康复治疗浅谈.ppt

　　康复治疗浅谈

　　康复理疗科室及项目介绍

　　康复基本概念

　　所谓康复就是利用医学的、工学的、社会的、教育的、职业的等一切手段使障碍者在躯体上、精神上、经济上等各方面都得到最大程度的恢复，使之回归社会。

　　康复团队的组成

　　传统康复

　　康复团队人员的分工

　　临床医师 : 临床处理 物理治疗师 : 移动，转移，上下楼梯，平衡 作业治疗师：作业治疗，ADL训练，功能恢复 康复护士：大小便护理，服药，全天侯护理

　　康复团队人员的分工

　　言语病理治疗师：交流，吞咽，语言 心理治疗师：适应残疾 园艺治疗师：娱乐活动及功能恢复 娱乐治疗师：娱乐活动 职业治疗师：重新工作 传统康复：针灸、推拿、拔罐、刮痧等

　　肌肉骨骼神经

　　针灸.整脊.推拿理疗在整个脊骨疼痛治疗中发挥了重要的作用。

　　出生到成年脊椎生理曲度的变化。

　　脊椎异常引起的相关疾病

　　人体整体力学

　　异常姿势引起骨骼系统的改变

　　胸锁乳突肌损伤会引起以下系列症状：1、相关的痛症如头痛，面部、眼眶及下颌部疼痛，耳后部的疼痛;2、平衡问题如头晕，恶心想吐，走路不稳或摔倒，有时候甚至意外晕倒，突发耳鸣耳聋也是它能引发的症状;3、视觉障碍如眼花，视力模糊，看东西出现双重影像，也会引起眼皮和嘴唇不自主跳动; 4、胸锁乳突肌的另一个作用是辅助呼吸，所以劳损易引起呼吸系统如鼻塞、流涕、咽炎、哮喘、慢性咳嗽等症状。5、胸锁乳突肌与斜颈 。

　　通过数年的工作总结：我们充分认识及掌握针灸技术(十二正经，全息论，董氏奇穴，脐针腹针等)对颈肩腰腿疼痛的治疗效果包括颈腰椎引起的相关疾病;通过这些年进修学习逐步延伸对内科领域：头痛失眠等神经系统疾病;腹疼便秘等消化系统疾病等;

　　针灸、针刀、推拿、理疗综合运用对 落枕、急性腰扭伤、急性踝扭伤一至二次治愈 醒脑开窍针法、平衡针法及廉泉一分钟疗法对脑中风后遗症效果显著。 无痛针法让更多患者免除对针刺的恐惧 一针疗法

　　脑卒中康复机制

　　为什么脑卒中患者可以康复? 神经可塑性 中枢神经系统重组或重塑的能力 只有作业引导的运动训练才能引起大脑正确的功能重组。

　　脑卒中康复流程

　　从发病开始,一直过渡到急性期、恢复期、维持期, 进行连贯流程的康复 每天24小时，每周7天的康复 康复的时间：从生命体征稳定直至达到康复预期(终生康复)

　　脑卒中评估

　　病史 体格检查：肌张力、关节挛缩、腱反射等 功能评估 认知功能 运动功能 吞咽功能 言语功能 心理

　　急性期脑卒中康复

　　物理治疗(PT)：移动，转移，上下楼梯， 平衡 作业治疗(OT)：作业治疗，ADL训练，功能恢复 吞咽障碍治疗 言语治疗：听，说，读，写 传统康复：针灸

　　急性期脑卒中康复

　　确定治疗目标 治疗计划 每天至少3小时的治疗 2小时的物理治疗 1 小时的作业治疗 所有其它治疗：言语，心理，社会，职业，园艺等。 预防继发损伤

　　体位摆放

　　仰卧位：肩胛骨下垫枕头，上肢伸直位或外展外旋位;下肢髋关节中立位，踝关节直立位

　　被动或被动主动活动

　　从肢体近端到远端 上肢先活动肩胛骨，向外向上旋转 上肢前屈时要呈外旋位

　　循证医学证实的有效康复技术

　　A级证据：证据充分 干预措施 坐位及物 站立及坐下 减重平板训练 平板训练无减重

　　功能恢复 平衡控制(坐位)↑ 平衡控制及转移↑ 步行距离↑步速↑ 步行距离↑

　　循证医学证实的有效康复技术

　　A级证据：证据充分 干预措施 心肺功能训练 功能引导体力训练 在家中移动性活动 强迫训练

　　功能恢复 步行距离↑ 步行速度↑ 户外活动↑ 灵巧性↑

　　循证医学证实的有效康复技术

　　B级证据：证据不充分 干预措施 按听到节律步行 机器人辅助训练 肌电诱发瘫痪上肢功能性电刺激 上肢镜像训练

　　功能恢复 步行距离↑ 上肢功能↑ 腕背伸↑ 上肢功能↑

　　运动障碍的康复

　　为了改善步行能力，加大下肢的起立—坐下训练和步行训练。 对于脑卒中伴足内翻的患者，为了改善步行能力，可以戴短下肢矫形器(AFO)或踝绷带

　　踝绷带治疗足下垂

　　用于无明显痉挛的足下垂患者 优点：便宜，使用方便，轻便

　　踝绷带治疗足下垂

　　缺点：有明显痉挛的患者不适用 我们正在比较踝蹦带与AFO的疗效

　　运动障碍的康复

　　功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的作用，所以建议在通常的训练中增加这些治疗 针灸治疗可有效刺激肌纤维增加神经系统募集率，增进肌肉丰盈，增加肌纤维初长度，从而加强肌力。

　　循证医学证实的上肢康复技术

　　强迫性 运动治疗(constraint-induced movement therapy) 重复体感刺激 上肢功能训练 肌电生物反馈 机器人辅助治疗

　　强迫性运动(CIMT)治疗方法

　　病后2-3周内进行 强迫或减少健侧肢体使用 保证患者清醒状态下90%时间内用偏瘫肢体 6小时/每天患侧上肢“shaping”训练，中间穿叉休息1小时,训练8周 下肢与上肢程序不同，不要求束缚健侧下肢，强调双下肢实用功能活动

　　“shaping”训练

　　如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等 ?????? 遵循的原则： 选择适合个别患者运动缺陷的任务; 由少到多,简单到复杂,重复多次; 帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程; 每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示;

　　CIMT适应症

　　腕伸20度，掌指关节伸10度 肩、肘关节有一定的控制能力 年龄在8岁以上 无认知障碍 制动后，无明显平衡异常

　　CIMT放宽标准

　　研究涉及CI治疗的患者均要求腕背伸20度、手指伸直10度。能满足这个标准的患者只占慢性CVA患者的20-25%. 目前用于低功能患者：腕背伸10度，一个手指伸展10度

　　CIMT的临床疗效

　　大量的研究表明，CIMT用于治疗慢性脑卒中患者后，上肢功能明显改善 近几年的研究表明，CIMT对亚急性期脑卒中患者也有效

　　运动想象疗法在健康人中的应用

　　近几年神经科学方法领域的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。 与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前部及顶叶后部

　　运动想象疗法在脑卒中康复中的应用

　　由于实际运动与运动想象均有疗效，而且二者激活的大脑皮层区域类似，因此脑运动环路受损后，既可导致实际运动损害，也可导致运动想象损害。

　　运动想象疗法在脑卒中康复中的应用

　　方法：想象腕部运动、及物及操作物体 疗程：每周3次，每次1小时，共12次 结果：患侧上肢操作物体功能提高，完成作业时间缩短，疗效维持一段时间

　　运动想象疗法在脑卒中康复中的应用

　　Molouin等研究了运动想象疗法对脑卒中患者两项移动作业的影响。通过想象站立及坐下两项作业，患者患侧负重能力明显增加，这种疗效可以持续24h。

　　运动想象疗法的具体实施

　　想象运动疗法的具体实施方法有三种方式：听录音指令，自我调节，观察后练习 运动想象疗法所采取的作业有：OT训练作业中的功能性ADL训练，使用患者上肢移动木块，用患侧上肢及物及抓住杯子，用患侧上肢拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等

　　运动想象疗法的具体实施

　　他们设计的指令为：①假定一个舒适的坐位或仰卧位;②以第一人称来想象运动，仿佛你实际做这些运动;③避免你的头部及下肢运动或肌肉收缩，保持放松状态;④记住象实际运动那样看到及感觉到运动;

　　运动想象疗法的具体实施

　　⑤在进行一组训练时要一直闭上眼睛;⑥对想象动作进行计数(可以用手指)，必须想象每一组做6个序列的运动。⑦如果在每一组训练过程中精力分散，睁开眼睛，放松片刻，然后从头开始。⑧记住尽可能快而且准确地做动作。

　　想象疗法小结

　　总体来讲，该疗法能提高感觉、运动及功能 该疗法特别能提高病人的注意力及序列记忆力 将运动及作业技能有机结合起来，并可将这些技能应用于新的作业及环境中

　　机器人在康复中的应用基础

　　脑卒中治疗需求明显增加 已存在康复技术需要大量人力 目前我们不能提供给病人足够的治疗

　　机器人的特点

　　可以被控制 可以持续使用 可以调节 它可以对患者进行强化训练 机器人的其它优势包括评估患者的功能改善程度、适应症广泛、通过小组训练来增加治疗的效率等。机器人除可以在康复中心使用外，还可以用于门诊、急性期病房，甚至可以用于家庭。

　　机器人的特点

　　评估患者的功能改善程度 适应症广泛 可通过小组训练来增加治疗的效率等 机器人除可以在康复中心使用外，还可以用于门诊、急性期病房，甚至可以用于家庭。

　　痉挛的治疗

　　建议采用抗痉挛体位、全关节范围运动、牵拉、夹板固定、系列石膏铸型或外科手术矫形治疗痉挛和挛缩。 考虑应用替扎尼丁、丹曲林和口服巴氯酚治疗导致疼痛、皮肤卫生不良或功能减退的痉挛状态。替扎尼丁特别应该用于慢性脑卒中患者。

　　痉挛的治疗

　　对于因致残性或痛性痉挛或孪缩导致皮肤卫生不良或功能减退的患者，经过选择后可考虑使用肉毒杆菌毒素或苯酚/乙醇 对于痉挛状态导致疼痛、皮肤营养不良或功能减退的慢性卒中患者，可考虑鞘内注射巴氯芬。

　　痉挛的治疗

　　对于痉挛状态导致疼痛、皮肤卫生不良或功能减退的患者，可考虑神经外科手术如选择性后根脊神经切断术或后根脊神经进入区毁损术。

　　语言障碍的康复

　　言语及语言 构音障碍 失语 阅读及书写

　　语言障碍的康复

　　脑卒中存活者中有30-50% 上述功能异常 失语的自然恢复 – 在发病时症状重且为非流利性失语恢复慢、预后差 大部分在3-6 月恢复

　　语言障碍的康复

　　治疗目标 - 促进恢复 – 理解，阅读，书写，表达 - 韵律治疗– 音乐信息，非优势半球 - 促进所有发声 - 功能缺失代偿– 扩音装置，电脑 - 促进生活质量的提高

　　吞咽障碍的康复

　　吞咽功能异常 吞咽障碍 50% 误吸 – 静止性 营养不良 34% 与长期的预后相关

　　吞咽障碍的康复

　　床边评估 有误吸：不能经口进食 替代进食方式：鼻饲饮食 吞咽X线荧光透视检查

　　吞咽障碍治疗原则

　　根据吞咽障碍相应病理生理学机制来制订治疗方案. 通过康复训练来提高活动度，肌力及协调性 吞咽是治疗吞咽困难的最好方法 探讨安全及有效吞咽的方法 预防并发症

　　吞咽障碍训练：间接训练

　　间接训练是不使用食物的基础训练 颈部牵张 口唇及面颊的运动训练 舌的运动训练 下颌运动训练 冷刺激

　　吞咽障碍训练：间接训练

　　喉部上举训练(Shaker训练) 气囊扩张法 屏气—发声运动(pushing exercise) 呼吸功能训练 Mendelsohn法训练

　　Shaker 训练

　　改善食道上括约肌的技术 增强甲状软骨上肌肉的力量，在吞咽时牵拉食道上括约肌张开 对照研究已经证实该疗法有效

　　吞咽障碍训练：直接训练

　　直接训练是使用食物进行的吞咽功能训练 食物调整 体位调整：半卧位，颈部前屈位(下颌向下头位，chin down) ，头旋转位

　　吞咽障碍训练：直接训练

　　预防误吸的吞咽技术 重复吞咽 用力吞咽 声门上方吞咽(supraglottic swallow) 液体与固体交替吞咽 一口量

　　疗效评估

　　临床指标：进食，体重，呼吸 如果需要的话进行重复VFSS 检查 如果患者有进步，调整治疗方案

　　吞咽障碍康复疗效

　　吞咽障碍康复有效的证据有限，但一些对照研究表明，选择性康复训练可以改善吞咽功能 一些对照研究正在进行

　　吞咽障碍治疗的新技术

　　肌电生物反馈 低频电刺激 这些技术有效的证据不足

　　脑卒中后抑郁治疗

　　抗抑郁治疗 心理治疗 心理社会支持 药物 – 抗抑郁剂，提高心情和功能

　　膀胱功能障碍的治疗

　　脑卒中后30-66%患者发生失禁 29% 有尿潴留

　　膀胱功能障碍的治疗

　　每 2-3 小时排空一次 排空后行超声检查 残余尿多 – α受体阻断剂松弛内括弱肌，促进排空 残余尿量少—抗胆碱药物松弛逼尿肌 间歇清洁导尿

　　偏瘫肩痛的治疗

　　以下可以预防卒中后患侧肩痛：①电刺激可以改善肩部外旋运动;②肩吊带;③对工作人员进行防止偏瘫肩部外伤的教育。 避免使用过顶的滑轮(可促进肩部的自由外展)。

　　偏瘫肩痛的治疗

　　可以使用以下干预措施治疗肩痛：①关节腔内注射药物(曲安奈德);②肩吊带;③通过专门针对外旋和外展的伸展和活动技巧增加关节活动范围，并作为预防肩部僵硬和肩-手综合征的手段;④物理治疗方式：冰敷、热敷和软组织按摩;⑤FES;⑥力量训练。

　　脑卒中康复中的并发症

　　静脉血栓形成-栓塞 肺炎-误吸 适应能力下降

　　脑卒中康复中的并发症

　　静脉血栓-栓塞 深静脉血栓 – 40-50% 肺栓塞 – 10% 所有脑卒中患者均应进行预防 非出血性卒中—肝素 出血性—出血的危险性;抗血小板聚集，系列加压靴;弹力袜;运动

　　脑卒中康复中的并发症

　　肺炎 - 30% (蛛网膜下腔发生率高) - 重度脑卒中患者发生率47% - 与吞咽障碍有关 还可出现: 异常呼吸模式, 免疫功能受损，咳嗽无力，咽反射减弱或消失

　　脑卒中康复中的并发症

　　适应能力下降 疲劳 耐力受限 训练耐受性差 体位性低血压 预防：早期活动;在休息及活动时训练平衡;逐渐增加运动量

　　脑卒中患者预后

　　78% 移动自理 68% 日常生活自理 84% 在家中生活 63% 职业功能下降 59% 户外社会行为能力下降 47% 追求业余爱好能力下降

　　脑卒中患者预后差相关因素

　　发病时昏迷 持续性尿便失禁 认知功能差 严重偏瘫 发病1月后运动功能无恢复 偏侧忽略 再发脑卒中 明显心血管病

　　谢谢你的听讲!