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第一临床医学院中医内科教研室
颤 震
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导 学
主要内容 颤震的概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。 学习重点 颤震的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律、辨证要点、治疗原则、分证论治。
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1、掌握颤震的概念、病位、病机关键、病性、病机转化规律,及颤震的主症、治法和方药。 2、熟悉颤震的诊断、辨证要点、治疗原则,及兼次症的变化和主要方药加减。 3、了解颤震的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。
导 学
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一、概述——概念
(一)定义
是指因脑髓失充,筋脉、肢体失控而发生以头部或肢体摇动,颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。
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一、概述——概念
(二)证候特征
1、起病缓慢。 2、临床相:轻者仅有头摇或手足微颤,尚能坚 持工作和生活自理;重者头部震摇大动,甚则有 痉挛扭转样动作,两手及上下肢颤动不止,或兼 有项强,四肢拘急,行动缓慢,表情淡漠、呆滞; 终则口角流涎, 甚则卧床不起。
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颤证又称“颤振”、“振掉”、“震颤”。
一、概述——源流
(一)病名
《素问 · 至真要大论》 “诸风掉眩,皆属于肝”。其中的“掉”即为颤震。 《素问 · 脉要精微论》 “骨者髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣。” 明代楼英 · 《医学纲目》 “内经云诸风掉眩,皆属于肝,掉即颤抖之谓也”。 《证治准绳 · 杂病》 “颤,摇也;振,动也。…… ” ——不自主运动
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(二)病因病机和临床表现
一、概述——源流
《证治准绳 · 杂病》 “颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住而莫能任持,风之象也。……亦有头动而手足不动者,……足动而头不动也。皆木气太过而兼火之化也。” 。
典型帕金森表现
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清代《张氏医通 · 颤振》 “颤振瘈疭相类,瘈疭则手足牵引,而或伸或屈,颤振则振动而不屈也,也有头摇手不动者。盖木盛则生风生火,上冲于头,故头为颤振。若散于四末,则手足动而头不动也。”
一、概述——源流
(二)病因病机和临床表现
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西医学所称某些锥体外系疾病所致的不随意运动,如震颤麻痹、舞蹈病、手足徐动症等可参考本病辨证论治。
一、概述——范围
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1、风阳内动
年迈久病 劳欲过度
肝肾阴虚精血俱耗
水不涵木风阳内动筋脉失养
颤 证
禀赋不足
肾精亏虚
筋脉失养
二、病因病机——病因
诸风掉眩 皆属于肝
脾胃虚损
精气血化源不足
“人过四十而阴气自半”
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2.痰热动风
思虑太过
痰浊内生
郁怒伤肝
肝郁化火
痰热互阻风火交盛
颤证
肢体颤动
上冲于脑
头部摇动
二、病因病机——病因
气血化源不足
脾虚不运
气滞血瘀
筋脉失养
阻于四肢
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3、瘀血夹风
髓海不足肝肾不足
气血亏虚
年老体弱
气虚无力行血
瘀阻脉道经脉失养
拘急或颤抖
瘀血夹风
水不涵木风阳内动
二、病因病机——病因
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4.髓海不足
行役劳苦 久病年迈
肾亏精少
房室太过
暗耗肾精
神机失养筋脉肢体失主
肾精不足髓海失充
颤证
二、病因病机——病因
贪逸少动
气缓血衰
筋脉调畅失常
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5、气血亏虚
恣食膏粱厚味嗜酒 饥饱无常过食生冷
气血亏虚
痰浊阻滞经脉
损伤脾胃
颤 证
二、病因病机——病因
动风
筋脉失养
气血生化乏源
痰热互结
滋生内热
“饮食不节,肠胃仍伤”
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二、病因病机——病机
病位: 脑髓(筋脉)及肝、脾、肾。 关键病机: 髓海失充,筋脉失荣,肢体失控。 基本病机: 肝风内动,筋脉失养。 病性: 虚——气血亏虚、髓海不足。 实——风阳、痰热、瘀血。
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三、诊断——诊断要点
1、临床表现:头部及肢体摇动,颤抖。重者颤 震不已,不能持物,肢体不灵,行动迟缓, 表情呆滞,口角流涎等。 2、特点:多发于中老人,男性多于女性。 3、起病方式:起病隐袭,渐进发展加重,不能 自行缓解。 4、辅助检查:测血压、查眼底,必要时做颅脑 CT、MRI。
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三、诊断——鉴别诊断
瘈疭
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《内经》名“脑髓消”。可发生肢体颤动、头摇等症,但多有智能减退,人格障碍,失语、肢体失用、痴呆等症状,头部CT检查有脑萎缩。
脑萎
三、诊断——鉴别诊断
MR横断面T1加权示两侧脑室扩大,脑沟增宽,侧裂池明显扩大。
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三、诊断——相关检查
颅脑CT、MRI等影像学检查:脑部疾病 眼底检查:角膜色素环(K-F环) 血铜、尿铜、肝功能检查 T3、T4及甲状腺素测定:甲状腺机能亢进
肝豆状核变性
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四、辨证论治——辨证要点
1、辨标本 病象:本——脑髓 肝 脾 肾脏气受损 标——头摇 肢颤 病因病机:本——津气 血亏虚 标——痰热内风瘀血 2、查虚实 脏气虚损——正虚:颤抖无力,缠绵难愈,腰 膝酸软,体瘦眩晕,遇烦劳而加重。 痰热动风——邪实:震颤较剧,肢体僵硬,烦 躁不宁,胸闷体胖,遇郁怒而发。
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本虚标实:攻补兼施——填精补髓,熄风解痉, 健脾益气,化痰散结。
四、辨证论治——治疗原则
急则治标:颤振明显,其风火、痰热、瘀血 症状明显者,先宜平熄风火,清 化痰热,或活血化瘀。
缓则治本:肾精亏虚或脾气不足者,重在 填精补脑或健脾益气。
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四、辨证论治——分证论治
1、风阳内动 主症:头摇肢颤,不能自主。 兼次症:头晕头胀,面红,口干舌 燥,急躁易怒,或项强不舒。 舌象:舌质红,舌苔黄。 脉象:弦或弦数。
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头部摇动,眩晕头胀,面红——肝风上扰于头 肢体颤抖——散于四肢 口干舌燥——阴津不足,口舌失养。 急躁易怒——肝阳上亢,条达失司。 舌质红,苔黄,脉弦或数——风阳内动之征。
四、辨证论治——分证论治
病机分析
肝阴亏虚阴不潜阳肝阳亢进
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治法:育阴潜阳,熄风止颤。 方药:六味地黄丸合天麻钩藤饮。 六味地黄丸——滋肾水而育肝阴,阴复则 能潜阳,达育阴潜阳,舒筋止颤; 天麻钩藤饮——平肝熄风,清热安神。
四、辨证论治——分证论治
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四、辨证论治——分证论治
临床应用 阴虚较甚者:滋荣养液膏。 风阳较甚者:加生牡蛎、羚羊角、珍珠母。 肝火亢盛者: 加夏枯草、菊花、龙胆草。
滋荣养液膏:女贞子、广皮、干桑叶、熟地、白芍、黑芝麻、旱莲草、枸杞子、当归身、鲜菊花、黑豆、南竹叶、玉竹、白茯苓、沙蒺藜、炙甘草。(薛生白医案)
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2、痰热动风 主症:肢体颤振,咯吐黄稠痰或形体肥胖。 兼次症:肢体麻木,头晕目眩,躁扰不宁, 口干口苦,或胸闷泛恶,呕吐痰涎咳喘,痰 涎如缕如丝,吹拂不断。 舌象:舌体胖大,有齿痕,舌质红,苔厚腻, 或白,或黄。 脉象:弦滑或弦滑数。
四、辨证论治——分证论治
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颤抖发作,肢体麻木——痰热内蕴,阳盛 化风,筋脉失于约束 头晕目眩——痰热挟风上扰清空 胸闷泛恶,咯吐黄痰,苔腻,脉弦滑——痰 热之象。
四、辨证论治——分证论治
病机分析
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治法:清热化痰,平肝熄风。 方药:导痰汤。(二陈汤加南星、枳实) 二陈汤——化痰祖方,用以燥湿化痰, 胆南星——化风痰而清热, 枳实——理气导痰下行。 羚角钩藤汤——清热平肝熄风。
四、辨证论治——分证论治
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临床应用 热痰内结:加黄芩、皂荚、龙胆草。 阳升风动:加天麻、钩藤、石决明、生白芍、全蝎、 地龙。 胸闷脘痞——瓜蒌皮、厚朴、苍术; 神识呆滞——石菖蒲、远志; 肌肤麻木不仁——地龙、丝瓜络、竹沥; 心烦易怒——郁金、天竺黄、黄连、丹皮;
四、辨证论治——分证论治
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主症:手足震颤,肌肉强直。 兼次症:动作减少,迟缓,肢体屈伸不利,时有头部刺痛或头部摇动。 舌象:舌质暗红,或有瘀点瘀斑,舌苔薄;脉象:脉涩,或细涩,或弦涩。
3. 血瘀风动
四、辨证论治——分证论治
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肢体震颤,肌肉强直,屈伸不利——瘀血内生,阻于脉络,血行不畅,经脉肌肤失其濡养,内风旋动 动作减少、迟缓——气血不足以濡养 刺痛、舌暗或有瘀点瘀斑、脉涩——血瘀之象
病机分析
四、辨证论治——分证论治
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赤芍、川芎、桃仁、红花——活血化瘀,“血行风自灭”, 老葱、麝香(冰片或辛夷代替)——芳香通窍。
天麻、全蝎——熄风定颤。
治法:活血化瘀,熄风定颤。 方药:通窍活血汤。
活血化瘀、通窍熄风
四、辨证论治——分证论治
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四、辨证论治——分证论治
4.髓海不足 主症:头摇肢颤,善忘,甚或神呆。 兼次症:头晕目眩,耳鸣,记忆力差,或溲便不 利,寤寐颠倒,甚则啼笑反常,言语失序。 舌象:舌质淡红,舌体胖大,舌苔薄白。 脉象:多沉弱或弦细。
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头晕目眩,耳鸣,健忘,神呆,睡眠昼夜 颠倒——髓海不足,脑失所养。 头摇肢颤——肝肾阴亏,风阳升动。 舌质淡红,苔薄白,脉弱——髓海不足, 肝肾亏虚之象。
四、辨证论治——分证论治
病机分析
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四、辨证论治——分证论治
治法:填精益髓,育阴熄风。 方药:龟鹿二仙膏合大定风珠汤。 鹿角——通督脉之阳 龟板——通任脉之阴 人参——大补中气,气足则能化精生髓。 枸杞子——滋补肝肾。 大定风珠汤——增液滋阴熄风。
髓化生有源
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四、辨证论治——分证论治
临床应用 补益阴血——制首乌、黄精、山茱萸等; 熄风定颤——天麻、全蝎、钩藤等。 阴虚火旺,五心烦热、失眠——知母、黄 柏、玄参; 肢体麻木,拘急强直——木瓜、僵蚕、地 龙、并重用白芍、甘草。
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5、气血亏虚 主症:头摇肢颤,乏力。 兼次症:头晕眼花,心悸而烦,动则短 气懒言,纳呆乏力,自汗出,甚则畏寒 肢冷,溲便失常。 舌象:舌体胖大,舌质淡,舌苔薄。 脉象:沉细无力。
四、辨证论治——分证论治
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其他占位符: 2022/6/8
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颤振——气血两虚,筋脉失于濡养 倦怠、乏力、自汗——气不足; 头晕眼花——血虚不能上荣清窍。 舌质淡,脉沉细无力——气血亏虚 之象。
四、辨证论治——分证论治
病机分析
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其他占位符: 2022/6/8
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治法:补益气血,濡养筋脉。 方药:八珍汤。(或人参养荣汤) 四物汤——补血; 四君子汤——补气; 天麻、钩藤、全蝎等——平肝熄风。
四、辨证论治——分证论治
补益气血熄风定颤
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临床应用
四、辨证论治——分证论治
湿聚成痰——半夏、白芥子、南星等; 心悸、失眠、健忘——远志、柏子仁、炒枣仁; 肢体颤抖,疼痛麻木——鸡血藤、丹参、桃仁、 红花。
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五、预防调护
1.颤震的预防,主要在情志,生活起居,饮食调摄几个方面。保持心情愉快,避免忧思郁怒等不良的精神刺激;减少房事;饮食宜清淡。
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其他占位符: 2022/6/8
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2.适当参加活动及体育锻炼,如太极拳、体操等,不但可以增强体质,对于预防颤震,亦有积极意义。 3.防治中毒及颅脑外伤。对于颤震继发于其他病者,应重视原发病治疗。
五、预防调护
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1、肝肾精亏不甚,痰热风阳不重,能早期正确运用中医或中西医结合治疗,则部分病例能缓解症状,延缓自然加重过程 2、年高病久必然导致脏腑功能、气血阴阳进一步失调,故多数病情呈进展趋势,逐渐加重 3、失治或调摄不当,或并发他证,或转为痴呆则治疗颇难 4、年老精气衰竭,已属晚期,预后不良
六、转归(预后)
预后不佳
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七、临证要点
1、 一般治疗不易,治宜缓图。 2、 中医治疗部分病例,能延缓病情发展。 3、 若失治或调摄治疗不当,可加重发展 为痴呆,预后不良。 4、颤证属“风病”治疗宜在辨证论治基础 上配合熄风之法,常选钩藤、天麻、珍珠 母等药。
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八、近年中医药治疗、研究进展
震颤麻痹病110例辨治规律探讨
结合临床 110例震颤麻痹病的辨证论治情况,对震颤麻痹病中医的辨治规律进行探讨。认为其病机核心是风气内动 ,筋脉失养。临床分为肝肾阴亏、气血亏虚、气滞血瘀、痰湿阻络 4个基本证型,依此确定了 4个相应的基本治则和方药。认为辨证时将年龄和病程作为重要的指标 ,论治时将平肝熄风止颤贯穿在治疗的始终。辽宁中医杂志,2002,29(2):82
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八、近年中医药治疗、研究进展
滋补肝肾通络解毒中药对帕金森病 大鼠模型氧化应激反应的影响
何建成等采用动物实验观察滋补肝肾、通络解毒中药(熟地、桑寄生、枸杞子、天麻、钩藤、僵蚕、丹参、莪术、白芍、生南星口服液,全蝎、蜈蚣 胶囊)对氧化应激反应的影响。结果提示滋补肝肾、通络解毒中药可以提高机体的抗氧化能力,清除自由基,使机体免受自由基的损伤。中国新药与临床杂志,2003,22(3):160
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八、近年中医药治疗、研究进展
川芎茶调散可改善帕金森病运动障碍
日本学者静间奈美等通过临床实验研究证明,川芎茶调散可改善静止性震颤、强直、动作徐缓等运动障碍,且无精神病状及不随意运动等副作用。静间等提示,桂枝加芍药汤、六君子汤、芍药甘草汤等对PD亦有一定疗效。根据动物实验结果推测,川芎茶调散的疗效机理可能是通过增加纹状体多巴胺,从而改善PD的运动障碍。(赵明星供稿) 河北中医,2003,25(2) 156
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1.病因:多为情志、饮食失调,劳倦过度以及肝、 肾、脾脏器虚损所致。 2.病位:脑髓、筋脉。 3.临床分型:虚实两大类。 实证有痰热动风(导痰汤),血瘀风动(通窍活血汤) 虚证有髓海不足(龟鹿二仙膏);气血亏虚(八珍汤) 虚实夹杂为风阳内动(六味地黄丸合天麻钩藤)
九、小结
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1.颤证的定义是什么? 2.颤证的病因有那些?各种病因导致颤证的机理如何? 3.颤证五个证型的治法以及代表方药如何?
复习思考题
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病历分析
一老年男性,平素体健,易急躁易怒。某日打门球输后愤愤不平,回家途中觉右上下肢发麻、乏力,可步行回家,未预重视,2小时后老伴发现患者左肢抽搐,呼之不应,逐呼120送至医院,查体两目斜视,瞳神不等大,右大于左,紧闭不开,张口呼吸,右侧偏瘫 ,小便失禁,舌红少苔,脉弦细数。经抢救无效,2天后死亡。
请做出以下分析: 1、病因病机是什么? 2、诊断何病?应与哪些病症相鉴别? 3、诊疗计划?