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　　冠状动脉常见疾病的双源CT表现

　　xx省人民医院放射科 xxx

　　目录

　　双源CT冠脉成像基本原理 双源CT冠脉成像步骤 双源CT的冠状动脉解剖 冠状动脉常见疾病的双源CT表现

　　双源CT冠脉成像基本原理

　　时间分辨率(Temporal resolution)：83ms 空间分辨率(Spatial resolution)：0.4mm，各向同性 心电门控技术

　　心电门控技术

　　回顾性心电门控(Retrospective ECG- gating) 在ECG整个周期获得同步化连续扫描数据 优点：在心脏任何时相的进行图像重建 缺点：辐射剂量较大

　　心电门控技术

　　前瞻性心电门控(Prospective ECG-gating, 步进-扫描模式) 在ECG的特定时相触发脉冲式扫描成像 优点：辐射剂量较少 缺点：图像质量不稳定，对心率要求要

　　双源CT冠脉成像步骤

　　检查前准备 造影剂使用 扫描 原始图像的重建 图像后处理

　　扫描前准备(Preparation)

　　扫描前禁食4小时，其他药物正常服用 询问病史，了解有无禁忌症 静脉准备 心电门控 训练呼吸 服用硝酸甘油

　　排除标准(Exclusion criteria)

　　碘对比剂过敏 严重心、肝、肾功能障碍 因肺动能不全或其他原因不能配合进行屏气 心律失常：包括房颤、室性早搏、室上性心动过速等

　　造影剂的使用(Contrast medium)

　　浓度：370mgI/mL 总量：80-100mL 注射速度：4.5-5.5mL/s 先注射20mL生理盐水检测血管压力 注射完后以同样流率注射生理盐水40mL

　　扫描(Scan)

　　平扫：冠状动脉钙化积分扫描 Bolus Tracking监测触发扫描：感兴趣区设在降主动脉，CT值>100HU时再延迟6s后扫描。 扫描方向：从头到足 扫描范围：气管分叉下方1cm到膈肌 扫描时间：6-14s

　　扫描及重建参数(Parameters)

　　管电压(tube voltage)：120 kV(2个球管) 管电流(tube current)：380～420 mA 螺距(pitch)：0.2-0.43(根据患者心率调整) 探测器准直(collimator)：0.6mm X 32 有效层厚(slice thickness)：0.75mm 重建间距(reconstruction increment)：0.5mm 重建卷积核(convolution kernel)：B26f(观察支架时用B46f重建，有效层厚0.6mm) 单幅图像矩阵(image matrix)：512 X 512

　　Pitch=球管旋转一周床面的移动距离(D)/探测器的宽度(M*S) Pitch≤球管旋转一周时间/受检者心动周期长度(R-R=60/HR, Pitch ≤球管旋转一周时间*HR/60) 高心率患者使用的Pitch值大

　　双源CT中pitch值的计算公式： Pitch =球管旋转一周时间*(HR-H)/60

　　原始图像的重建

　　利用R-R间期百分比(相对值法)进行重建

　　原始图像的重建

　　利用毫秒值(绝对值法)进行重建

　　图像后处理(Reconstruction)

　　容积重建(Volume Rendering, VR) 曲面重建(Curved Planar Reformation, CPR) 最大密度投影(Maximum Intensity Projection, MIP) 血管显像(Angio View)

　　VR

　　CPR

　　MIP

　　Angio View

　　双源CT的冠状动脉解剖

　　冠状动脉的分布类型 冠状动脉的开口位置 冠状动脉走行及其主要分支 冠状动脉分段法(American Heart Association, AHA, 美国心脏病协会)

　　冠状动脉的分布类型

　　右优势型(right dominant)：右冠发出后降支及左室后支。此型多见。 左优势型(left dominant)：左旋支发出后降支和左室后支。此型较少。 均衡型(codominant)：左、右心室的膈面各由本侧的冠脉供应。此型最少。

　　右优势型

　　PDA

　　PLVB

　　CS

　　MCV

　　左优势型

　　PDA

　　PLVB

　　冠状动脉的开口位置

　　主动脉窦(aortic sinuses, sinuses of valsalva) 左后窦：发出左冠主干 右前窦：发出右冠 无名窦：位置偏右后，没有冠脉开口

　　冠状动脉走行及其主要分支

　　右冠动脉(right coronary artery, RCA)：右冠起自主动脉根部的右前窦，沿右心耳与肺动脉干根部之间走行，然后沿右侧房室间沟，绕心右缘(锐缘)转至心脏膈面。起始部内径约4-5mm。 分布到右房、左房后部、右室圆锥、右室前壁、侧壁、后壁、室间隔的后1/3、后室间沟两旁的左右心室后壁

　　RCA的主要分支 右圆锥支(conus artery) 窦房结支(sinus node artery) 右室前支(anterior branch of right ventricle ) 锐缘支(acute marginal branch) 后降支(posterior descending artery, PDA) 左室后支( posterior left ventricle branch, PLVB)

　　RCA

　　冠状动脉走行及其主要分支

　　左主干(left main artery, LM)：由主动脉根部左前窦发出，走行于肺动脉肝于左心耳之间，到发出左旋支之前。很少有其他细小分支。长度变化大5-10mm不等，甚至缺如。内径变化不大，约5mm。偶尔LM分叉处形成三支分叉形血管，中间为中间支(intermedius branch, IB)。

　　LM

　　冠状动脉走行及其主要分支

　　前降支(left anterior descending, LAD)：是左冠的直接延续，绕肺动脉干左缘沿心脏的前室间沟下行，远端达心尖部，经心尖切迹转向心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3。内径平均4mm。 主要分布前室间沟两侧的左右心室前壁、心尖部、心脏膈面下1/3、室间隔的前2/3区

　　LAD的主要分支： 对角支( diagonal artery, DA ) ：起自LAD向左下斜行，1-3支不等 室间隔支(septal branch)：起自LAD的深面穿入室间隔，数量不等 左室前支 右室前支

　　LAD

　　DA

　　冠状动脉走行及其主要分支

　　左旋支(left circumflex, LCX )：是左冠的另一分支，沿左房室沟左行，绕心左缘(钝缘)至膈面，终止于心脏左缘的左室后壁。平均内径3.5mm。 分布到左心房、左室前壁心底部、左室左缘、左室后壁近侧缘部

　　LCX的主要分支： 钝缘支(obtuse marginal, OM)：于心左缘起自旋支，也可于旋支起始后不久发出，沿心钝缘脏向下斜行。数量不等。

　　LCX

　　OM

　　冠状动脉分段法

　　AHA分段法： RCA 近段(1) 中段(2) 远段(3) PDA(4)

　　AHA分段法： LM&LAD LM(5) LAD近段(6) LAD中段(7) LAD远段(8) DA1(9) DA2(10)

　　冠状动脉分段法

　　AHA分段法： LCX 近段(11) 中段(13) 远段(15) OM1(12) OM2(14)

　　冠状动脉分段法

　　冠脉常见疾病的CT表现

　　冠心病(coronary heart disease, CHD) 冠脉支架术(percutaneous coronary interventional, PCI，Stent) 冠脉搭桥术(coronary artery bypass graft, CABG, 冠状动脉旁路移植术) 壁冠状动脉(myocardial bridge, MB, 心肌桥) 冠状动脉瘘(coronary artery fistula) 冠脉先天变异 (coronary artery anomalies)

　　冠心病

　　定义：冠状动脉内形成粥样硬化斑块使管腔缩窄闭塞，造成心肌缺血缺氧损伤的疾病。 临床特征性表现： 症状：发作性胸痛、持续时间久 心电图：T波变化、ST段移位、病理性Q波 心肌酶学：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶 高危因素：高血脂、高血压、糖尿病、吸烟等

　　粥样斑块的病理学特点： 进程：脂质点、脂质条纹、斑块前期、粥样斑块、纤维粥样斑块、复合性斑块 构成：纤维帽(平滑肌细胞+细胞外基质)和脂核(泡沫细胞+脂质+巨噬细胞+坏死物质+钙盐) 分类： 稳定性斑块 (stable plaque) 不稳定斑块(unstable plaque,又称易损斑块, vulnerable plaque)

　　目前冠脉CT成像(computed tomography coronary angiography, CTCA)无法辨认斑块内的构成，只能大致将斑块分为： 钙化性斑块 非钙化性斑块 混合性斑块

　　斑块形成部位的特点： 好发于冠脉三大分支的近段及血管分叉处 血管绕心壁表面走行时，靠近心肌的一侧易发生斑块，斑块常呈偏心性

　　CTCA表现： 管壁形成斑块，管腔狭窄 管腔闭塞，腔内造影剂充盈缺损或密度减低 瘤样扩张 侧支血管形成

　　Q3

　　女，70岁，阵发性心绞痛。

　　病例一、男，44岁。阵发性心绞痛。

　　病例二、男，71岁。反复发作性胸痛，心电图动态改变。

　　病例三、女，51岁。胸闷不适三月余。

　　病例四、男，64岁。无明显胸部症状，有糖尿病、下肢血栓闭塞性脉管炎病史。

　　合理应用CTCA的专家共识(2010年)

　　对于临床轻-中度怀疑冠心病的人群，无创性CTCA可能得益最大。 对于临床高度怀疑冠脉狭窄的病人，出于对射线剂量的担心，不主张作CTCA。 对于有显著钙化的患者，CTCA检查不易准确解释，其有用性不明。 还没有文献证明CTCA能作为无冠心病表现或症状者的筛查工具。

　　冠脉支架术

　　评估支架的位置、长度、有无血栓形成和内膜增生、腔内是否通畅，有无再狭窄。 CTCA表现： 支架呈平行轨道征或弹簧圈样 支架腔内出血充盈缺损提示支架再狭窄 局限性：评价3.5mm以上的支架

　　女，65岁。2006年于左前降支安装支架一枚。

　　冠脉搭桥术(CABG)

　　评估桥血管(内乳动脉及大隐静脉)是否通畅，有无再狭窄 同时需要评估原来冠脉的大致情况 局限性：动脉夹金属伪影

　　较常见的三种搭桥血管路径： 升主动脉-大隐静脉-后降支(Ao-SVG-PDA) 左内乳动脉-左前降支远段(LIMA-LAD) 升主动脉-左侧桡动脉-钝缘支(Ao-LRA-OM)

　　壁冠状动脉(心肌桥)

　　定义：冠状动脉主要走行于心外膜下的脂肪组织内，如果冠脉某一段走行中被浅层心肌所覆盖，这段动脉称为壁冠状动脉(parietal coronary artery),覆盖这段动脉的心肌纤维称为心肌桥。 最常见于左前降支中段，心肌桥的厚度一般为2-4mm，根据心肌纤维覆盖的厚度可分为深埋型&浅表型。

　　临床表现：不同程度引起心肌缺血，出现心绞痛等。以内科保守治疗为主。 传统冠脉造影(conventional coronary angiography, CAG)：挤牛奶征 CTCA表现：冠状动脉未走行于脂肪组织内，表面有心肌覆盖。CPR旋转到一定角度显示最佳。可了解心肌桥的位置、长度、深度。

　　患者，男，59岁。曾有心绞痛病史。

　　冠状动脉瘘

　　定义：冠状动脉或其分支直接与右心房、右心室、肺动脉及冠状窦之间的异常沟通。 冠状动脉-右心、肺动脉多见，冠状动脉-左心少见。可并发PDA、F4等。临床为心肌缺血。 CTCA表现：正常分布冠状动脉的一部分均匀或局限性瘤样扩张延长，与心腔沟通或异常血管沟通，扩张血管内可见血栓形成。

　　冠状动脉瘘

　　LCX起源异常+RCA-Ao瘘

　　冠脉发育异常

　　定义：胚胎期由于发育上的原因导致冠状动脉的起止、分布和交通异常。 临床：一般无临床症状，有时也可引起心肌缺血、心绞痛等。 分类： 起源 走行：壁冠状动脉、重复冠状动脉 终止：冠状动脉瘘、终止于心外、冠状动脉弓

　　起源异常： 高位起源 多个开口 冠状动脉起源于后窦 单支冠状动脉 冠状动脉起源于肺动脉 RCA起源于左窦 LM缺如、LAD起源于左窦 LCX缺如、LCX起源于右窦

　　右冠起源异常

　　双源CTCA与CAG对照

　　敏感性(sensitivity) 特异性(specificity) 阳性预测者(positive predictive value, PPV) 阴性预测值(negative predictive value, NPV) 诊断准确性(diagnostic accuracy)

　　总结经验如下： 把握CTCA扫描过程中的每个细节 针对每一支寻找成像的最佳时相，图像质量是提高诊断准确性的基本前提 判断管腔狭窄率结合多个时相、灵活运用面积法 学会鉴别各种伪影 横断面图像始终是观察病变的基本图像

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