第十九章 消化性溃疡.ppt

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　　标题： 19消化性溃疡

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　　标题： 概 述

　　正文： 主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。 类型： 胃溃疡(gastric ulcer，GU) 十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

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　　标题： 流行病学

　　正文： 常见病，多见于青壮年人，男性多于女性，男女之比大约为3.9～8.5:1。一般认为人群中发病率为10%左右。 临床上DU多于GU，两者比例为3:1 DU好发于青壮年，GU平均晚十年 我国南方>北方，城市>农村 季节性:秋冬和冬春之交>夏季

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　　标题： 病因和发病机制

　　正文： 胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇和其他有害物质的侵袭。因此本病的病因和发病机理十分复杂，概括起来说溃疡的形成是由于胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复(保护)因素和侵袭(损害)因素平衡失调所致。

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　　正文： 保护因素 粘液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子

　　正文： 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 HP NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基

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　　正文： GU：自身防御-修复(保护)因素减弱 DU：侵袭(损害)因素增强为主

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　　标题： 一、幽门螺杆菌感染

　　正文： 近十多年来大量研究充分证明，HP感染是PU的主要病因。 PU患者中HP感染率高：DU患者HP的感染率为90%～100%，GU为80%～90%。而在HP感染人群中约15%～20%发生PU。 根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率：常规用抑酸药治疗PU，不根除HP，愈合率低，加用抗HP治疗愈合率高。常规用抑酸药后愈合溃疡的年复发率为50%～70%，根除HP后复发率为5%。 HP感染改变黏膜侵袭因素与防御因素间的平衡：通过毒力因子在胃型黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御-修复机制;增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素。

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　　标题： HP的作用机理

　　正文： 粘附作用：HP具有粘附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除。推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的致病性相似。 蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏粘液屏障结构。 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞。 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应。 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应。

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　　标题： HP导致PU的发病机制

　　正文： HP-胃泌素-胃酸学说 HP→胃泌素↑→胃酸↑ 根治HP→胃泌素、胃酸恢复正常 十二指肠胃上皮化生学说 HP致十二指肠黏膜分泌碳酸氢盐减少

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　　标题： 二、非甾体抗炎药

　　正文： 直接损伤胃黏膜 抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用

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　　标题： 三、胃酸和胃蛋白酶

　　正文： PU的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变。 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃蛋白酶-能降解蛋白质分子，而它的活性取决于PH值，当PH>4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用。

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　　正文： DU患者胃酸分泌增多更为显著，与下列因素有关： 壁细胞总数增多。胃酸分泌量与壁细胞总数相平行，壁细胞总数的增多可能为体质因素或长期刺激后的继发现象。 壁细胞对刺激物的敏感性增强。如食物、五肽促胃液素刺激后胃酸分泌反应大于正常人。

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　　正文： 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常情况下，当胃液pH<2.5时，肠黏膜分泌胰泌素、胆囊收缩素、肠抑胃肽和血管活性肠肽，这些物质具有抑制胃酸的作用，这一反馈抑制机制可发生缺陷，遗传、HP感染等是可能的影响因素。 迷走神经的张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素。

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　　标题： 四、遗传因素

　　正文： 少数PU患者有家族史，传统观念认为有家族史者发病率是一般人的3倍;“O”型血人群发病率可高出40%。但在“HP时代”，遗传因素的重要性受到挑战，认为HP感染有“家族聚集”现象;“O”型血者细胞表面表达更多的粘附受体，两者均与HP感染有关。尽管存在这种现象，遗传因素的致病作用不能否定。

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　　标题： 五、胃十二指肠运动异常

　　正文： DU患者胃排空比正常人快 →十二指肠酸的负荷加大→黏膜损伤。 GU患者胃排空延缓→胃窦张力↑→G细胞分泌促胃液素↑→胃酸分泌↑。同时存在十二指肠-胃反流，反流液中的胆汁、胰液和卵磷脂损伤胃黏膜，还可加重HP感染。

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　　标题： 六、应激与心理因素

　　正文： 如紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动和黏膜血流调控等，可引起溃疡的形成。临床上PU多见于脑力劳动者，体力劳动者发病相对较少;城市多于农村;战争时期多于和平时期。

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　　标题： 七、其他危险因素

　　正文： 吸烟：可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶的分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌的张力和影响胃黏膜前列腺素的合成等因素有关。 饮食因素：食物和饮料可引起物理性或化学性的黏膜损伤，刺激胃酸分泌增多，如浓茶、咖啡、烈性酒、过冷、过热饮食、辛辣调料等。 病毒感染：极少部分患者胃窦溃疡或幽门前区溃疡边缘可检出Ⅰ型单纯疱疹病毒，远离溃疡区域为阴性，而这些患者无全身的病毒感染或免疫系统缺陷的证据。

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　　标题： 病 理

　　正文： 胃溃疡 部位： 85%发生于胃窦部、胃小弯近幽门侧 大体：切面呈斜漏斗 形态：圆、椭圆 大小：d≤2cm 边缘：整齐，状如刀切 底部：平坦洁净 黏膜皱襞：放射状(受溃疡底部瘢痕组织的牵拉) 深度：常穿越黏膜下层，深达肌层甚至浆膜层

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　　胃小弯近幽门侧圆形溃疡，直径为2cm，边缘整齐，底部平坦洁净，黏膜皱襞呈放射状，较深。

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　　标题： 十二指肠溃疡

　　正文： DU 95%在球部，少数发生于球后部(球后溃疡)。较胃溃疡小、浅，直径<1.0cm

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　　十二指肠溃疡：溃疡较小较深

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　　正文： 同一部位有2个以上的溃疡称为多发性溃疡。胃、十二指肠同时有溃疡称为复合性溃疡。

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　　标题： 演变与转归

　　正文： 修复愈合，一般需4～8周。 溃疡发展损伤血管→上消化道出血。 溃疡穿透浆膜→穿孔。若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡。 溃疡疤痕收缩或浆膜层与周围组织粘连→病变部位畸形和幽门狭窄→幽门梗阻(反复溃疡所致)。 胃溃疡可以恶变(1%以下)。

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　　临床表现

　　临床特点

　　慢性过程反复发作 发作呈周期性，发作期与缓解期相交替 发作时上腹痛呈节律性 季节性，诱因

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　　标题： 一、慢性节律性上腹痛

　　正文： 疼痛原因 溃疡与周围组织的炎性病变，提高局部内感受器的敏 感性，使其对胃酸的痛阈降低。 局部肌张力的增高或痉挛。 胃酸刺激溃疡面的神经末梢。

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　　正文： 疼痛性质 可为饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛(烧心)或剧痛等。 疼痛部位 GU—剑突下正中或偏左 DU—上腹正中或偏右 一般疼痛范围如手掌面积大小

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　　标题： 疼痛的节律性

　　正文： DU：进食→疼痛缓解→疼痛(多为空腹痛、可伴有夜间疼痛) GU：进食→疼痛→缓解(多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解)

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　　标题： 二、其他症状

　　正文： 伴随症状： 　　部分病人无典型、规律疼痛表现为一种比较模糊上腹隐痛不适，伴有上腹部胀满、食欲不振、嗳气、反酸等症状，泛 称为消化不良，以GU多见。

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　　标题： 三、体征

　　正文： 缓解期：无明显体征 发作期：于剑突下有稳定而局限的压痛点。

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　　标题： 四、特殊类型的消化性溃疡

　　正文： 无症状性溃疡：约15%～35%，老年人多见 老年性消化性溃疡：发病率有增高的趋势，症状不典型，无症状者多见，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较突出。胃体上部或高位及巨大溃疡多见。 复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，幽门梗阻发生率较高。 球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血及漏诊。 幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔。

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　　标题： 五、并发症

　　正文： 1. 上消化道出血： PU最常见的一种并发症，估计发生率10%～25%，占上消化道出血病因50%，表现为呕血、黑便、周围循环衰竭、心悸、头昏、软弱无力，其中约有10%～15%可无PU临床症状，而是以出血为首发症状，急诊内镜检查可明确出血原因、部位。

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　　标题： 胃体溃疡基底可见血痂附着

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　　标题： 胃窦溃疡伴活动性出血

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　　标题： 空肠嵴溃疡活动性渗血

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　　标题： 空肠嵴溃疡活动性渗血

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　　正文： 2. 穿孔： PU穿孔引起三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔) 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡) 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管 发生率GU为2%～5%，DU为6%～10%。

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　　正文： 3. 幽门梗阻： 发生率为2%～4%，主由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，恶心、呕吐，呕吐物为酸臭隔夜食物，严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛。 器质性梗阻：疤痕形成狭窄或与周围组织粘连，形成永久性狭窄。

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　　正文： 4. 癌变： 少数GU可以发生癌变(DU罕见)，癌变率在1%以下，下列情况注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 X线检查提示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程(6～8周)的严格内科治疗，症状无好转者。

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　　标题： 胃角溃疡癌变

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　　标题： 实验室和其他检查

　　正文： 1、内镜检查和黏膜活检-首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，内镜下分为活动期(A1、A2)、愈合期(H1、H2)和疤痕期(S1、S2)。 对区别良、恶性溃疡具有重要价值，可作病检和HP检测，是发现早期胃癌的重要手段。

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　　正文： 2、幽门螺杆菌(HP)检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验(首选)、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR。 非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验(13C–UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法)、血清学试验。

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　　正文： 3、胃液分析 GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌↑ 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： BAO>15mmol/h MAO>60mmol/h BAO/MAO>60%

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　　正文： 4、血清促胃液素(胃泌素)测定 血清促胃液素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，促胃液素高;胃酸高，促胃液素低 促胃液素瘤时，两者同时升高 PU时稍高，无诊断意义

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　　标题： 诊断标准

　　正文： 病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：可发现溃疡龛影确诊，80%-90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影—可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉孪性切迹-不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊

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　　标题： 十二指肠球部溃疡

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　　标题： 十二指肠球部线样溃疡

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　　标题： 胃角溃疡

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　　标题： 胃体溃疡

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　　标题： 幽门管溃疡

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　　标题： 鉴别诊断

　　正文： 1.功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理能收效 溃疡型症状酷似PU X线、内镜检查为阴性结果

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　　正文： 2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸等 对不典型病例通过B超、内镜或ERCP检查区别

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　　正文： 3. 胃癌： 病史较短，病情呈进行性、持续性发展，可有上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，溃疡常大于2.5cm，必须借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，必须短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能可靠判断良、恶性溃疡，对GU患者要加强随访

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　　正文： 4. 促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征) 胰腺非?细胞瘤能分泌大量促胃液素者所致，肿瘤一般很小(<1cm)，生长缓慢，半数为恶性 高酸环境，致胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡 溃疡发生于不典型部位，难治 高胃酸分泌，血清促胃液素>200pg/ml

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　　标题： 治 疗

　　正文： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症

　　治疗目的

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　　标题： 一、一般治疗

　　正文： 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，定时进餐，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID

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　　标题： 二、药物治疗

　　正文： 70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除HP

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　　标题： 抑制胃酸分泌的常用药物

　　正文： H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd

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　　标题： 根除HP治疗

　　正文： 药 物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220～240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 0.5～1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.25～0.5 bid 呋喃唑酮 0.1 bid

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　　标题： 方 案

　　正文： 三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素或铋剂+二种抗生素 Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d 疗程为一周或两周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者

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　　正文： 维持治疗问题：无统一意见 抗HP治疗后复查：1月

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　　标题： 保护胃粘膜治疗

　　正文： 硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散。用法：1.0　3～4次/d，疗程4～8周。 枸橼酸铋钾：商品名得乐(De-Nol)，沉淀于胃黏膜和溃疡基底面，起到保护黏膜的作用，具有杀灭HP的作用，目前同类产品很多。用法：110mg 3～4次/d，疗程4～6周。 前列腺素类

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　　标题： 溃疡复发的预防

　　正文： 除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等溃疡复发频繁，应排除促胃液素瘤 重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药方法，以减少复发，预防并发症，维持治疗3～6个月或更长。

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　　标题： PU治疗的策略

　　正文： 区分HP(+)(-) 如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗(H2RA或PPI) 如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗HP治疗1～2周 抑酸治疗：DU 4～6周;GU 6～8周 维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等决定

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　　标题： 三、PU手术治疗适应证

　　正文： 上消化道大出血经内科紧急处理无效者 急性穿孔 疤痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡疑有癌变

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　　正文： 关于PU手术治疗应采取慎重态度，严格掌握适应证，因部分患者手术后有远期并发症：如残胃炎、吻合口溃疡、术后营养不良、餐后综合征、残胃癌等，特别是残胃癌，认为在术后15年为其危险期，发生率明显增高，约0.6%～2.5%，各家报告不一。