自发性脑出血管理指南.ppt

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　　标题： 自发性脑出血管理指南

　　副标题： 不含外伤和潜在结构性病变造成的脑出血

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　　标题： I、11a b、III级推荐，A/B/C级证据

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　　其他占位符： 诊断：病史、查体、化验、检查 评估：GCS评分+ICH评分

　　标题： 一、首诊诊断和评估

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　　标题： 病史、查体、化验、检查

　　正文： 诊断

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　　其他占位符： 症状出现的时间或已知患者正常的最后时间 首发症状及症状的进展 血管因素：脑出血/梗史、高血压、糖尿病、吸烟。药物：双抗药、降压药、兴奋药/饮酒/吸毒、拟交感药。痴呆：淀粉样血管病变。手术史：颈动脉内膜剥脱，支架置入术后过度灌注。癌症、肝性脑病与血液系统疾病：凝血功能障碍。 癫痫发作;

　　标题： 询问病史过程中应注意

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　　其他占位符： 生命体征 头、心、肺、腹、四肢为重点的全身查体。 神经系统查体，包括GCS、NIHSS、GOS

　　标题： 查体

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　　其他占位符： 血常规 生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖(转归)心脏特异性肌钙蛋白(转归) 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间(华法令相关) 尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验 可卡因和拟交感神经药物毒理学检查

　　标题： 化验

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　　其他占位符： 心电图 CT\MRI的平扫与增强，血管成像：CT检查为确诊“金标准”。MRI梯度回波和T2磁敏感加权识别急性出血与陈旧性出血(轻症)。 心脏彩超、颈动脉椎动脉彩超、下肢彩超、肝脏腹部彩超、TCD、脑电图

　　标题： 检查

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　　其他占位符： 发病3h内CT发现脑出血患者28%~38%在复查时发现血肿增大1/3。其中CT增强或CTA检查中可见“斑点征”可作为出血增多的预测。复查是必要的。 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强早期诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。 出血与水肿异常或静脉窦异常应性CT/MRI静脉增强。

　　标题： 神经影像学检查(首先假定血管性病变)

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　　标题： GCS评分、ICH评分、NIHSS评分、GOS评分

　　正文： 评估：首诊患者进行GCS和ICH评分

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　　标题： GCS评分：3~8;9~12;13~15

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　　标题： ICH评分：对30d内死亡的“诊断试验”

　　其他占位符： 脑出血患者30d内死亡风险，与GCS评分、血肿量、年龄、血肿是否破入脑室、血肿来源相关。 静态分析，对死亡预测效果好，对预后预测帮助不大。

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　　标题： NIHSS评分

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　　其他占位符： 评分 等级 描述?5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷?4 轻度残疾 残疾但可独立生活;能在保护下工作3? 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料?2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开)?1 死亡 死亡?

　　标题： GOS评分( 6个月)

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　　其他占位符： 基线严重程度评分应作为初始评分的一部分IB CT/MRI快速确诊IA CTA或CT增强识别具有血肿增大风险的患者IIbB 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强及DSA早期诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。IIaB

　　标题： 小结：

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　　其他占位符： 1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防(凝血功能)

　　标题： 二、内科治疗

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　　其他占位符： 停药 迅速纠正国际标准化比例INR(<1.3-1.5) 补充维生素K+凝血酶原复合物 血浆(具有效率低，入量多的风险) 监测INR 请血液科会诊，针对性选择凝血酶原复合物(华法林、利伐沙班、阿哌沙班)，活化的PPC凝血因子VIII旁路活化抑制剂(达比加群) ，重组活化凝血因子VIIa(达比加群) 数小时内可用活性炭吸附 血液透析用于达比加群

　　标题： 华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班用药史

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　　其他占位符： 通过输注血小板(尤其是12h内)，可改善1、血小板反应性，2、Verify now-抗血小板检测系统药物抑制率(%);3、血栓弹力图ADP诱导血小板聚集抑制率(%)，与出血量小和3个月生活自理相关。对于曾经服用过抗血小板药物ICH患者，血小板输注有效性指南评价为不确定IIb B

　　标题： 抗血小板药物对血肿增大和转归影响?

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　　其他占位符： 对于已知患有凝血因子缺乏症或血小板减少症的患者，应请血液科会诊，补充适当的凝血因子和血小板。

　　标题： 血液病相关凝血功能异常

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　　其他占位符： 停止肝素，予硫酸鱼精蛋白静注，1mg鱼精蛋白/100U肝素，最大剂量50mg，正在接受低分子肝素治疗的患者，逆转效果不完全。 急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用IIb C

　　标题： 接受肝素治疗的患者出现ICH

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　　其他占位符： 凝血正常患者不推荐用凝血酶原复合物，尤其是rFVIIa ICH患者入院后应立即开始使用间歇式充气加压装置预防静脉血栓I B 发病后1~4D内无法活动的患者出血停止后可考虑予小剂量低分子肝素或普通肝素IIb B DVT与PE患者有必要处理，包括全身抗凝和置入IVC滤器IIa C 肝素：一项1000例患者的实验表明：使用肝素降低PE和病死率，对DVT和血肿增大无影响

　　标题： 血栓预防

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　　其他占位符： 抗纤溶系统：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸 降低毛细血管通透性：止血敏、卡巴克络 酶：蛇毒血凝酶、包括血浆在内的凝血酶、维生素k

　　标题： 常用止血药

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　　其他占位符： 1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防(凝血功能) 2、血压

　　标题： 二、内科治疗

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　　其他占位符： 早期强化降压的安全性 CT灌注成像证实数小时内降压至140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现血压控制在135mmHg以下转归最好(160mmHg以下) 400余例中国人的实验证实发病6h内血压降低至140mmHg以下是安全的。 没有关于血压220mmHg以上患者及需要手术患者的强化降压研究

　　标题： 血压：高收缩压与血肿增大，神经功能恶化，死亡及生活依赖相关。

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　　其他占位符： 收缩压150~220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B 收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C

　　标题： 关于血压的指南意见

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　　其他占位符： 1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防(凝血功能) 2、血压 3、监测与护理

　　标题： 二、内科治疗

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　　其他占位符： 最初几天应监测生命体征和神经功能 血压、心电、血氧 医护人员应掌握NIHSS、GCS、GOS(格拉斯转归量表) 护理 ICP、脑灌注压与血流动力学 制定并调整ICP、血压、机械通气、发热、血糖管理方案 通过体位摆放、维持气道通畅和生理耐受范围内适当活动预防卧床并发症

　　标题： 3、监测与护理特殊性

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　　其他占位符： 评分 等级 描述?5 恢复良好 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷?4 轻度残疾 残疾但可独立生活;能在保护下工作3? 重度残疾 清醒、残疾，日常生活需要照料?2 植物生存 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开)?1 死亡 死亡?

　　标题： GOS评分( 6个月)

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　　其他占位符： 脑灌注压=平均动脉压-颅内压 平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。 也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。

　　标题： ICP、脑灌注压与血压

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　　其他占位符： 发热可使病情恶化 维持正常体温不一定能改善转归 退热可能减轻了血肿周围水肿 对ICH患者仅有实验性使用亚低温治疗 指南：在ICH后治疗发热可能是合理的11b C

　　标题： 体温管理

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　　其他占位符： 无论是否有糖尿病，入院时血糖高预示死亡和转归不良风险高。 一项研究表示控制在4.44-6.11mmol/L能改善临床转归，但全身性和脑低血糖事件可能增高死亡风险。 目前血糖管理最佳方案和目标血糖水平未确定，但应避免低血糖。 指南：应监测血糖，并且避免血糖过高和过低,I C

　　标题： 血糖管理

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　　其他占位符： 1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防(凝血功能) 2、血压 3、监测与护理 4、癫痫发作和抗癫痫治疗

　　标题： 二、内科治疗

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　　其他占位符： 使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C 使用抗癫痫药物治疗精神状态改变且脑电图显示痫样放电的患者I C 精神状态抑制水平与损伤严重程度不符者很可能有必要进行脑电图持续检查11a B 不推荐预防性应用抗癫痫药III B

　　标题： 癫痫发作和抗癫痫治疗

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　　其他占位符： 1、止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防(凝血功能) 2、血压 3、监测与护理 4、癫痫发作和抗癫痫治疗 5、内科并发症

　　标题： 二、内科治疗

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　　其他占位符： 肺炎(5.6%) 误吸(2.6%) 呼吸衰竭/窘迫(2%)：心源性或神经性肺水肿，低潮气量机械通气 肺栓塞(1.3%) 脓毒症(1.7%) 严重心脏事件和心愿性猝死(3d内) 急性心肌梗死 心力衰竭：心肌缺血、MI、应激性心肌病、高血压 室性心律失常

　　标题： 5、内科并发症

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　　其他占位符： 急性肾损伤(8%)： 肌酐升高至少25%或0.5mg/dl(44.2μmol/L) 最高肌酐>1.5mg/dl(132.6μmol/L) 低钠血症 消化道出血 营养状况受损 尿路感染 卒中后抑郁

　　标题： 5、内科并发症

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　　其他占位符： 所有患者在开始经口进食前都应进行正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎风险I B 在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的11a C

　　标题： 内科并发症指南

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　　其他占位符： 让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。 1、能1次饮完，无呛咳、停顿(5秒以内) 2、分2次饮完，但无呛咳、停顿 3、能1次饮完，但有呛咳 4、尽管分2次饮完，但有呛咳 5、有呛咳，全部饮完有困难 评估标准 正常范围：1次饮完，在5秒以内 可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完 异常：上述3-5项

　　标题： 饮水试验(洼田试验)

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　　其他占位符： 1、ICP检测和治疗 2、IVH相关的操作与手术 3、血肿清除术

　　标题： 四、操作、手术

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　　其他占位符： 脑室引流治疗脑积水是合理的，尤其在意识水平降低的患者中11a B GCS≤8分，有小脑幕切迹疝临床证据或伴有严重的IVH、脑积水患者可考虑ICP检测和治疗。维持CCP在50~70mmHg可能是合理的11b C ICH患者不应使用糖皮质激素治疗ICP升高III B

　　标题： ICP检测和治疗

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　　其他占位符： IVH是ICH死亡率从20%升高至51% 早期VP分流，三脑室造瘘和腰大池引流 腰大池分流增加引流管置入时间，减少需要永久分流可能 VC+尿激酶

　　标题： 脑室出血IVH

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　　其他占位符： 血肿清除术的理论基础是通过减轻占位效应或血液产物的细胞毒性来预防脑疝形成、降低ICP以及减轻水肿对周围组织的病理生理学影响。

　　标题： 血肿清除术

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　　其他占位符： 发病48h内，意识清醒，无IVH的表浅脑叶出血(10~100m3，距皮质表面≤1cm)是否手术无差别。 预后不良患者更可能从手术中获益 外科手术对特定幕上出血患者有益未澄清

　　标题： 幕上出血

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　　其他占位符： 直径>3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。 对于其他方法都是无效的 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。

　　标题： 后颅窝出血

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　　其他占位符： DC或DC+血肿清除针对壳核出血有效 25~40mm3血肿穿刺(打药或否)较内科治疗转归好 8h内手术改善转归，4h内手术会增加在出血风险

　　标题： ICH的开颅手术治疗

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　　其他占位符： 伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术I B 不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗III C

　　标题： 手术推荐意见-1

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　　其他占位符： 对于大多数幕上出血患者，手术的有效性尚未明确确定11B A 早期血肿清除策略与患者出现恶化时再行血肿清除相比没有明确优势11b A 病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除挽救生命11b C 对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合或不联合血肿清除术以降低病死率11b C 立体定向或内镜下抽吸微创血肿清除或联合溶栓药物效果尚不确定11b B

　　标题： 手术推荐意见-2

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　　其他占位符： 初发ICH位于脑叶 高龄 梯度回波MRI显示微出血 正在接受抗凝治疗 携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因 11a B

　　标题： ICH复发的危险因素

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　　其他占位符： 所有ICH患者均应控制血压I A;控制血压的措施应该在ICH发病后立即开始I A;长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的11a B 忌烟，少量饮酒，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停11b B 华法林相关自发性脑出血后推荐避免使用华法林长期抗凝治疗非瓣膜性房颤11a B 非脑叶性ICH可考虑抗凝治疗，所有ICH可考虑抗血小板单药治疗，尤其有用药强烈指征时11b B。口服抗凝药需要4周以后11b B，抗血小板药物需要数天11b A 可用阿比加群、利伐沙班、阿哌沙班代替11b C 无需限制他汀类药物11b C

　　标题： ICH复发的预防

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　　其他占位符： ICH发病后最初数周恢复相对较快，恢复可持续数月，约半数存活着日常生活需要依赖他人。

　　标题： 康复治疗和功能恢复

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　　其他占位符： 斑点征或其他神经影像学改变能否识别更有可能受益于降压治疗的患者。 微创手术能否在更小的手术创伤下提供血肿清除术的优势 血肿毒性影响神经保护合理但尚未得到证实 院前给予神经保护药应会增加急性ICU的可行治疗方法和时间窗范围 哪些病人对OACs触发出血倾向更低

　　标题： 将来需要思考的问题

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　　其他占位符： 53

　　其他占位符： 可编辑

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