急性冠状动脉综合征ACS的血糖管理.ppt

　　急性冠状动脉综合征ACS的血糖管理

　　xx中医学院第一附属医院 xxx

　　概述

　　ACS后血糖升高的概念 血糖升高与糖尿病的关系 ACS时糖尿病是真是假? 应激性高血糖 高血糖的处理原则

　　Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.

　　高血糖的诊断

　　FPG (mmol/L)

　　OGTT 2小时血糖 (mmol/L)

　　7.0

　　7.8 11.1

　　I-IGT

　　6.1

　　正常血糖

　　糖尿病

　　《共识》建议，患者在ACS稳定后7-28天内进行OGTT试验， 12个月后重新检测评估血糖代谢。与无心血管病诊断标准 相同(WHO推荐标准如下)

　　糖代谢异常的诊断标准

　　IFG(impaired fasting glucose)：空腹血糖受损; IGT(impaired glucse tolerance)：糖耐量受损

　　空腹与入院时血糖对预后影响

　　空腹 入院时 预 后 正常 正常 好 正常 高 次之 高 正常 又次之 高 高 最 差 AMI入院后24小时内的空腹血糖预测30天死亡率的前瞻性研究

　　冠心病患者中大量合并IGT

　　European Heart Journal (2004) 25, 1880–1890

　　欧洲心脏调查

　　中国心脏调查

　　Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.

　　非糖尿病AMI高血糖预后更差

　　Kosiborod等的回顾性研究结果表明 非糖尿病的AMI中，入院时血糖大于6.1~8.0mmol/L者其30天死亡相对风险为血糖正常者的3.9倍 ，血糖大于8.0~10.0mmol/L者其住院期间的心衰或心源性休克发生率明显升高 荟萃分析结果表明：有基础糖尿病的ACS患者，入院时血糖>8.0~10.0mmol/L者其死亡风险是血糖正常者1.7倍 在糖尿病患者中，血糖超过13.3mmol/L者其死亡率才有所升高

　　入院血糖水平对PCI后冠脉血流及微循环的影响

　　Angiographic coronary disease progression as measured by change in minimum coronary luminal diameter. Data from Mellen et al. Diabet Med 24:1156-1159, 2007.

　　餐后2h血糖水平与冠脉直径关系

　　10

　　IGT阶段大血管病变就已经开始

　　(Gp:) 大血管合并症

　　(Gp:) 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 血糖水平

　　(Gp:) 微血管并发症

　　(Gp:) 糖尿病

　　(Gp:) IGT

　　Janka HU. Fortschr Med 1992;110:637–41.

　　高血糖的深层原因

　　应激反应：高血糖、高皮质醇、高BNP、高儿茶酚胺、高RAAS 对症处理? OR 上游治疗? 是降低或是升高?

　　血糖干预与心血管收益之间的困惑

　　(Gp:) Chronic sustained hyperglycaemia

　　(Gp:) Cardiovascular events

　　(Gp:) Epidemiological evidence

　　(Gp:) Yes

　　(Gp:) 1% change in HbA1c=16% risk change in CVD risk

　　(Gp:) Pathophysiological evidence

　　(Gp:) Yes

　　(Gp:) Several mechanisms

　　(Gp:) Trial evidence

　　(Gp:) ?

　　(Gp:) Controversal

　　控制糖尿病心血管的行动 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

　　ADVANCE研究 未见强化血糖控制显著减少大血管事件

　　New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572

　　ADVANCE研究 未见强化血糖控制显著降低全因死亡率

　　New Eng J Med 2008;358(24):2560-2572

　　VADT研究： 心血管事件风险比随病程延长显著增高

　　VADT研究中强化组糖尿病病程与心血管事件风险比关系

　　VADT 研究 强化血糖控制未能减少心血管事件

　　ACS患者急性期的血糖管理

　　ACS患者强化降糖可以改善预后，但强化降糖可能引起严重低血糖反应增加死亡率，所以并非越快越好，越低越好 《共识》建议，对于未诊断的糖尿病，如果入院后监测血糖≥180mg/dl(10mmol/L)建议开始使用胰岛素控制血糖 有糖尿病的ACS患者，建议所有的降糖方案暂停使用，如果随机血糖≥180 mg/dl(10mmol/L)，或餐前血糖≥140mg/dl(7.7mmol/L)建议使用胰岛素治疗;既往已使用胰岛素治疗的糖尿病患者，如果入院时随机血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，或餐前血糖≤140mg/dl(7.7mmol/L)，建议继续使用胰岛素治疗 血糖控制目标建议为140 mg/dl-180 mg/dl(7.7-10 mmol/L)，不建议强化降糖目标110mg/dl-140mg/dl(6.1-7.7mmol/L) 胰岛素控制血糖时，监测血糖是很重要的

　　ACS患者稳定期血糖管理

　　ACS患者病情稳定后，不强制每个糖尿病患者都使用胰岛素，应根据患者血糖代谢特点，选择最佳的降糖方案。

　　心脏康复期糖尿病教育

　　心脏康复是应用多种协同、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等 心脏康复提供了一个很好的糖尿病教育的机会 心脏康复要求长期适度的体力运动，运动可减轻体重并减少内脏脂肪组织，提高机体对胰岛素的敏感性，有利于血糖控制，并阻止或延迟IGT受损发展成为2型糖尿病 自我血糖监测是监测血糖水平的有效方法 心脏康复减少ACS患者心血管事件的发生率和死亡率

　　心内科与糖尿病科合作

　　《共识》建议在以下情况请糖尿病专家会诊： 应激性高血糖或糖尿病患者需要使用胰岛素治疗 既往未诊断糖尿病，因ACS住院检HBA1C≥6.5%。 已诊断糖尿病，入院后查HBA1C≥8%。 严重的或反复出现低血糖反应。 在心脏康复期，如果病人出现不能很好控制的高血糖、严重的或反复的低血糖反应。

　　亟待解决的问题

　　ACS患者急性期合并高血糖并不少见，无论患者此前有无糖尿病，这种血糖升高均是ACS患者预后不良的独立危险因素 所有ACS患者都应监测入院时血糖及空腹血糖，并根据血糖情况选择合适的治疗方案 没有证据证实强化胰岛素治疗方法优于标准治疗方案，应以控制血糖作为最终目标 ACS患者急性期血糖应控制在什么范围，目前仍无定论。

　　谢谢!