康复理疗中医疗事故的防范.ppt

　　康复理疗中医疗事故的防范

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　　《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。

　　条例是我国规范医疗服务行业，妥善处理医疗事故，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全的重要法规。

　　1. 医疗事故的定义内涵

　　是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　这里所说的“医务人员”，是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师、护士、治疗师等。他们必须在医疗机构执业。

　　医疗事故发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中，这指明了医疗事故发生的场所和活动范围，即依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。

　　医疗事故是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事故。理疗工作涉及的法规有： 《执业医师法》 《医院工作人员职责》 《康复治疗师资格考核考试暂行办法》 《全国物理医学与康复诊疗常规》 《医务人员医德规范和实施办法》

　　《全国物理医学与康复诊疗规范》是康复理疗工作者的工作依据和“指南”。 医务人员和康复理疗工作者在康复理疗活动中应当掌握相应的规定，并遵循规定，以确保其行为的合法。它们是指导具体的操作的，凡是违反了，必定要出事情。在判断是否医疗事故时，这是最好的判断标准。

　　“过失造成患者人身损害的事故”是指医务人员的过失行为，而不是有伤害患者的主观故意;另外，对患者有“人身损害”后果。这是判断是否医疗事故的至关重要的一点。

　　2. 医疗事故分级

　　一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。

　　康复理疗常规

　　一、 常用的理疗方法：

　　电疗法、光疗、磁疗、超声疗法、冷热疗法、水疗、压力疗法、生物反馈疗法、牵引疗法、手法治疗、运动疗法、作业疗法、言语治疗、心理治疗、康复工程技术等。

　　1. 中药电熨疗法

　　【适应证】 颈椎病、腰椎病、腰椎间盘突出症、腰背肌纤维织炎、肩关节周围炎、骨性关节炎、关节炎、神经痛等。

　　【操作程序】

　　1) 取2个中药袋，打湿，加热。 2) 患者取卧位，将加热后热度适宜的中药袋平放在患者病患部位的皮肤上，务必使药袋的各部位厚度比较均匀一致，厚约1CM，不得存在某些部位无药内容物，只有两层袋布的情况。

　　3) 药袋上面依次放上电极板、绝缘防水布，上压沙袋使之固定。如两个中药袋相距较近，其间必须用塑料布隔开，以免发生短路。

　　4) 将电极板、导线与低、中频电疗仪相连，按所选用的电疗仪操作规程先后接通电源，按需要调节电流处方与治疗时间，按患者的耐受量缓慢调节电流强度，即开始治疗。治疗时局部有舒适的温热感与治疗电流的刺激感。

　　5) 每次治疗20-30分钟，或由电流处方限定。 6) 治疗结束时依次将输出电流调至“0”位。关闭电源，取下沙袋、塑料布、电极板。用干净毛巾将患者治疗部位的汗水或药物渗液擦净。

　　7) 将使用过的药袋晾干备用。 8) 每日或隔日治疗一次，15-20次为一疗程。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于高热、昏迷、肿瘤、结核、心肺肝肾功能不全、出血性疾病、妊娠、局部金属异物、皮肤破溃、体内植入心脏起博器、对电流或药物过敏者。

　　2) 慎用于局部感觉障碍或血液循环障碍者。 3) 治疗中患者不得任意挪动体位，以防药袋滑动，致使电极直接接触皮肤而发生电灼伤。

　　4) 一般应将药袋放在患者身体上面，不能压在身下，以免将药袋水分挤出而致热烫伤。 5) 凡新的或修理过的治疗仪初次治疗时都应检查输出是否平稳，电极极性是否正确。

　　6) 治疗前应去除治疗部位及附近的金属物，防止灼伤。 7) 辅极一般大于主极，两电极不能接触。 8) 电极衬垫要足够厚，以免发生灼伤。

　　9) 治疗过程中，患者不得触摸治疗仪或接地的金属物，不得移动体位使电极与皮肤分开。 10) 治疗时要防止电极板脱出及接线夹裸露直接接触皮肤，以免发生灼伤。

　　11) 治疗后局部皮肤有刺激反应如刺痒或小丘疹，可涂止痒液，嘱患者勿抓破局部皮肤，以免影响治疗。 12) 每日工作结束时应将衬垫洗净，煮沸消毒，晾干。

　　2. 经皮神经电刺激疗法(TENS)

　　【适应证】 术后切口痛、扭伤、肩关节周围炎、各种慢性关节炎、周围神经病变、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、截肢后幻肢痛、偏头痛、紧张性头痛、骨折愈合不良、伤口愈合迟缓、心绞痛、分娩引起的腰痛、骨盆痛等。

　　【注意事项】

　　1) 治疗过程中如发生皮肤刺痛、灼热感等不适反应，应检查是否电流强度太大或电极与皮肤接触不良，及时处理。

　　2) 严禁刺激颈动脉窦，戴有心脏起博器者禁用，不得将电极放入体腔治疗，也不能将电极对置于头颅。 3) 有认知功能障碍或智力低下者，不得让患者自己使用。

　　3. 神经肌肉电刺激疗法

　　【适应证】 废用性肌萎缩，周围神经病损所致失神经支配的肌肉，如周围性面神经麻痹、尺神经损伤、正中神经损伤等，以及内脏平滑肌无力，如胃下垂、习惯性便秘、产后或术后尿潴留、术后肠麻痹、分娩时子宫收缩无力等。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于心力衰竭、急性炎症、皮肤破溃、出血倾向、高热、植入心脏起搏器者。 2) 半波治疗需用直流电疗衬垫，全波治疗可用中频电疗衬垫。

　　3) 应用电脑电疗仪必须了解该处方输出的波形及其变化。 4) 其余注意事项与“直流电疗法”相同。

　　4. 等幅中频正弦电疗法

　　【适应证】 瘢痕挛缩、术后粘连、注射后硬结、尿道狭窄、硬皮病、眼睑硬结和瘢痕、阴茎海绵体硬结、骨性关节炎、肩关节周围炎、风湿性肌炎、肱骨外上髁炎、血栓性静脉炎、盆腔炎、附件炎、咽炎、喉炎、眼睑炎(麦粒肿)、扭挫伤、腰肌劳损、神经炎、神经痛、带状疱疹后遗神经痛等。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于恶性肿瘤、有出血倾向、治疗部位有金属物、对电流不能耐受者、植入心脏起搏器者、心前区、孕妇下腹部。 2) 金属电极和导线夹子不能直接接触皮肤，要固定牢固，防止脱落，以免引起灼伤。

　　3) 电极不得在心前区对置或并置。 4) 治疗部位有手术切口、感觉障碍或烧伤后瘢痕，应注意电流强度的掌握，不得依从患者的感觉。

　　5) 治疗前告知患者，治疗中应有局部麻、刺感，而不应有痛感。如有痛感应报告工作人员减小电流强度或停止治疗。

　　5. 正弦调制中频电疗法

　　【适应证】 软组织扭挫伤、肩关节周围炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨性关节炎、神经痛、周围性或中枢性瘫痪、尿路结石、胃及十二指肠溃疡、内脏下垂等。

　　【注意事项】 与“等幅中频正弦电疗法”相同。

　　6. 短波疗法

　　【适应证】 慢性和亚急性炎症，如胃、十二指肠溃疡、胃炎、结肠炎、肝炎、胆囊炎、肾炎、肌炎、神经炎、前列腺炎、盆腔炎、乳腺炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、外伤性关节炎、血栓性静脉炎、滑囊炎、肩关节周围炎、外耳道炎、中耳炎、鼻窦炎、骨折延期愈合、急性肾功能衰竭等。

　　【操作程序】

　　1) 接通电源，将输出钮旋至“预热”档(一般需预热1~3min)。

　　2) 根据医嘱选择电极 涡流电极法： 通过支臂将电极固定于治疗部位，电极与皮肤之间需有1~3cm间隙，将电极两个插头插入治疗仪输出孔。

　　电容电极法： a 对置法 将两个电容电极对置在治疗部位的两侧，两电极之间的距离应大于一个电极板的横径，皮肤与电极之间应有一定厚度的衬垫或空气间隙。 b 并置法 将两电极置于躯体的同侧，两电极间距应大于电极与皮肤之间间隙的两倍。

　　3) 将输出旋钮按医嘱旋至相应的治疗档，旋转“调谐”钮，使治疗仪工作达到谐振状态，此时电流表指针上升至最高。

　　4) 治疗剂量以患者的感觉分为四级 无热量(在温热感觉阈下，无温热感) 微热量(有刚能感觉的温热感) 温热量(有明显而舒适的温热感) 热量(有刚能耐受的强烈热感)

　　根据病情选择剂量： 一般在疾病急性期选用无热量; 亚急性、慢性期选用微热量; 慢性疾病及急性肾功能衰竭选用温热量; 肿瘤热疗选用热量。 每次治疗10~20min，急性肾功能衰竭或肿瘤热疗时可达40~60min，每日或隔日1次，10~15次为一疗程。

　　5) 治疗结束，输出钮回到“0”位，关闭电源，取下电极。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于有出血倾向、恶性肿瘤(采用热量，并配合放疗、化疗时例外)、妊娠、局部金属异物、植入心脏起搏器者。 2) 治疗仪必须有地线，治疗室有木地板、木制治疗床和木椅凳。

　　3) 治疗时患者必须去除身上的金属物。若体内金属异物不在治疗部位，可用小剂量治疗。 4) 治疗时并保持局部皮肤干燥。伤口敷料上分泌物较多时，应更换敷料后再进行治疗。

　　5) 电极表面应皮肤表面平行，电极的面积必须超出病灶范围。 6) 对不平的体表，应适当加大电极与皮肤的间隙，以免电力线集中于突出处。

　　7) 对置法治疗双膝(踝)关节时，双膝(踝)之间应垫有衬垫，以免骨隆突相接触处烫伤。 8) 治疗仪不得在失谐状态下进行工作。

　　9) 两电缆间距不宜小于治疗仪输出插孔的距离，以免导线靠近处过热，发生意外。电缆不能打卷、交叉、互相接触，以免损坏导线、发生短路，损坏机器或降低治疗剂量。电缆不能直接接触患者皮肤以免引起烫伤。

　　10) 感觉障碍、瘢痕、突出部位治疗时，要注意防止烫伤。治疗过程中应经常询问患者的感觉，以随时调整剂量，防止烫伤。 11)头面部治疗时，若出现头晕症状，应及时停止治疗。

　　11) 治疗时患者不能随意挪动体位，不能触摸仪器或接触金属物或他人。

　　7. 红外线疗法

　　【适应证】 慢性、亚急性非感染性和感染性软组织炎症、神经炎、神经痛、肌纤维织炎、关节炎、腱鞘炎、静脉炎、浅表性溃疡、软组织损伤、腰肌劳损、肌痉挛、冻疮等。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于有出血倾向、急性化脓性炎症、高热、严重心功能障碍、恶性肿瘤者。 2) 应避免红外线直接辐射眼部，必要时用浸水棉花或纱布遮盖，或戴防护眼镜。

　　3) 治疗时患者不要移动体位，以防触碰灯具引起烫伤。 4) 对神志不清、皮肤感觉障碍、植皮部位、缺血肢体、瘢痕、突出部位以及年老、体弱、小儿患者，应经常询问，观察局部反应，避免烫伤。

　　5) 治疗中患者如出现过热、心慌、头晕、乏力等不适，应停止或改换其他治疗方法。 6) 患者床边治疗应由治疗师进行操作，不应由患者或其家属自行操作治疗，以免烫伤患者。治疗前、后治疗师应负责检查被治疗部位的皮肤状况。

　　8. 超声疗法

　　【适应证】 扭伤、挫伤、瘢痕粘连、局部性硬皮病、神经根炎、坐骨神经痛、关节周围炎、腱鞘炎、骨膜炎、血肿、血栓闭赛性脉管炎、脑血栓形成、脑栓塞等。

　　【注意事项】

　　1) 禁用于急性化脓性炎症、皮肤破溃、有出血倾向、孕妇下腹部、睾丸部、小儿骨骺部位。一般治疗剂量的超声禁用于恶性肿瘤。 2) 声头不可空载通电，以防损坏晶体。治疗时声头必须通过接触剂紧密接触皮肤，或置在水中，方可调节输出。

　　3) 接触剂应途布均匀，声头应紧贴皮肤，不得有任何细微间隙;水下法时皮肤上不得有气泡。 4) 水囊法与水下法所用的水必须是经过煮沸的水，冷却后缓慢灌注，以免激起水泡，使气泡进入到水中。

　　5) 进行胃部治疗前，患者需饮开水300ml，取坐位治疗。 6) 治疗时电缆不得卷曲或扭转。注意保护声头，切勿碰撞。

　　7) 固定法治疗时或皮下骨突部位治疗时，超声强度宜小于0.5w/cm2. 8) 超声药物透入时,禁用患者过敏的药物,慎用对皮肤有刺激的药物.

　　二、常见骨科疾病理疗与康复

　　颈椎病 肩关节周围炎 腰椎间盘突出症 原发性脊柱侧弯 退行性骨关节病 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 软组织损伤

　　手外伤 烧伤 骨折后 截肢后 髋关节置换术后 周围血管疾病 肌纤维织炎 腰椎小关节紊乱 瘢痕、粘连等

　　颈椎病的康复理疗常规

　　1. 颈椎牵引疗法

　　1) 注意牵引角度、时间、牵引力、方式; 2) 牵引剂量应按病情决定，同时还应注意患者整体状况。 3) 牵引过程中要了解患者反应，如有不适或症状加重应及时停止治疗，寻找原因或更改治疗。

　　4) 脊髓压迫严重，体质太差，牵引后症状加重者禁用; 5) 神经根型和交感型急性期、脊髓型硬膜受压或脊髓轻度受压暂时不用或慎用。

　　2. 理疗

　　直流电离子导入疗法;低频调制中频电疗法;短波或超短波疗法;高电位疗法;超声波疗法;中药电熨疗法;温热低频疗法。

　　3. 手法治疗

　　注意勿用暴力。

　　4. 运动疗法

　　颈肩背肌肌力锻炼; 徒手操; 哑铃操。

　　5. 中医疗法

　　推拿、按摩、正骨手法; 针灸疗法; 小针刀疗法; 火罐、药枕、中药外敷等。

　　6. 药物治疗

　　缓解肌肉紧张; 消炎止痛; 营养神经; 改善血管功能; 调节自主神经功能; 中药。

　　7. 手术治疗

　　注意术后康复。

　　8. 日常生活活动的指导

　　枕头与睡眠姿势; 工作姿势; 日常生活与家务劳动。

　　三、常见神经系统疾病的理疗与康复

　　脑血管意外 脑外伤 脊髓损伤 小儿脑瘫 帕金森病 周围神经损伤 周围神经疾患 多发性硬化症等

　　脑血管意外后的康复理疗常规

　　1. 早期康复治疗： 积极处理临床合并症; 积极预防和处理临床并发症(压疮、呼吸道感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肩痛和肩手综合征的预防); 正确的卧姿;被动关节活动度练习;正确的翻身活动等。

　　2. 后期康复： 分1-3个阶段训练。

　　第一阶段的训练： 翻身训练;桥式运动;由床上过渡到床边坐起的训练;坐位平衡训练;患侧肩的控制与肩胛带的运动;下肢控制能力训练。

　　第二阶段的训练： 抗痉挛治疗(药物、牵拉、夹板等);负重练习;坐站转换及站立平衡训练;步行训练;上肢控制能力训练;作业治疗等。

　　第三阶段训练： 改善手功能的训练;改善步态的训练。

　　3. 并发症的治疗及注意事项： 1) 肩关节半脱位：让患侧上肢在抗痉挛模式中负重，避免牵拉患侧上肢。 2) 肩手综合征：尽量使患侧腕关节保持背屈或使用功能位夹板，避免在患手静脉输液。

　　4. 理疗： 直流电碘离子导入;超声波;痉挛肌电刺激疗法;神经肌肉电刺激;短波疗法等。

　　5. 作业疗法 6. 言语治疗 7. 认知治疗 8. 心理治疗 9. 矫形器、轮椅治疗

　　四、老年人康复理疗中应注意的问题

　　1. 老年人理疗中应注意的问题：

　　1) 因老年人皮肤干燥，痛、温觉和触觉差，直流电治疗时，为减少电阻，放置电极后1-2分钟，再开始开机治疗。治疗时电量不宜过大，剂量要以电流表指示的电量为准，而不以患者述说的感觉为准，因为有的患者电流量很大而主观仍无感觉，以免烫伤。同样，进行低频、中频电疗时，也要以电流表的指示决定剂量，而不用“感觉阈”“耐受量” 来表示。

　　2) 老年人合并疾病较多，治疗前一定要仔细阅读病历，询问病史，了解是否安有起博器、做过关节置换手术、骨折后是否用钢板、钢针、钢钉固定、冠状动脉是否放置支架等。体内如有金属物，不宜进行磁疗、高频电疗、高压电场治疗。局部不能进行直流电、低中频电、超声波治疗。

　　3) 进行光疗、热疗、水疗时，温度不宜太高，面积不宜过大，更不要两种热疗同时进行(如热水浴后再做红外线或蜡疗)。

　　4) 因老年人对紫外线的照射反应差，红斑反应弱，红斑出现时间延缓，故紫外线照射时必须注意掌握剂量，尤其增加剂量时要注意红斑反应。

　　5) 老年人恶性肿瘤发病率高，治疗前一定要了解有无肿瘤病史。

　　2. 老年人运动治疗中应注意的问题：

　　1) 注意循序渐进，逐步增加运动量。 2) 运动中应严密观察呼吸和脉搏的变化，如果呼吸急促、心率增快、血压增高或收缩压、舒张压分离，应暂停治疗。

　　3) 最好应用间歇式训练法，即运动10分钟，休息3-5分钟。 4) 每次运动开始时先做3-5分钟的热身运动，运动结束时做3-5分钟的放松运动，总的治疗时间不要超过45分钟。

　　5) 注意安全，运动场所地面必须防滑。 6) 老年人平衡功能差，必要时要增加平衡功能训练。

　　医疗事故重在预防

　　医疗事故处理条例规定：

　　1)医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、和诊疗护理规范、常规、遵守医疗服务职业道德。

　　2)医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务执业道德教育。 例如通过对康复理疗工作人员的康复理疗规范的培训，不断充实、提高康复理疗技术人员的技术水平和业务能力。包括岗位培训、提高学历教育和继续教育等。

　　3)医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

　　4)应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

　　5)严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

　　6)患者有权复印或者复制其门诊病历、护理记录、康复理疗治疗记录等国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　　7)在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;如吞咽训练告知。 但是，应当避免对患者产生不利后果。

　　8)医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

　　9)医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员报告;负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

　　10)发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

　　11)发生医疗事故争议时，各种记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

　　12)医疗事故的技术鉴定工作由医学会负责建立专家库，并组织相关专业的专家独立地进行医疗事故技术鉴定工作。

　　小 结

　　1.良好的医德医风; 2. 专业技术常规的培训、学习和提高; 3.康复理疗工作人员的执业资格; 4. 理疗记录与保存; 5. 告知制度。

　　谢谢