胞吸附血浆分离置换术治疗9周 结果：和安慰剂组比较，临床有效率分别为17% vs 11%，临床缓解率分别为44% vs 39%，差异无统计学意义 结论：白细胞吸附血浆分离置换术未被证明有效

　　Gastroenterology, 2008. 135(2): p. 400-9

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　　环孢素A(CsA)

　　抗TNF-α抗体

　　外科手术

　　其它(他克莫司、血浆置换术等)

　　激素抵抗重度UC治疗方案

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　　标题： 外科手术

　　正文： 降低重症UC患者死亡率、提高生活质量 术后并发症并不少见 内科治疗无效的重症UC患者，应尽早考虑手术，拖延手术时间可能增加死亡率

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　　谢 谢!