第三章 妊娠期妇女的护理.ppt

　　第三章 妊娠期妇女的护理

　　第一节 妊娠生理

　　一、妊娠(pregnancy)的概念 妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。 卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出为妊娠的终止。 全过程40周，10个妊娠月

　　二、受精与着床

　　1、受精(fertilization)：精子与卵子结合的过程。受精的卵子叫受精卵，标志新生命的诞生。 2、受精卵的输送和发育：桑椹胚、囊胚 3、着床(implantation)(植入)：晚期囊胚侵入子宫内膜的过程： 定位、粘着和穿透三个阶段。

　　完成着床的三个条件

　　①透明带消失; ②囊胚滋养层分出和体滋养细胞; ③体内有足够的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。

　　卵细胞

　　精子穿过透明带

　　囊胚 桑椹胚 受精卵 四细胞 二细胞 卵裂

　　卵细胞

　　精子

　　胚胎发育过程

　　囊胚

　　三、胎儿附属物的形成和功能

　　胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括： 1、胎盘： 2、胎膜：由绒毛膜和羊膜构成 3、脐带：由体蒂发育而来，30～70㎝，平均50 ㎝内有1条脐静脉，2条脐动脉 4、羊水：

　　胎儿及其附属物

　　胎儿与附属物的关系

　　4、蜕膜的形成

　　底蜕膜 真蜕膜 包蜕膜

　　1、胎盘

　　①胎盘的形成：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜。 ②胎盘的结构：450～650克，直径16～20厘米，后2.5厘米，月足月胎儿的1/6 ③胎盘的功能：简单扩散、易化扩散、主动运输、血管合体膜的裂隙或细胞质膜的内陷吞噬进行物质交换

　　胎 盘

　　胎盘的功能

　　气体交换：O2和 CO2 — 简单扩散 供给营养：葡萄糖—易化扩散;氨基酸、电解质、维生素—主动运输 排除胎儿代谢产物：替代泌尿系统 合成功能：激素和酶 防御功能：胎盘屏障功能有限

　　胎盘的血液循环

　　胎盘合成的激素★

　　人绒毛膜促性腺激素(HCG):合体细胞分泌，受精后10天可测出，8～10周达高峰持续1～2周下降，产后2周消失。诊断早孕的敏感方法之一。 人胎盘生乳素(HPL):妊娠2个月开始分泌，9个月达高峰，直到分娩。 雌激素和孕激素：早期由妊娠黄体产生，8～10周后由胎盘产生。 酶：催产素酶、耐热性碱性磷酸酶

　　2、胎膜

　　由平滑绒毛膜和羊膜构成 含有甾体激素代谢所需要的多种酶，和甾体激素的代谢有关。 胎膜含有花生四烯酸的磷脂，故与分娩的发动有关。

　　3、脐带、羊水

　　脐带：由体蒂发育而来，30～70 ㎝，平均50 ㎝，1条脐静脉，2条脐动脉。 羊水：早期来自母体血清的透析液，中期以后来自胎儿尿液;羊水的吸收胎膜完成50%，另外靠胎儿的吞咽。总量800～1000ml。

　　四、胎儿发育

　　1、8周末：胚胎初具人形，头的大小占整个胎体的一半，可分辨出眼、耳、口、鼻，四肢一具雏形，超声可见早期胎心波动。 2、12周末：胎儿身长9cm，体重20g。胎儿外生殖器已发育。 3、16周末：胎儿身长16cm，体重100g，从外生殖器可辨别性别，已长出头发，胎儿已有呼吸运动，开始形成成人血红蛋白。

　　4周 5周 6周 7周 8周

　　4、20周末：胎儿身长25cm，体重300g。临床可听到胎心，全身有毳毛，出生后有心跳、呼吸、排尿及吞咽功能。自20周到满28周前娩出的新生儿，称为有生机儿。 5、24周末：胎儿身长30cm，体重700g。各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，但皮肤仍呈皱缩状。

　　3月 4月 5月

　　6、28周末：胎儿身长35cm，体重1000g。皮下脂肪沉积不多，皮肤粉红色，可有呼吸运动，但表面活性物质含量低，此时出生易患特发性呼吸窘迫综合症。加强护理可以存活。 7、32周末：胎儿身长40cm，体重1700g。面部毳毛已经脱落，生活力尚可。

　　妊娠生理

　　6月 7月 8~9月

　　8、36周末：胎儿身长45cm，体重2500g。皮下脂肪发育好，毳毛明显脱落，指(趾)甲已超过指(趾)尖，出生后能啼哭、吸吮，生活能力好，此时出生基本可以存活。 9、40周末：胎儿已成熟。胎儿身长50cm，体重3000g以上。体形外观丰满，皮肤粉红色，男性睾丸已下降，女性大小阴唇发育良好，出生后哭声响亮，吸吮力强，能很好存活。

　　五、胎儿的生理特点

　　1、循环系统的特点 解剖 脐静脉1条(含氧量高、营养丰富的血液) 脐动脉2条(来自胎儿含氧量低的混合血) 动脉导管 卵圆孔 血液循环特点(见图)

　　胎儿血液循环

　　2、血液

　　红细胞：早期来自卵黄囊，妊娠10周时在肝脏，以后在脾、骨髓，足月时90%由骨髓产生。总数高、体积大、寿命短。 血红蛋白：原始血红蛋白、胎儿血红蛋白、成人血红蛋白。数量增多。 白细胞：妊娠2个月出现，足月时达1.5 ～ 2×1010/L。胸腺和脾脏产生淋巴细胞。

　　3、呼吸系统：呼吸功能由母儿血液在胎盘进行气体交换完成，但出生前必须完成呼吸系统的发育。 4、消化系统：11周有肠蠕动，16周建立胃肠功能。肝功能 不健全。 5、泌尿系统：11～14周有排泄功能，14周后膀胱内有尿液

　　6、内分泌系统： 甲状腺是胎儿发育的第一个内分泌腺， 4周合成甲状腺素 肾上腺发育突出，能和肝、胎盘共同合成雌三醇。 ※

　　妊娠的分期 早期妊娠：妊娠12周末以前。 中期妊娠：妊娠第13 ～27周末以前。 晚期妊娠：妊娠第28周及以后。

　　第二节 妊娠诊断★

　　一、早期妊娠的诊断

　　1、病史 停经：月经周期正常的生育年龄的妇女，月经过期10天以上应首先考虑妊娠。达8周以上可能性更大。 早孕反应：6周左右出现恶心、呕吐、食欲减退、喜食酸物或偏食。12周左右消失。 尿频：12周左右消失

　　2、临床表现

　　乳房：妊娠8周起在雌孕激素的作用下乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛，乳房增大、乳头乳晕着色，有深褐色的蒙氏结节。 妇科检查：子宫增大变软、阴道粘膜、宫颈充血呈紫蓝色，子宫体和子宫颈似不相连称黑加征(Hegar’s sign)

　　3、辅助检查

　　妊娠试验：阳性协助诊断 超声检查：快速准确 见妊娠环、胎心博动、胎动，最早7周见胎心反射。 宫颈粘液检查：仅见椭圆体不见羊齿状结晶早孕可能性大。 黄体酮试验：有出血可排除早孕。 基础体温测定：停经后体温持续18日不降早孕可能性大，3周以上可能性更大。

　　二、中晚期妊娠的诊断

　　1、病史： 早孕经过 子宫明显增大 触及胎体 听到胎心 胎动

　　2、临床表现

　　子宫增大：手测和尺测 胎动(fetal movement FM):胎儿在子宫内冲击子工笔的活动，18～20周开始自觉胎动，3～5次/小时。 胎心音：18～20周在孕妇腹壁上听到，120～160次/分，与子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音鉴别。 胎体：20周后经孕妇腹壁可摸到胎体，区分头、臀、背及四肢。

　　3、辅助检查

　　超声检查：胎儿数目、胎方位、胎心搏动、胎盘的位置、测胎头双顶径、有无畸形。 胎儿心电图：间接测定，12周后显示较规律的图形，20周后成功率高。

　　三、胎产式、胎先露、胎方位★

　　1、胎姿势(fetal attitude)：胎儿在子宫内的姿势。 2、胎产式(fetal lie)：胎体纵轴和母体纵轴之间的关系称胎产式。 纵产式(longitudinal lie):两轴平行。 横产式(transverse lie):两轴垂直。

　　3、胎先露(fetal presentation)：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。复合先露：头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。 4、胎方位(fetal position)：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。

　　头先露的种类

　　复合先露

　　解释胎方位相位图

　　后 左后 右后 左 右 左前 右前 前

　　胎方位的表示方法※

　　枕骨(O)、骶骨(S)、肩胛骨(Sc) 前(A)、后(P)、左(L)、右(R)、 横(T) ROA ROP ROT LOA LOP LOT RSA RSP RST LSA LSP LST R Sc A R Sc P L Sc A L Sc A

　　第三节 妊娠期的护理管理

　　一、概述 1、产前检查：产前评估主要通过产前检查来实现，收集完整的病史资料，经过系列的体格检查，为孕妇提供连续的整体护理。 目的：明确孕妇和胎儿的健康状况，及早发现并治疗妊娠合并症和并发症，及时纠正胎位异常，及早发现胎儿发育异常。

　　产前检查的时间： 从确诊为早孕开始，妊娠28周前每4周检查一次，28周后2周一次，孕36周后每周检查一次。

　　产前检查的次数： 正常孕妇：目前强调孕20周开始接受系列的产前检查，即20、24、28、30、32、34、36、37、38、39、40周各检查一次，共11次。 高危妊娠：酌情增加检查次数。

　　2、围产医学与围产期 ①围生期：产前、产时和产后的一段时间。国际上对围产期的规定有4种： 围生期Ⅰ：从妊娠满28周至产后1周。 围生期Ⅱ：从妊娠满20周至产后4周。 围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周。 围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

　　②围生医学(perinatology)：又叫围产医学，是研究围生期内加强围生儿及孕产妇的卫生保健，也是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理及新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的科学。※

　　二、病史

　　1、健康史 个人资料;过去史;月经史;家族史;丈夫健康状况等。 2、孕产史： 既往孕产史、本次妊娠的经过 3、预产期的推算 (expected date of confinement,EDC): ★

　　末次月经(last menstrual period,LMP)的第一天起， 月份减3或加9，日数加7，如为阴历日数加15。 记不清末次月经的根据早孕反应的时间、胎动开始时间、子宫高度估计。 举例：某妇女的LMP为2003年8月10日(阳历)，其EDC是何时?

　　三、身体评估

　　1、全身检查 2、产科检查 ① 腹部检查(视诊、触诊、听诊) ②骨盆测量(内测量、外测量) ③阴道检查 ④肛诊 ⑤绘制妊娠图

　　1、全身检查

　　发育、营养、精神状态、身高、步态 心肺、乳房、脊柱、下肢有无畸形 血压：孕妇血压不超过140/90mmHg或与基础血压相比升高不超过30/15mmHg。 体重：增加不超过500g/周。

　　2、产科检查

　　①腹部检查 视诊：腹形及大小，妊娠纹、手术疤痕、水肿。 触诊(腹部四步触诊)：注意肌肉的紧张度，羊水多少及子宫肌的敏感性，手测宫高，尺测宫高和腹围。 听诊：注胎心和胎位的关系。

　　腹 部 四 步 触 诊 法

　　胎 心 和 胎 位 的 关 系 图

　　②骨盆测量 骨盆外测量 髂棘间径：23~26㎝，入口横径长度 髂嵴间径：25~28㎝，入口横径长度 骶耻外径：18~20㎝入口前后径长度 坐骨结节间径：8.5~9.5㎝，出口横径 耻骨弓角度：90°，反映出口横大小

　　测量髂棘间径

　　测量髂嵴间径

　　测量坐骨结节间径、出口后矢状径

　　测 量 骶 耻 外 径 图

　　测量耻骨弓角度图

　　②骨盆内测量:用于外测量狭窄者，在孕24~26周，阴道松软时进行。 骶耻内径(对角径)：12.5~13㎝,减去1.5~2㎝即为真结合径，正常值11 ㎝。 坐骨棘间径：正常值10㎝。 坐骨切迹宽度：骶棘韧带的宽度，容纳3横指( 5~5.5㎝ )为正常

　　测 量 对 角 径 图

　　测量坐骨棘间径

　　测量坐骨切迹宽度

　　③阴道检查：孕早期阴道检查，最后1个月及临产后应避免不必要的阴道检查。 ④肛门检查：了解胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘、坐骨切迹宽度、骶尾关节活动度。 ⑤绘制妊娠图：将血压、宫高、、体重、腹围等填入图中绘成曲线观察动态变化。※

　　四、心理社会评估

　　1、妊娠早期： 接受产前指导的能力 能否主动谈论怀孕的感受 与家人和丈夫的关系 2妊娠中晚期 有无焦虑和恐惧心理 评估支持系统 其它：经济状况、居住环境、宗教信仰等。※

　　五、高危因素评估

　　年龄：﹤18岁，﹥35岁。 残疾： 遗传病史： 异常妊娠史：流产、异位妊娠、死产等。 妊娠合病症： 妊娠并发症：※

　　六、可能得护理诊断

　　1、孕妇 体液过多：水肿：与妊娠子宫压迫下腔静脉或水钠潴留有关 舒适改变：与妊娠引起早孕反应、腰背痛有关 便秘：与妊娠引起肠蠕动减弱有关 知识缺乏：缺乏妊娠期保健知识

　　焦虑：与妊娠、担心如何胜任父母角色有关 恐惧：与妊娠、惧怕分娩时疼痛有关 自我形象紊乱：与妊娠引起外形改变有关 2、胎儿 有受伤的危险：与遗传、感染、中毒、胎盘功能障碍有关※

　　七、预期目标※

　　1、孕妇获得孕起保健知识，维持母婴于健康状态。 2、孕妇掌握有关育儿知识，适应母亲角色

　　八、护理措施

　　1、一般护理： 告知产前检查的意义及重要性。 预约下次检查的时间。 说明产前检查的内容。

　　2、心理护理 每次检查了解孕妇的心理适应程度 说明形体改变为正常生理现象 保持情绪愉快

　　3、症状护理 ①恶心、呕吐 ：避免空腹，少量多餐，饮食清淡，给予心理支持。 ②白带增多：保持外阴清洁，禁阴道冲洗，穿棉质内裤，用卫生巾。排除阴道炎。

　　③尿频、尿急 ：不必处理，不可控制饮水，及时排便，不可强忍。 ④水肿：左侧卧位，下肢胎高，避免长时间站立或坐，适当限制食盐的摄入，不必限水。 ⑤下肢、外阴静脉曲张：避免长时间站立，行走，穿弹力裤，忌紧身内衣。

　　⑥便秘：定时排便，多食水果蔬菜，增加饮水量，适当活动，不可随便使用缓泻剂。 ⑦腰背痛：低跟鞋，禁止弯腰，必要时卧床休息，热敷。

　　⑧下肢痉挛：增加钙的摄入，限牛奶，口服氢氧化铝凝胶吸收磷以保持钙磷平衡。热敷。 ⑨仰卧位低血压综合征 ：左侧卧位。 ⑩失眠与贫血：户外活动，睡前梳头，洗脚，喝热牛奶;增加铁的摄入，补充铁应在餐后20分钟使用温水或果汁送服。

　　4、健康教育

　　①异常症状的判断：孕妇出现以下情况立即就诊 阴道流血 孕3个月后仍呕吐 腹痛 头痛、眼花、胸闷;心悸、气短 液体突然从阴道流出 胎动计数突然减少

　　②营养指导 ③清洁和舒适： 进食后应用均应刷牙，用软牙刷 勤淋浴换内衣， 衣服宽松、舒适、冷暖适宜，不穿紧身衣和袜带，避免穿高跟跟鞋，乳罩要合适

　　④活动与休息 28周后减轻工作量 充分休息和睡眠，左侧卧位 保持适量的运动：做家务、散步是时最适宜运动 ⑤胎教 对胎儿进行抚摸训练，激活其活动积极性 对胎儿经进行音乐训练

　　⑥孕期自我监护 胎动：每小时胎动不少于3次，12小时胎动不得<10次。12小时胎动<10次，或逐日下降50%儿不能恢复为异常。 胎心： ⑦药物使用：孕最初2个月是胚胎器官发育形成的时期应注意。

　　⑧性生活指导 ⑨识别先兆临产 阴道血性分泌物 规律宫缩 阴道流水：胎膜早破※ 九、护理评价：母婴健康舒适，无并发症

　　反馈

　　1、名词解释 Perinatology 围产期 分娩先兆 推算预产期

　　fertilization Implantation fetal movement FM fetal lie fetal presentation fetal position

　　2、问答题 腹部四步触诊法的目的和意义? 骨盆外测量有哪些经线，其起止点、正常值、意义分别是什么? 孕期存在的护理问题有哪些? 孕期可能出现的症状有哪些?应如何处理? 孕期健康教育的内容有哪些?

　　胎盘的功能有哪些?胎盘受损时对胎儿有何影响? 胎盘合成哪些激素? 脐带受压或缠绕时对胎儿有何影响? 简述早期妊娠的诊断? 简述中晚期妊娠的诊断?