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　　棘阿米巴角膜炎

　　棘阿米巴角膜炎(Acanthamoeba keratitis，AK) 是一种由棘阿米巴感染引起的慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡。

　　定义

　　在中国的患病率较发达国家低 我国棘阿米巴角膜炎发病主要与植物外伤有关1 近年来该病在我国的患病率有增高的趋势2

　　流行病学

　　[1]Shi W，Liu M，Gao H，et a1.Perioperative treatment and prognostic factors for penetrating keratoplasty in Acanthamoeba keratitis unresponsive to medical treatment.Graefes Arch Clin ExpOphthalmol，2009，247：1383—1388. [2]张文华，潘志强，王志，等.化脓性角膜溃疡常见致病菌的变迁.中华眼科杂志，2002，38：8-12.

　　病因和发病机制

　　病原体：棘阿米巴原虫 为自生生活的原虫，广泛存在于池塘、自来水和土壤中; 为条件病原体，可致偶然接触感染或机会性感染。

　　病因和发病机制

　　棘阿米巴的致病机制目前仍不十分明确。 棘阿米巴滋养体可表达一种甘露糖结合受体，它能特异性的与角膜上皮细胞表达的甘露糖糖蛋白结合。 受损的角膜上皮此蛋白表达上调，从而加强其粘附作用3。

　　[3]Hurt M,Neelam S,Niederkorn J,Alizadeh N.Pathogenic Acanthamoeba spp.Secrete a mannose-induced cytolytic protein that correlates with the ability to cause disease [J].Infect Immun 2003;71(1):6243_6255.

　　角膜损伤处 滋养体、包囊大量繁殖 破坏角膜基质

　　病因和发病机制

　　配戴角膜接触镜 接触污染的水源 角膜外伤 粘膜免疫功能的异常 眼局部防御功能的低下

　　病因和发病机制

　　活跃的滋养体型 休眠的包囊

　　棘阿米巴有滋养体和包囊两种形式。

　　滋养体是棘阿米巴的活动期形式，也是致病形式，大小约15—50um。 包囊是其静止期形式，大小约10 — 25um，耐干、耐温，对急剧的温度变化、不利的pH值环境、多种化学试剂都有较强的抵抗力。可在环境中存活多年。 当外界环境不利于其生存时，棘阿米巴由滋养体转变为包囊;当环境适宜时，则脱囊成为滋养体。

　　病因和发病机制

　　多为单眼发病，有明显的异物感、畏光、流泪等刺激症状，常伴有与体征不符的剧烈疼痛。 眼部检查早期表现为点状、树枝状角膜上皮浸润，逐渐发展为盘状或环形角膜基质浸润，与单纯疱疹病毒性角膜炎的体征相似，但症状迥异，无反复发作的病史。 病情严重者常伴有前房积脓、角膜后弹力层皱褶和角膜后沉着物。

　　临床表现

　　临床表现

　　1.病史：如植物性眼外伤史、长期配戴角膜接触镜史、与污水接触史等。 2.临床表现：典型的临床症状及体征。(不相符) 3.实验室检查： (1)角膜病灶刮片：采集标本行生理盐水或10%氢氧化钾涂片，显微镜下可查见棘阿米巴包囊和(或)滋养体，还可在涂片的同时进行吉姆萨染色，有助于发现包囊; 备注：有接触镜配戴史的患者，镜片盒、清洁保养液也是确诊的重要环节。

　　诊断

　　诊断

　　角膜病灶刮片采集标本：生理盐水湿片法，显微镜下观察到棘阿米巴包囊和(或)滋养体

　　3.实验室检查： (2)棘阿米巴培养：行角膜病灶刮片取材后立刻进行接种培养;(大肠杆菌培养基) (3)角膜组织病理学检查：对角膜移植术中取下的病变角膜进行组织病理学检查，HE或高碘酸一Schiff染色可查见棘阿米巴包囊。 (4)分子生物学检查：PCR技术 4.临床共聚焦显微镜检查：在病灶处可查见棘阿米巴包囊，是一种非创伤性、高特异性和敏感性的重要辅助诊断方法4。

　　诊断

　　[4]Winchester K,Mathers WD,Sutphin JK,Diagonosis of acanthamoeba keratitis in vivo with confocal microscopy.Cornea,1995,14：10—17.

　　诊断

　　角膜病灶刮片：标本行病原微生物培养， 可见棘阿米巴角膜炎包囊

　　诊断

　　病变角膜片行组织病理学检查： HE染色可见棘阿米巴包囊

　　诊断

　　共聚焦显微镜检查：在角膜基质层，查见棘阿米巴包囊，影像呈圆形高密度外观

　　本病应与单纯疱疹病毒性角膜炎(HSK)鉴别： 二者的症状不同，由于棘阿米巴原虫有较强的神经亲和性，部分棘阿米巴角膜炎患者在感染的早期即出现与体征不符的严重神经痛。 体征方面，HSK有明显清晰的树枝状浸润，角膜上皮缺损，荧光素钠染色清晰，树枝末端呈圆点状;而棘阿米巴角膜炎的早期，角膜上皮完整，荧光素钠染色阴性，或表现为不典型、不完整的树枝状。

　　鉴别诊断

　　1.药物治疗： 对棘阿米巴角膜炎的治疗应强调早期、足量、持续及长期用药5。 常用药物有0.02%～0.04%双氯苯双胍己烷溶液和0.02%聚已甲基双胍(洗必泰)6-7滴眼，甲硝唑注射液全身静脉滴注及局部滴眼也有抗阿米巴的作用; 混合感染应联合相应的抗菌药物治疗。?

　　治疗

　　[5]史伟云，谢立信.感染性角膜炎的规范化诊断及治疗.眼科，2008，17：148-150. [6]Kosrirukvongs P,Wanachiwanawin D,Visvesvara GS.Treatment of acanthi moeva keratitis with chlorhexidine.Ophthalmology,1999,106:798-802. [7]Sun X,Zhang Y,Li R,etal.Acanthamoeba keratitis:clinical characteristics and management.Ophthalmology,2006,113:412-416.

　　2.手术治疗： 早期仅限于上皮，可行上皮清创术，联合眼水可取得满意效果 结膜瓣遮盖术或羊膜移植术 病变较深较重时，可行板层角膜移植术或穿透性角膜移植术?

　　治疗

　　治疗

　　角膜交联术

　　首先由Wollensak等人报道，是以核黄素作为光敏剂，通过370nm波长的紫外线A(UVA)照射浸染了感光剂核黄素的角膜胶原纤维，诱导角膜胶原纤维发生交联增强角膜硬度，增加胶原纤维的机械强度和抵抗角膜扩张的能力。

　　治疗

　　病灶清创联合抗阿米巴药物

　　治疗

　　行穿透性角膜移植术， 术后随访后2年

　　复发

　　穿透性角膜移植术后随访至6个月，棘阿米巴角膜炎复发，植片水肿，可见植片深基质环形病灶

　　预防

　　针对危险因素采取相应预防措施：严格保持镜片盒、保养液和镜片的清洁无菌;避免睡眠和游泳时配戴隐形眼镜; Garate等8研究发现，用甘露糖结合蛋白免疫高危人群，泪液中出现的抗甘露糖结合蛋白抗体也可防止棘阿米巴角膜炎发生。

　　[8] Garate M,Cao Z,Bateman E,Panjwani N. Cloning and characterization of a novel mannose-binding protein of Acanthamoeba [J].Journal of Biological Chemistry,2004,(28):29849-29856.