第二节 生产性毒物和职业中毒.ppt

　　第二节 生产性毒物和职业中毒

　　xx大学医学院预防医学系 xxx

　　掌握：铅中毒、汞中毒苯临床表现 熟悉：铅中毒、汞和苯中毒的诊断、处理原则和治疗 了解：铅、汞和苯的理化特性

　　教学目标

　　主要内容

　　(一)生产性毒物和职业中毒概述 (二)铅中毒 (三)汞中毒 (四)苯中毒

　　1、毒物(poison)：在一定条件下外来化学物质以较小剂量即可引起机体的功能或器质性损害，甚至危及生命，此种化学物质称为毒物。2、中毒(poisoning) ：机体受毒物的作用引起一定程度的损害而出现的疾病状态称中毒。

　　生产性毒物和职业中毒

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　　3、生产性毒物(productive toxicant)生产过程中形成或应用的各种对人体健康有害的化学物质，称为生产性毒物。4、职业中毒(occupational poisoning)劳动者在生产过程中由于接触生产性毒物所发生的中毒称为职业中毒。

　　5、生产性毒物的来源与存在形态

　　(1)来源： ① 原料 ② 中间产品 ③ 辅助材料： ④ 成品

　　⑤ 夹杂物 ⑥ 副产品或废弃物 ⑦ 热分解产物及反应产物

　　(2)存在形态： ①固体②液体③气体或蒸气④气溶胶：漂浮于空气当中的粉尘、烟和雾，统称为气溶胶。

　　常见金属与类金属有 (一)铅(Pb) (二)汞(Hg) (三)砷(As) (四)镉(Cd)

　　其它金属与类金属：锰(Mn)、铍(Be)、铬(Cr)、镍(Ni)、锌(Zn)、铊(Tl)、锡(Sn)、锑(Sb)、磷(P)、硒(Se)、硼(B)

　　(一)铅(Pb)

　　1. 理化特性 2. 接触机会 3. 毒理 4. 临床表现 5. 处理原则 6. 诊断 7. 预防

　　(1)神经系统 (2)消化系统 (3)血液及造血系统 (4)其他

　　(一)铅

　　1、理化特性 柔软，略带灰白色的重金属 密度11.3 熔点327℃ 沸点1525 ℃ 不溶于水，可溶于酸 Pb 蒸气 Pb2O烟雾 铅烟

　　400℃-500℃

　　O2

　　△

　　2.接触机会

　　铅矿开采和冶炼：硫化铅、碳酸铅、硫酸铅;冶炼铅及冶炼其它金属或制造铅合金。 熔铅作业：制造铅丝、铅皮、铅箔、铅管、铅槽，旧版印刷，焊锡等。 铅化合物的利用：用于制造蓄电池、玻璃、景泰蓝、铅丹、铅白、油漆、颜料、釉料、防锈漆、橡胶硫化促进剂、制药、塑料稳定剂等。

　　当前国内危害最重的行 业是蓄电池制造，铅熔炼及 拆旧船熔割。

　　铅蓄电池

　　铅丹

　　铅制品

　　工人无任何防护

　　1.吸收

　　(三)毒理

　　铅

　　呼吸道

　　PbO 血

　　肺泡弥散作用 吞噬细胞的吞噬作用

　　(40%)

　　消化道

　　肝

　　胆汁

　　肠

　　粪便

　　(5%~10%)

　　皮肤(主要为有机铅)

　　部分

　　铅 血液 ? 与红细胞结合 血浆 (90%) (血浆蛋白铅或磷酸氢铅 ) 早期分布于肝、肾、 脾、脑等器官 数周后转移至骨骼、毛 发等蓄积 (磷酸铅)(90%～95%) 体内酸碱平衡失调

　　(2)分布

　　血Pb含量是表示Pb吸收最常用指标。因血Pb易被清除，所以只能作为最近吸收的指标，不能反映体内铅的总负荷。

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　　(3)代谢与排泄

　　人体内的铅最终大部分沉积在骨骼内，是一种稳定状态。先进入骨小梁部，然后逐渐分布于骨皮质。 铅在体内的代谢与钙相似，任何影响钙代谢的因素均可影响铅的代谢。 缺钙 骨骼中的磷酸铅 酸碱平衡破坏 (感染、饮酒、外伤) 磷酸氢铅 骨疾病 (溶解度增加100倍) (骨质疏松、骨折) 血液

　　铅中毒发作

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　　主要途径：肾脏 尿(每天约20-80 ?g/天) 次要途径：粪便、胆汁、乳汁、汗液、月经

　　4.铅的毒作用机制

　　铅主要累及的系统

　　(1)神经 (2)造血 (3)消化 (4)心血管及肾

　　铅中毒病人出现的异常血红素前体 ALA升高(血、尿) 卟胆原升高(尿) 尿卟啉升高(尿) 粪卟啉升高(尿) FEP升高、ZPP升高 (红细胞)

　　琥珀酰辅酶A+甘氨酸 A LAS ALA ALAD 尿卟啉原合成酶 尿卟啉原Ⅲ 原卟啉原脱羧酶 粪卟啉原III 粪卟啉原氧化酶 原卟啉Ⅸ Fe2+ 亚铁络合酶 血红素 珠蛋白 血红蛋白

　　Pb

　　Pb

　　铅对血红素合成影响的示意图

　　线粒体

　　胞质内

　　卟胆原

　　由于血红素的合成障碍，低色素性贫血，骨髓内幼红细胞代偿性增生，血液中点彩、网织、碱粒红细胞增多。

　　1)Pb 小动脉平滑肌痉挛 腹绞痛，视网膜小A痉挛、高血压、Pb面容等。 2)Pb→体内→唾液腺分泌+口腔蛋白质食物残渣腐败产生的H2S PbS，沉积在牙艮和口腔粘膜下，齿龈内外侧边缘处形成蓝黑色的线带即“铅线”。

　　(2)铅对消化系统影响

　　(3)神经系统

　　影响大脑皮层兴奋和抑制的平衡，导致一系列神经功能障碍。ALA与 ?-氨基丁酸(GABA)竞争结合突触后膜上的GABA受体，抑制GABA功能;影响脑内儿茶酚胺代谢 Pb→N.S→大脑皮层兴奋抑制过程失调→神衰症候群→周围神经炎→中毒性脑病

　　影响肾小管上皮细胞线粒体呼吸与磷酸化作用而致肾汞能异常;慢性中毒还可出现间质纤维化。

　　(4)肾脏影响

　　4.临床表现

　　(1)急性铅中毒 多由经口摄入大量铅化合物引起， 多表现为胃肠道症状 少数出现中毒性脑病。

　　胃肠道症状主要表现为面色苍白、口内金属味、恶心、呕吐、 腹胀、腹绞痛、中毒性肝病。 中毒性脑病出现痉挛、抽搐、谵妄、高热、昏迷和循环衰竭。

　　生产过程中急性中毒已少见，职业性中毒多为慢性中毒

　　(2)慢性铅中毒

　　①神经系统：主要表现为类神经征，外周神经炎，严重者出现中毒性脑病。

　　表现为头痛、恶心、呕吐、高热、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作或局部脑损害等综合征。

　　可分为感觉型、运动型和混合型。 感觉型的表现为肢端麻木，四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。 运动型的表现有:1、肌无力。2、肌肉麻 痹，呈腕下垂，足下垂。

　　表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦等

　　垂腕(铅麻痹)

　　铅中毒性脑病

　　②消化系统 口内金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻与便秘交替 铅绞痛(lead colic): 中或重度急、慢性中毒时有发生

　　铅绞痛特点 突然发作，剧烈难忍，也可为持续性的绞痛，阵发性加剧，部位多在脐周，少数在上腹部或下腹部，手压可缓解，发作时面色苍白、出冷汗，伴有呕吐、烦燥不安、血压升高和眼底动脉痉挛。 体查时，腹部平软，无固定压痛点。 Pb绞痛必需与急腹症鉴别

　　铅线

　　口腔卫生不好者，在齿龈和牙齿交接边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线

　　慢性铅中毒病人 —铅线(PbS，蓝黑色)

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　　③血液和造血系统 小细胞低色素性贫血、周围血中点彩、网织、碱粒红细胞增多

　　点彩红细胞

　　④其他症状 肾脏：慢性间质性肾炎、尿中出现蛋白、红细胞、管型(fanconni征) 女性：月经不调、流产、早产 婴儿：母源性铅中毒

　　5.诊断

　　要根据职业史，职业卫生现场调查及典型临床表现、实验室检查，并排除其他因素引起的类似疾病进行综合判断。

　　血铅、尿铅、驱铅试验、锌卟啉(ZPP)、尿ALA

　　驱铅试验：对于工龄长，车间内Pb浓度高，有Pb中毒的临床表现，但血、尿Pb含量无异常的职业人群，在服EDTA后留24小时尿，再测尿中Pb含量。尿Pb>=3.84μmol/L者为中毒。

　　6.处理原则

　　铅吸收：可继续原工作，3～6个月复查一次。 轻度中毒：驱铅治疗后可恢复工作，一般不必调离铅作业。 中度中毒：驱铅治疗后原则上调离铅作业。 　　　　 重度中毒：必须调离铅作业，给予治疗和休息。

　　7.治疗方法

　　(1)驱铅疗法：依地酸二钠钙(CaNa2-EDTA)，静注或静滴;二巯基丁二酸钠(NaDMS)，静注;二巯基丁二酸(DMSA)，可口服。 (2)对症疗法：如有类神经征者给以镇静剂，腹绞痛发作者可静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品。

　　8.预防

　　(1)降低铅浓度

　　(2)加强个人防护和卫生操作制度

　　(3)职业禁忌证

　　加强工艺改革;加强通风;控制熔铅温度，减少铅蒸气溢出;以无毒或低毒物代替铅;车间空气中铅的最高容许浓度为铅烟0.03mg/m3，铅尘0.05mg/m3。

　　贫血、神经系统器质性疾患、肝肾疾患、心血管器质性疾患。

　　(二)汞(Mercury, Hg)

　　银白色液态金属。 比重13.59，熔点低?38.9℃，常温下可蒸发。 汞蒸汽比重为6.9，容易沉积在空气的下方。 汞蒸汽可被不光滑的物质表面吸附，形成二次污染。 表面张力大，洒落易形成许多小汞珠，不易清除，同时增加了汞的蒸发表面积。 不溶于水和有机溶剂，可溶于稀硝酸和类脂质。 可与金银等金属生成汞合金—汞齐。

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　　1.理化特性

　　汞矿开采及冶炼 含汞仪器、仪表、电气器材的制造或维修 化学工业、军工生产 口腔医学

　　2. 接触机会

　　冶金工业中用汞齐法提取贵重金属 照相、药物制造 滥用含汞偏方、单方 含汞化妆品的使用

　　汞的冶炼

　　1.吸收

　　3. 毒理

　　汞

　　呼吸道

　　血

　　消化道:主要见于汞化合物，多由生活因素引起

　　皮肤:金属汞少量,有机汞可吸收

　　(75%)

　　2.分布

　　汞

　　血循环

　　与血浆蛋白结合

　　初期

　　数小时后

　　全身各器官

　　肾脏(主要) 其次是肝、心、 中枢神经系统

　　扩散性

　　亲脂性

　　血脑屏障 胎盘

　　肾脏中的汞+金属硫蛋白(MT)→汞硫蛋白

　　汞元素易透过血脑屏障及胎盘，进入脑组织的汞不易排出

　　主要途径：尿(70%) 次要途径：唾液、汗腺、乳汁、粪便、月经 半衰期：约60天

　　3.排泄

　　毒效应基础

　　Hg+++酶

　　SH

　　SH

　　酶

　　S

　　S

　　Hg

　　硫醇盐

　　4.毒作用机理

　　唾液腺

　　过度兴奋

　　HgS

　　沉着在牙龈

　　衰竭

　　色素沉着即“汞线”

　　刺激粘膜

　　汞

　　血管和内 脏感受器

　　刺激大脑皮层

　　体内

　　流涎

　　炎症

　　细胞坏 死溃烂

　　唾液腺 分泌增加

　　与口腔中的

　　含 S 物 质 结 合

　　5. 临床表现

　　(1)急性中毒： 吸入性—表现为全身症状(头晕、乏力、发热)和肺部症状(腐蚀性支气管炎、气管炎、肺气肿)。发热、胸闷等，肺部听诊呼吸音粗糙与湿啰音等。X线胸片可见密度较深的云雾状模糊阴影。

　　口腔炎(流涎、带腥臭味、牙龈红肿、酸痛、口腔黏膜糜烂)、 急性腐蚀性胃炎(剧烈腹痛、恶心、呕吐、血便、胃肠黏膜溃疡、穿孔、出血、休克)、 汞毒性肾炎(肾小管上皮细胞坏死、少尿、蛋白尿、管型尿、尿闭、酸中毒、尿毒症)。

　　消化道

　　(2)慢性中毒：多为职业性汞中毒

　　口腔炎：

　　唾液腺分泌增多，黏膜充血、溃疡、牙痛、牙齿松动、脱落

　　易兴奋症：

　　神经衰弱、易兴奋、激动、头痛头晕、失眠多梦、幻视、幻听。

　　汞毒性震颤：

　　意向性震颤，有步态失调、动作迟缓等症候群，类似帕金森病 。

　　其他：

　　肾脏和肝脏损害、角膜病变、早产、月经改变等。

　　震颤 微小震颤→粗大→共济失调 局部→全身 意向性

　　5.诊断

　　根据职业接触史，症状、体征，尿汞及驱汞试验等。尿汞正常上限值为250nmol/L(0.05mg/L)(双硫腙法)和100nmol/L(0.01mg/L)(冷原子吸收法)

　　驱汞试验：对于工龄长、车间内汞浓度高、中毒症状较典型、但尿汞不高的接触工人，肌注5%二巯基丙磺酸钠，留24小时尿，再测尿汞。

　　(1)汞吸收：尿汞超过正常值，无明显中毒症状。 (2)急性汞中毒：有明显的口腔炎、流涎、情绪易激动、手指震颤等。可出现汞中毒性皮炎、发热、肾脏与肝脏损害，尿汞增高。

　　(3)慢性汞中毒

　　轻度中毒：有类神经征和轻度易兴奋症表现，可伴有轻微震颤，口腔炎，尿汞增高。 中度中毒：上述症状加重，尚有精神性格改变，震颤加剧，牙龈萎缩，牙齿松动，尿汞增高。 重度中毒：上述症状加重，汞中毒性脑病，性格改变显著，四肢共济失调，尿汞增高或正常。

　　6.处理原则

　　患者应脱离汞接触作业，进行驱汞及对症治疗。口服汞盐患者不应洗胃，需尽快服用蛋清、牛奶或豆浆。也可用活性炭吸附汞。

　　驱汞治疗：巯基络合剂，急性中毒应立即肌注二巯基丙醇(BAL)。慢性中毒可视病情选用二巯基丙磺酸钠(肌注)，二巯基丁二酸钠(NaDMS)(静注)，2，3-二巯基-1-丙磺酸(口服)。

　　7.预 防

　　改革工艺及生产设备，控制工作场所空气汞浓度。 加强个人防护，建立卫生操作制度。 职业禁忌证：口腔疾病，胃肠道和肝、肾疾患，精神神经性疾病，妊娠和哺乳期妇女。

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　　(二)苯

　　1、理化特性 ◆常温下为无色透明、具有芳香味、易燃液体 ◆沸点80.1℃，易挥发，蒸汽比重2.77，易沉 积在车间空气的下方 ◆易溶于酒精、乙醚、氯仿、汽油等有机溶剂，微溶于水。

　　Benzene

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　　◆作为有机化学合成中常用的原料 86%苯用于制造苯乙烯、苯酚、环乙烷和其他有机物。 ◆作为溶剂、稀释剂和萃取剂 ◆苯的制造：由焦炉(煤气)和煤焦油中 提炼，石油裂解重整 ◆用作燃料：工业汽油中的苯含量可达 10%以上

　　2、接触机会

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　　制鞋业工人的苯暴露

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　　3、毒理

　　(1)Absorption：主要通过呼吸道吸入，皮肤可吸收少量 (2)Biotransformation and excretion(转化与排泄) ◆ 50% 以原形由呼吸道呼出; ◆ 40% ◎氧化成酚类产物，与硫酸根和葡萄糖醛酸结合随尿排出; ◎一部分邻苯二酚氧化成粘糠酸，然后分解成CO2和水; ◎环氧化苯以及小部分苯可直接与谷胱甘肽结合形成苯基硫醚氨酸经尿排出; ◆ 10% 蓄积在体内，主要分布于骨髓、脑及神经系统等富含类脂质的组织。

　　Benzene

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　　苯的生物转化过程

　　以上任何一种酚类代谢产物都可与硫酸盐或葡萄糖醛酸结合随尿排除

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　　苯蒸气

　　酚类、粘糠酸、环氧化苯

　　酚类及其代谢产物 尿排出

　　3.毒理

　　硫酸根 葡萄糖醛酸 谷胱甘肽

　　氧化(40%)

　　肝脏

　　1)吸收、分布和代谢

　　血液

　　原形态(50%)

　　骨髓、脑及N组织

　　呼吸道

　　呼出

　　皮肤(少量)

　　产生毒作用

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　　骨髓基质造血正控因子(IL-1、IL-2)↓

　　苯的代谢产物

　　造血干细胞功能抑制

　　骨髓成熟WBC造血负控因子(TNF-a)↑

　　4、毒作用机制

　　苯的代谢产物干扰细胞因子对骨髓造血干细胞生长与分化调节

　　造血功能障碍

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　　苯的代谢产物

　　DNA共价结合

　　DNA氧化性损害

　　再障、白血病

　　DNA损害

　　基因突变、染色体畸变

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　　苯的代谢产物氢醌与纺垂体蛋白共价结合抑制细胞增殖 ras、c-fos、c-myc等癌基因被激活

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　　5、毒作用表现

　　(1)急性中毒 ：中枢神经系统麻醉作用症状 ? 轻度：呈醉酒状，有头晕、头痛、兴奋、步态蹒跚 ? 中度：恶心、呕吐、神志恍惚、抽搐、脉细、 呼吸浅表、血压下降等 ? 重度：呼吸和循环衰竭死亡 实验室检查：WBC先高后低 呼气苯、尿酚、血苯增高

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　　(2) 慢性中毒

　　神经衰弱综合征 皮肤：脱脂、干燥、皲裂、湿疹、皮炎 生殖系统 ：自然流产胎儿畸形增高 免疫系统 ：IgG、IgA降低，IgM增高 染色体畸变率明显增高造 血系统损害：主要损害

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　　血系统损害： WBC计数减少，中性粒细胞↓，淋巴细胞相对↑ 中性粒细胞可见中毒颗粒、空泡、破碎细胞 血小板减少 ，皮肤、粘膜出血及紫癜，出血时间延长，女性月经增多 全血细胞减少，再生障碍性贫血 白血病(急性粒细胞白血病)

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　　慢性苯中毒的骨髓象主要表现 ①不同程度的生成降低： 粒细胞，巨核细胞，红细胞，再生障碍性贫血;

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　　②形态异常： 粒细胞：毒性颗粒、空泡、核质疏松、核浆发育不平衡; 中性粒细胞：分叶过多、破碎细胞较多; 红细胞：嗜碱性颗粒、嗜碱红细胞、核浆疏松、核浆发育不平衡等; 巨核细胞：减少或消失，成堆血小板稀少;

　　空泡粒细胞

　　中毒颗粒

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　　③分叶中性粒细胞：由正常的10%增加到20%～30%，表明骨的释放功能障碍。 苯与急性髓性白血病密切相关，国际癌症研究中心(IARC)已确认苯为人类致癌物。

　　粒细胞白血病

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　　6、诊断

　　急性苯中毒的诊断是根据短期内吸入大量高浓度苯蒸气，临床表现有意识障碍，并排除其他疾病引起的中枢神经功能改变，方可诊断急性苯中毒;又按意识障碍程度，分为轻度和重度二级。

　　(1)急性苯中毒

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　　急性轻度中毒 短期内吸入高浓度苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、兴奋、步态蹒跚等酒醉样状态，可伴有粘膜刺激症状。呼气苯、血苯、尿酚测定值增高可作为苯接触指标。 急性重度中毒 吸入高浓度苯蒸气后出现烦躁不安、意识模糊、昏迷、抽搐、血压下降，甚至呼吸和循环衰竭。呼气苯、血苯、尿酚测定值增高，可作为苯接触指标。

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　　较长时期密切接触苯的职业史， 临床表现主要有造血抑制，有增生异常 参考作业环境调查及现场空气中苯浓度测定资料，进行综合分析， 并排除其他原因引起的血象改变

　　(2)慢性苯中毒

　　慢性苯中毒又按血细胞受累及的系列和程度，以及有无恶变分为轻、中、重三级。

　　慢性苯中毒的诊断是根据

　　慢性苯中毒

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　　7、处理原则

　　(1)急性中毒：迅速脱离接触、脱去被污染的衣服、用肥皂水清洗被污染的皮肤，急救原则与内科相同，可用葡萄糖醛酸，忌用肾上腺素;轻度中毒一般休息3～7天即可工作，重度中毒的休息时间应按病情恢复程度而定; (2)慢性中毒：无特效解毒药，治疗根据造血系统损害所致血液疾病对症处理;一经确定诊断，即应调离接触苯及其他有毒物质的工作; (3)观察对象：根据职业禁忌证，应调离苯作业岗位。

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　　我国对苯的危害已高度重视，已逐步采取措施进行原始级预防，此外，还应加强： 1、生产工艺改革和通风排毒： TWA 6mg/m3，PC-STEL 10mg/m3 2、以无毒或低毒的物质取代苯：

　　8预防

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　　3、卫生保健措施：定期劳动卫生学调查，个人防护，就业前和定期体检，女工怀孕期及哺乳期。 4、职业禁忌证：血象指标低于或接近正常值下限者，各种血液病，严重的全身性皮肤病，月经过多或功能性子宫出血。

　　小结

　　1、生产性毒物和职业中毒基本概念，生产性毒物来源及存在形态 2、铅、汞和苯理化特性、接触机会在体内的代谢过程及对机体的毒作用机制 3、铅、汞和苯中毒临床表现、诊断与处理治疗与预防措施

　　复习题

　　1、简述慢性铅中毒的实验室检查有哪些 2、简述口服汞盐引起急性中毒的临床表现 3、试述慢性铅中毒的临床表现 4、试述慢性汞中毒的临床表现 5、急慢性苯中毒的临床表现