急性乌头碱中毒致严重心律失常、休克的病例分享.ppt

　　急性乌头碱中毒致严重心律失常、休克的病例分享

　　xx人民医院 xxx

　　如何安全的食用草乌炖鸡

　　草乌(Kusnezoff Monkshood)

　　为毛茛科、乌头属多年生草本植物。可作庭院观赏花卉，块根有毒，相对于口服，草乌的外用较安全，皮肤无破口时直接捣碎调敷。草乌可作麻醉药，同科的有川乌、雪上一枝蒿、落地金钱、搜山虎、附片等。中医认为这些药物有回阳救逆、温阳、散寒止痛的功用。我国药源丰富、民间有自服治病习惯，乌头碱中毒并不少见。

　　草乌

　　生草乌

　　干草乌

　　川乌

　　附子

　　雪上一枝蒿

　　2018年5月3日，重庆市璧山区发生一起居民饮用自配药酒中毒事件。在当地居民任先生的生日宴会上，15人因为饮用药酒中毒后送医，导致包括任先生在内的5人不幸身亡。据检验，发现是自配药酒中含有雪上一枝蒿等药物导致的中毒。

　　中毒的案例

　　长沙男子田某与卢某搬家时，两人在床底发现一瓶药酒，两人便找到纸杯对饮起来。平日有喝酒习惯的田某一口气饮了一杯，而卢某只喝了一口。随后，田某和卢某出现唇舌、四肢麻木，胸闷心悸等症状，且田某半小时后昏迷。两人被急送至医院抢救。送至医院后，两人被诊断为急性乌头碱中毒。入院后，医生迅速对田某实施电除颤及心肺复苏术抢救，但未能挽留田某生命。饮酒较少的卢某经救治，目前已病愈出院。

　　中毒的案例

　　2014年4月11 日 玉溪市红塔区某餐馆发生了客人食用草乌炖肉中毒事件，先后到医院就诊的中毒者多达57人，所幸的是没有人员死亡;其中5人症状较重，经全力救治后无生命危险。事后记者了解到，这些中毒者都是到红塔区野生菜聚园餐馆吃草乌宴的，中毒事件发生后，该餐馆已被查封。

　　中毒的案例

　　据宾川县人民政府新闻办公室通报，2015年9月8日晚,宾川县金牛镇一村民邀约亲戚朋友到家中煮食草乌炖猪脚，参加就餐的亲属先后出现中毒症状，并到医院就诊，经医院全力抢救，其中6人抢救无效死亡 …… 2017年4月1日下午，楚雄州元谋县黄瓜园镇牛街村冯少华家人和亲属14人在就餐时，煮食草乌炖肉，导致14人中毒，其中有2名中毒者经抢救无效死亡…… ……

　　中毒的案例

　　有毒成分是乌头碱(C34H47O11N) 毒性极大：乌头碱在溶液中有万分之一就可尝到麻辣感 乌头类药物均含乌头类生物碱，对心脏毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最剧烈，是草乌、川乌毒性的几十倍。草乌的毒性大于川乌，附子为川乌的子根加工品，其毒性小于川乌。附子药用有三种规格，盐附子毒性大于蒸制过的黑附片、白附片。

　　有毒成份是什么

　　一般中毒剂量：附子30-60g，草乌3-4.5g，一枝篙0.5-3g，落地金钱1-2.5g，搜山虎3g。乌头类植物其有毒成分系乌头碱，口服含乌头碱成分药物0.2㎎既能使人中毒，口服3～5 ㎎即可致死。乌头碱经煎煮，水解成毒性较弱的苯酰乌头原碱和乙酸;苯酰乌头原碱又可再一步水解为毒性极弱的乌头原碱和苯甲酸。煎煮时间越长，毒性越低，一般煎煮3～4小时后，乌头碱几乎全部被破坏。

　　中毒的剂量

　　中毒的原因-----煎煮时间太短或用药过量

　　乌头类入煎剂，一般要求久煎，即煎煮1小时以上，可减低其毒性。乌头类药物含有毒性大的双酯型生物碱，乌头碱化学性质不稳定，经加热、水煮后，易水解成毒性较小的单酯型乌头原碱，乌头原碱的毒性只有乌头碱的1/200～1/500。由于病者忘记医嘱，或中药调剂人员交代不清，或病者煎药嫌麻烦等，以至煎煮此类药物时间太短，服后出现中毒。 　用药过量 《中国药典》规定川乌、草乌常用量是1～3g，附子3～10g，最大可用30g，开方医生或使用者超量，出现中毒。

　　川乌、草乌、附子药学成分相似，如川乌、草乌、附子同用，易中毒。用药时间过长。长期服用含乌头类的中药汤剂和中成药，易蓄积中毒。 乌头类禁生用，生用多指外用。因而要求正确炮制，如炮制未达到合格要求，易引起中毒反应。

　　中毒的原因-----用药时间太长或药物炮制不当

　　临床上常因对乌头生药的泡制或水煎不当服用而引起中毒。

　　吸收途径：可经破损皮肤和胃肠道迅速吸收，吸收快，可于数分钟内出现中毒症状。主要经过肾脏及唾液排出。 潜伏期：短，一般在服药后10分钟至3小时内出现症状，亦有在服药后立即发生或3天后发生的，抢救不及时可危及生命 。乌头碱主要是作用于神经系统和心血管系统

　　吸收途径与中毒机制

　　中毒作用机制 主要对神经和心脏

　　心脏 乌头碱→迷走神经节后纤维→乙酰胆碱释放→窦房结自律性传导性↓→不应期↑→窦性心动过缓 窦性停搏及房室传导阻滞 乌头碱→心肌→心肌各部分兴奋，传导，不应期不一致→复极不一致→折返→严重心律失常(室速，室颤)

　　中毒作用机制 主要对神经和心脏

　　神经 1.先兴奋，后麻痹感觉神经和中枢神经，出现一系列胆M样症状和N样症状。 2.延髓的迷走神经中枢感受强，使心率变慢，心律不齐，血压下降。 因呼吸麻痹和中枢抑制死亡

　　临床表现

　　循环系统：心悸，胸闷，气促，血压下降。 神经系统：口唇或四肢乃至全身麻木，头晕耳鸣，视力模糊，痛温觉减退，严重者运动失灵，抽搐，昏迷，出汗，流延，呼吸不规则，瞳孔缩小，大小便失禁。 消化系统：恶心，呕吐，腹痛，腹泻。

　　辅助检查

　　心电图：紊乱性心律失常(窦性心率过缓，房室传导阻滞，室颤) 毒物检测

　　交界性心律 ST段改变 Qt间区延长 Q波异常

　　中毒的诊断

　　有服用乌头类中草药史; 临床出现神经系统，心血管系统，消化系统的表现; 心电图表现呈多型性改变，有紊乱性心律失常特点。

　　抢救措施

　　洗胃或导泻 纠正心律失常 循环支持 呼吸支持 对症治疗

　　病史情况

　　患者李某，男，60岁，因“进食草乌炖鸡后出现口周麻木、心悸、胸闷3小时”于2018年01月25日20:45入院，患者及家属 、朋友共11人在晚饭时食用草乌炖鸡后于20:00点左右开始出现口周麻木、头昏、乏力症状，随后出现心悸、胸闷、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状;无胸痛、晕厥。病后立即送入我院急诊科，入院查T：35.5℃ P：106次/分左右 R：26次/分 BP：50/20mmHg 一般状况极差，全身湿冷，意识清楚，呼吸略促，双瞳孔等大直径约3.5 mm，对光反应灵敏。心率106次/分左右，节律不规整，可闻及频繁的早搏.

　　心电图：急诊科20：58分心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，心室内传导阻滞，21：33分心电图：室性逸搏心律，22：49心电图：室上性心动过速。23:08心电图：窦性心律。 肾功：BUN 6.8mmol/L 、Cre 127μmol/L， 电解质：K+3.5mml/L， 血气：PH7.25，血糖：6.8mmol/L 心肌酶学：正常(入院即刻) 血、尿常规正常。

　　实验室检查：

　　结合患者的病史、发病情况、心电图检查 初步诊断：急性乌头碱中毒 恶性心律失常并休克

　　窦性心律 Ⅰ度房室传导阻滞 频发室性早搏呈二联律

　　口服中毒应立刻用1∶5，000高锰酸钾、2%食盐水或浓茶反复洗胃 洗胃后可灌药用炭10～20g，随后再从胃管内灌入硫酸镁20～30g或20%甘露醇250～500 ml导泻 催吐或洗胃最好在无惊厥、无呼吸困难及心律正常情况下进行

　　洗胃和导泻

　　抢救过程及用药

　　立即吸氧及多功能监测 同时建立静脉通路，反复给予阿托品1mg/2mg静推，给予10mg维持量泵入 给予利多卡因100mg静推，给予维持量200mg静滴 同时给予快速补液，多巴胺400mg泵入，约30 min后，血压逐渐上升，室早可见减少，病情好转。减药后症状反复，血压下降，出汗明显，反复三次后症状稳定，查体：BP 90/60mmhg，双瞳孔约3.5mm反应灵敏，双肺呼吸音清，心率86次/min，可闻及频发早搏，为继续纠正心律失常请心内科会诊后转入心内科治疗。

　　乌头碱中毒对心脏的损害主要是通过兴奋迷走神经和对心肌的直接毒害所致。临床上突出表现为各种心律失常，其中以室性早搏、Ⅰ度房室传导阻滞最为多见，其次为房性早搏和不定型室内传导阻滞，房早、Ⅱ度房室传导阻滞、束支传导阻滞也可以见到，心房颤动偶见。室性早搏常为多源性、多形性，室早二联律、三联律也较为常见;临床上常常是多种损害并存(97%)。

　　在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药 以迷走神经兴奋为主要表现者(心动过缓、传导阻滞)主要用阿托品 对异位心律失常(室早、室速)明显者，则宜用利多卡因 如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因

　　抗心律失常药物的选择原则

　　能迅速抑制迷走神经的张力，提高窦房结兴奋性，促进高位起搏点自律性的恢复和提高， 达到迅速控制心肌异位节律及兴奋呼吸中枢的作用, 故列为首选 对中毒后引起的心动过缓及心脏传导阻滞患者尤宜。

　　应用阿托品的依据

　　应用利多卡因的依据

　　利多卡因可选择性抑制浦肯野氏纤维，降低自律性，提高心室致颤阈，消除异位节律。两药合用一般能有效地控制乌头碱中毒所致的心律失常 室性早搏的治疗利多卡因(或氨碘酮)疗效非常好，用法是先静脉推注50㎎-100㎎.

　　直至瞳孔扩大，恢复正常窦性心律或心律增快时，减量或停用。 使用中遵循早期、 足量、 减量、 维持的用药原则 应根据病情灵活掌握， 以消除迷走神经兴奋过度所致症状为准 用量应个体化， 不能强求达到阿托品化， 以免发生毒副作用。

　　停药指征

　　关键是使用阿托品要遵循早期、足量、反复并维持阿托品化的原则，阿托品的用量个体差异很大需要具体分析，一般从瞳孔散大、面红口干、皮肤无汗、心率增快、血压回升等临床表现综合判断。如果体温升高大于38℃、心率增快大于120次/分、出现尿潴留之一即应高度怀疑阿托品过量。

　　阿托品用药的注意事项

　　药物不能控制的恶性心律失常如何处置

　　应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律。

　　并发症处理关键是正确处理肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾。大量输液是抢救中的重要措施之一，一方面患者禁食需补充热量和电解质，另一方面可以稀释毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌损害，有时尚合并肺水肿、脑水肿。因此无论有无心律失常或心律失常是否纠正、肺水肿是否存在均应配合强有力的利尿措施以促进毒素排泄、减轻心脏负担。另外重度中毒及并发心脑综合征的患者常出现昏迷、脑水肿，此时切记先给予大剂量速尿，待产生利尿效果后再使用20%甘露醇等脱水剂，避免血容量膨胀导致心衰。

　　并发症的处理

　　维持酸碱电解质平衡和防治感染是综合性治疗措施中不可缺少的关键步骤;恶心、呕吐、全身及口周麻木、感觉异常等症状、体征一般在阿托品化后即可以减轻，多在24小时内消失，不超过72小时，勿需特殊处理。有时在头12小时内即使维持着阿托品化，恶心、呕吐仍控制不良宜慎用胃复安等胃肠动力药，因其可能促进毒素吸收。必要时可以请 EICU/肾内科行血液透析和血液净化治疗。

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　　复查的心电图

　　窦性心动过速

　　其他死亡病例

　　2017年12月5日凌晨05:45，患者x，女，54岁，因做生意的事情与丈夫争吵后自服外用药酒约150ml后昏迷，送医后抢救无效死亡。 2018年4月6日，患者陆x，男，62岁，有夜间饮酒习惯，当晚误服自制的药酒后立即到当地卫生院洗胃后转入我院，收住ICU后抢救无效死亡。 2018年7月16日，患者陈x，女，76岁，因长期关节炎疼痛治疗无好转，自服药酒约200ml治疗，服药后出现昏迷，送医后抢救无效死亡。 .........

　　路漫漫其修远兮吾将上下而求索

　　衷心感谢各位领导专家的聆听

　　祝大家身体健康，工作顺利 祝大会顺利举行，越办越好

　　谢谢!