癌痛规范化治疗.ppt

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　　正文： 不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine.  Willian Osler

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　　标题： 核心观点

　　正文： 观念：止痛是肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者的重要治疗，有时是最重要的治疗。 疗效：阿片类药物是肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者的有效治疗，有时是唯一有效的治疗。 用药：敢用、用对、早用、用足。 安全：阿片类药物非常安全，很少脏器毒性作用，治疗真正的疼痛患者也不会成瘾。 基本功：阿片类药物没有优劣之分，只有适宜之别。把正确的止痛药药用于适宜的人，是肿瘤医师的基本功。

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　　标题： 理论是灰色的，实践之树长青 循证，更要“循效”

　　正文： 经验医学给予感知，循证医学给予理性，治疗个体化是感知和理性的结合，是“证效合一”。 不断积累新的疗效高的证据，提高证据级别,是我们的职责，但绝不是唯一的职责! 每个患者的治疗都是独一无二的。 止痛治疗尤其如此!

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　　标题： 止痛必须个体化

　　其他占位符： “循证医学是一种必需但又不完美的存在” 循证医学：建立在现代医学统计学(主要是概率)基础上 医生→ “患者群体的可能性” 循效医学：建立在循证医学及传统临床学疗效判断基础上 医生→患者“特定全人的现实状态” 个体化：医生-患者的共同追求 循效﹥循证

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　　1990年广州 研讨会讲员合影

　　标题： 1990年：中国癌症镇痛元年 WHO癌症疼痛与姑息治疗研讨会

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　　标题： 癌痛规范化治疗，中国在行动......

　　(Gp:) 1990年

　　(Gp:) 2007年

　　(Gp:) 2011年

　　在广州召开了第一届WHO和卫生组织的癌症疼痛和姑息治疗会议，十几年来对临床医师进行相关培训，使医师对麻醉药使用和管理有进一步认识

　　国家卫生部发布《麻醉药品临床应用指导原则》规定了药物镇痛药物使用方法。并且明确规定，癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶

　　王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.

　　卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量

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　　正文： 20世纪70-80年代：医疗模式的改变，阿片类药物受体研究进展，缓释片出现 1986年：米兰会议，WHO以26种文字印发《癌症疼痛的治疗》 1990年，首次在广州举办“癌症三阶梯治疗”培训班 1998年处方剂量重大调整，吗啡控缓释制剂处方量不受剂量的限制，1999年治疗癌痛控缓释制剂每张处方由5日延长至15日剂量 2000年实行麻醉药品“备案供应”管理 2005年11月1日起施行《麻醉药品和精神药品管理条例》废止麻醉药品使用卡制度 2012年进入国家基本药物目录镇痛药物和姑息治疗药物

　　WHO三阶梯镇痛指南在我国的推广

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　　临床实践指南(CPG)

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　　标题： 20世纪80年代AAPM/APS 的共识:阿片类药物应该用于 治疗持续性疼痛

　　正文： 持续性疼痛的原因：出于对成瘾、呼吸抑制和其他副作用、药物耐受、不当用药以及规范化行为方面的顾虑，导致阿片类药物未能得到充分利用——患者常常未得到足够的治疗; 阿片类药物用于持续性疼痛治疗是合法的医疗行为; 合理用药应该受到良好的医疗行为规范所引导; 副作用通常是可以治疗的，停药后通常会消失。 AAPM=American Academy of Pain Medicine; APS=American Pain Society

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　　World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996

　　WHO 3-step ladder

　　WHO 3-step ladder

　　1

　　2

　　3

　　无癌痛

　　强阿片类药物 ? 非阿片 ?辅助用药

　　弱阿片类药物 ?非阿片 ? 辅助用药

　　非阿片 ? 辅助用药

　　疼痛持续或 疼痛增加

　　口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节

　　疼痛持续或 疼痛增加

　　标题： WHO-3阶梯:传统模式

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　　标题： “三阶梯”止痛原则的历史功绩

　　正文： 是第一个有世界性影响的，既体现了规范化，又初步体现了个体化的癌痛治疗指南; 有利于止痛知识的普及，把人类对疼痛的重视提高到空前的高度; 简单明确，操作性强，使数以亿万计的癌痛患者受益; 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑，证实“疼痛病人阿片类药物成瘾”是伪命题; 对一些习惯性用药(如哌替啶)进行了有效限制; 以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗。

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　　12

　　标题： 何为疼痛?

　　其他占位符： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是主观的。 世界卫生组织 (WHO ，1979年) 国际疼痛研究协会 (IASP，1986 年 )

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　　标题： 关于疼痛定义的讨论

　　其他占位符： 疼痛是主观的，只有患者知道疼痛的强度和频率，疼痛的这种主观性决定了为其定义的复杂性。 一个完善的疼痛的定义应有生理、病理、心理、神经、躯体、主观、客观、精神、社会等方面的丰富内涵，既能满足医学、社会、医患的需要，又符合伦理、法理原则，并在实践中能广泛重复且得到承认 。 在人类智慧不能获得全面囊括上述内容的定义前，只得退而求其次，选择一个最能被广泛接受的定义。

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　　标题： 西西里·桑德斯女士(1918年1月22日--2005年7月14日)首提“整体痛” 、“按时给药”

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　　标题： “总疼痛”(“整体疼痛”)

　　其他占位符： 　 “ 这是“总疼痛”—— 他们在去世前忍受着肉体 痛楚、精神痛楚、心理痛 楚还有社交痛楚，这些都 是必须面对的痛楚。” ------Cicely Sanders 中国医师的感悟： “难受”即疼痛，更加 关注患者的心理感受。

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　　标题： 肿瘤工作者的基本功：癌痛程度的判断

　　其他占位符： —不分科别、不分医护： “疼痛之弦常绷紧，止痛之术熟于心” “患者说痛就是痛，患者说多痛就是多痛” 评定疼痛程度是一个动态过程，需不断调整 疼痛是否存在、程度如何，未必与病情发展呈“正相关” 评估技术：NRS、量表化、电子实时记录(疼痛听诊器) 量表的使用尚在摸索过程，目前我国尚没有成熟的量表。

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　　17

　　标题： 关于“第五大生命体征”

　　其他占位符： 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbel首先提出 “疼痛为第五大生命体征” 准确表述应当是：“有痛觉，无疼痛”。 内涵为： 1. 和其它生命体征一样，对疼痛的感知与生俱来，并将伴随终身。 (罕见的“先天性无痛症”将导致夭折) 2.“消除疼痛是患者的基本权力(a basic human right )(利 )”。 ——2001 年亚太地区疼痛论坛

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　　标题： 对疼痛觉定义的泛化和争鸣

　　其他占位符： 疼和痛各自代表什么(心和身)，狭义疼痛和广义疼痛 “好痛”和“坏痛” “好痛”的概念使我们更加积极地看待疼痛 举例：剧烈疼痛可规避危险 普遍存在于动物交配行为的撕咬制造的痛觉 国人追求“辣味”实际是在追求一种“微痛”的感觉及其痛后的快感 ——痛并快乐着，有可能实现

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　　标题： 一个子虚乌有的口号

　　其他占位符： “到本世纪末让癌症患者无疼痛”的所谓“WHO提出的口号”曾经风行一时，其实是空穴来风，子虚乌有，并无出处 根源在于：一种浮躁的心理和“大跃进”的心态 教训是：警惕 、克服不求甚解、人云亦云的治学作风 和任何人类进步事业一样，止痛事业每迈出一小步都要经过长期努力，付出巨大劳动，一蹴而就、急于求成的心态，“打酱油”“冒个泡”就走，显然利少弊多。 止痛事业需要一支有韧性的、长期坚持不懈努力的稳定的队伍。

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　　标题： “三阶梯”止痛原则的历史功绩

　　其他占位符： 把人类对疼痛的重视提高到空前高度，使数以亿万计癌痛患者受益; 简单明确，操作性强，有利于止痛知识的普及; 是第一个有世界性影响的，既体现了规范化，又初步体现了个体化 的癌痛治疗指南; 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑，证明“癌痛病人阿片类药物成瘾”是伪命题; 对一些习惯性用药(如哌替啶)进行了有效限制; 以治疗癌痛为突破口，将此原则扩展到良性疼痛的治疗。

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　　标题： “三阶梯”止痛原则的演化

　　其他占位符： 对疼痛评估的深化 第二阶梯的淡化使代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化” 共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化(芬太尼贴剂，羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮) 强阿片类药物使用有条件的“全程化” (用于各个阶梯) 辅助性药物的专业化 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化

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　　标题： 癌症止痛成功的金标准： 患者的舒适和接受

　　其他占位符： 尊重患者感受，关注患者接受止痛治疗时的舒适度，选择最适宜的止痛方式—— 最快的速度 最好的疗效 最小的剂量 最少的副作用 最佳的效价比 最高的舒适度

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　　正文： 癌痛治疗的当家药—— 阿片类药物的前世今生

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　　标题： 世界吗啡当量消耗分布(1992)

　　Opioid Consumption Maps — Morphine Equivalence, mg/capita, 1992

　　INCB 2013 Annual Reports

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　　标题： 世界吗啡当量消耗分布(2012)

　　Opioid Consumption Maps — Morphine Equivalence, mg/capita, 2012

　　全球17%的人口消耗92%的吗啡!

　　INCB 2013 Annual Reports

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　　吗啡消耗量(千克/年)

　　年

　　标题： 中国吗啡医用消耗量(KG/年)

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　　正文： 2014年10月22日在英国伦敦的伦敦塔拍摄的陶瓷罂粟花。由888246朵陶瓷制作的深红色罂粟花组成的装置艺术品在英国伦敦塔下展出，以此悼念第一次世界大战期间为英国战死的888246名战士。

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　　标题： 阿片药治疗疼痛历史回顾

　　其他占位符： 公元前5000多年前 阿尔卑斯山脉出土的植物种子中有人工培育的罂粟种 公元前3000多年前苏美尔人种植罂粟 3000 多年 出现阿片类药物镇痛的记录 1805年 发现、提取吗啡， 1901年 世界戒毒大会在中国上海召开，但海洛因加入可口可乐 1940 年代 意识到阿片类药物的不同反应，并节制使用 1960年代 明确阿片类药物作用部位(下丘脑、延髓腹区、导水管) 1970年年代 确认内源性阿片和不同的受体类型及其亚类 1980年代 设计较完善的镇痛实验、病例报告、临床指南 1990年代 各种癌痛治疗指南出炉 2000年代 试图对止痛机制从分子生物学、基因学角度予以深层次解释，阿片类药物更广泛应用 结论：止痛治疗历史悠久，止痛研究刚刚起步

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　　标题： 发现吗啡208年

　　其他占位符： Friedrich Wilhelm Sertürner(1783-1841) 1806年首次从鸦片中分离到吗啡，曾称为植物碱 应用历史最长的药物 使用途径最多的药物

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　　蒂巴因

　　吗 啡

　　羟考酮(盐酸)

　　标题： 吗啡、蒂巴因、羟考酮分子结构共同结构——“菲”共同作用机理靶点—— 兴奋阿片类受体

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　　标题： 阿片类药物的分类

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　　标题： 羟考酮的临床应用情况

　　其他占位符： 1917 Eukodal 首次用于临床 1930 Scophedal 羟考酮, 东莨菪碱, 安非他明 1950 Percodan 羟考酮, 非那西汀, 咖啡因, 阿司匹林 1981 Percodan 羟考酮, 阿司匹林 1985 Percocet 羟考酮, 扑热息痛 1987 Roxicodone 羟考酮即释 1997 Oxycontin 羟考酮缓释

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　　标题： 阿片类药物之最

　　其他占位符： 最古老 研究最透 使用最广 用量最大 与人体最具亲和力 最安全 可各种途径用药 最有效 价格便宜

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　　标题： 1998年开始，2005年正式提出的治疗建议

　　Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005

　　对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定; 对于中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物; 重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物; 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。

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　　标题： 阿片类药物的优势

　　其他占位符： 1.人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 2.或许是人类永远离不开的基本止痛药物 4.对生命脏器的毒性作用低于非菑体类固醇 3.种种流弊的形成与罂粟无关，也与医生的治疗无关，处方时不应有“罪恶感”

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　　标题： 阿片类药物的另一面：毒品!

　　其他占位符： 快感：吸食或注射海洛因后，身体、头部，神经会迅即产生一种爆发式的、全身性的高于正常性欲高潮一倍以上的快感; 半麻醉：随后二、三个小时内，沉浸在半麻醉状态，精神世界空虚，物我两忘，客观世界荡然无存，唯有快感存在。 “沉醉”：心醉神迷过后别无他念，一心只想重新吸食，称之为“沉醉”。 沉溺：快感很快消失，紧接着需要寻找下一次快感，形成对毒品的依赖和习惯，沉溺其中而不能自拔。 毒品不能尝试! 人类需要永远与自己的贪欲斗争，医生有义务和责任支持政府打击毒品犯罪!

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　　正文： 烟灯、烟枪的发明使鸦片从口服变吸用

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　　标题： 必须正视的隐忧：毒品不能尝试

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　　标题： 为什么不易“成瘾”

　　其他占位符： 1.循证医学的实证; 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”; 3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成; 4. 医学监护

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　　正文： 虎门销烟纪念地

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　　标题： “三阶梯”止痛原则的演化

　　正文： 对疼痛评估的深化 第二阶梯的淡化 代表性药物(阿司匹林、可待因)等被“边缘化” 共用于二、三阶梯阿片类药物的多样化(芬太尼透皮贴剂，羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮) 强阿片类药物使用有条件的“全程化” (用于各个阶梯) 辅助性药物的专业化 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心： 人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂——金标准

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　　标题： 建议用NRS法评估癌痛程度

　　正文： 追溯文献至1806年-2010年。确定54项研究完全符合检索标准，其中35项(65%)研究发表于2000年以后。 EPCRC2009年米兰会议形成专家共识：建议用NRS法评估癌痛程度，采用0-10的数字表述，明确指导语：“0”代表“无痛”，“10”代表“能想象到的最严重疼痛”。 EPCRC建议在全球范围内普遍采用NRS法，以确保癌痛评价的科学性和可比性。 Hjermstad MJ,?Fayers PM,?Haugen DF, et al. Studies?comparing?Numerical?Rating?Scales,?Verbal?Rating?Scales,and?Visual?Analogue?Scales?for?assessment?ofpain?intensity?in?adults:?systematic?literature?review. J?Pain?SymptoManage.?2011, 41(6):1073~1093.

　　2011年，欧洲姑息治疗研究协作组

　　EPCRC

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　　标题： 有别于非癌的癌性神经痛:“立体的疼痛”

　　正文： 除痛觉之外，常伴随其他深浅感觉异常，如：对冷刺激的敏感度增加，触觉减退、平衡功能减低，手眼协调性下降等重要症状。 需对伴随症状进行量化评估，客观反映其变化过程，以准确评价疗效。 Cleeland CS,?Farrar JT,?Hausheer FH. Assessment?of?cancer-related?neuropathy?and?neuropathic pain. Oncologist. 2010,15(Suppl) 2:13~18.

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　　标题： 与疼痛相关的6类行为学表现 2002年 美国老年医学会 (American Geritric Society, AGS)

　　正文： 面部表情 语言和发音 身体运动 人际交往 活动方式和日常行为 精神状态声音 AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc. 2002, 50(6 Suppl):S205-224.

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　　标题： 阿片类药物可全程应用

　　正文： 轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛; 中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物; 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物; 有指征时任何阶段都可用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 。

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　　标题： 低剂量强阿片类药物 用于“轻度疼痛”

　　正文： 作为和人体生理活性物质极其类似的阿片类药物，其脏器的毒性作用微弱 阿片类药物使用经验的积累——循证 并非首选

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　　标题： 使用NSAIDs的胃肠道副作用

　　其他占位符： 美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告： 20%患者将发生内镜下消化道溃疡 70名患者中有1名将发生症状性溃疡 150名患者中将有1名发生出血性溃疡 1200名患者中有1例可能发生致死性出血性溃疡 英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人

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　　标题： 非甾类抗炎药的心血管副作用

　　其他占位符： NSAIDS使患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性增加 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告

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　　标题： 弱阿片药的应用日渐减少

　　其他占位符： 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 可待因(甲基吗啡)在体内10%-15% 需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29% 左右缺乏此酶 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成

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　　第二阶梯药物： 曲马多的局限

　　曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。 只推荐肝肾功能正常的成年患者。 最大剂量400mg/日。 慎用者：为避免癫痫发生，老年患者(≧75岁)或有肝肾功能障碍迹象的患者，降低每日最大用药剂量。

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　　标题： 慢性疼痛不提倡使用哌替啶

　　其他占位符： 镇痛作用仅为吗啡的1/10 半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时 作用时间短：2.5—3.5小时。 易产生流弊 体内半衰期长(约13-18小时)，代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，毒性增强了1倍，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐 重者：癫痫大发作 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压

　　长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则 不符合全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊

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　　标题： EAPC第三阶梯用药

　　其他占位符： “阿片类药物无“好坏”之分，但有 适宜之别;吗啡的疗效与其它阿片类 药物相比，并无特别过人之处”; 口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重 度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物(羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。

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　　标题：  “终末期患者也应充分止痛”

　　正文： 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态; 逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每24小时减少≤50%，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂; 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”; 改变途经：p.o、iv、sc、舌下、经皮均可选择; 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。 2010年欧洲肿瘤内科学会(ESMO) 《终末期患者癌痛治疗指南》

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　　标题： 2010年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)终末期患者癌痛治疗指南

　　正文： “鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂;阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。”

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　　阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药

　　(Gp:) 一线药物

　　(Gp:) 二线药物或者是疼痛没有得到控制

　　(Gp:) 难治性疼痛

　　(Gp:) 脊柱/硬膜外阿片类药物 ± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation

　　(Gp:) 对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药

　　标题： “三阶梯”止痛的新设想(草根版) 以人为本，按实际用药为划分阶梯的标志

　　Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.

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　　羟考酮 ：内脏痛治疗首选强阿片类药物

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　　Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.

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　　Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.

　　(Gp:) 起效时间

　　(Gp:) 完成剂量滴定(稳定的剂量水平)时间

　　(Gp:) 30.1

　　(Gp:) 32.9

　　(Gp:) 28.7

　　(Gp:) 8.3

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 15

　　(Gp:) 30

　　(Gp:) 45

　　(Gp:) <30min

　　(Gp:) 30-45min

　　(Gp:) 45-60min

　　(Gp:) >60min

　　(Gp:) 44.9

　　(Gp:) 37.5

　　(Gp:) 8.8

　　(Gp:) 8.8

　　(Gp:) 0

　　(Gp:) 20

　　(Gp:) 40

　　(Gp:) 60

　　(Gp:) 1天

　　(Gp:) 2天

　　(Gp:) 3天

　　(Gp:) 其它

　　(Gp:) 91.7%的患者服用羟考酮缓释片60分钟内起效 82.4%的患者在2天内完成剂量滴定

　　(Gp:) 前瞻性、开放式、多中心临床研究：216例中重度癌痛患者 注：服用剂量为10-320mg;89%的患者日服用量为10-30mg

　　(Gp:) 患者比例 %

　　(Gp:) 患者比例 %

　　(Gp:) 91.7%

　　(Gp:) 82.4%

　　标题： 羟考酮缓释片起效快、滴定快

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　　正文： 结果显示：奥施康定?有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率(90.2%)

　　*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛

　　羟考酮缓释片有效缓解各种性质癌痛

　　2006年1824例羟考酮缓释片治疗中至重度癌痛大型临床研究

　　Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究

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　　标题： 羟考酮缓释片符合癌痛治疗目标

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　　标题： 同城癌痛会诊——癌症全程充分止痛的经验之谈

　　其他占位符： 1.不使用药物是万万不行的， 只靠药物是远远不够的。 2.不使用阿片类药物是万万不行的， 只靠阿片类药物是远远不够的。 3.没有两个完全相同的癌痛患者， 没有两个完全相同的癌痛治疗。 4.没有统一的“最佳药物”， 没有统一的“最大剂量” 。 5.一定要在“第一时间”治疗， 一定要给予“全程足量”治疗!

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　　谢谢