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　　尘肺

　　xx市医院CT室 xxx

　　一.概述 生产性粉尘---在生产过程中产生,并能较长时间漂浮在空气中的固体微粒 尘肺 (pneumoconiosis)在生产过程中长期吸入粉尘而发生的以肺组织纤维化为主的疾病 流行病学：

　　2005 年收到全国各类职业病报告12,212 例，其中尘肺病为9,173例，占75%，死亡966例;中国累积尘肺病60万例，死亡近14 万人。矽肺和煤工尘肺共占90%，其余为水泥、石棉、电焊尘肺等。

　　一 粉尘的来源: 1. 矿山开采，隧道开挖，筑路、矿石粉碎等

　　2.水泥，陶瓷，玻璃、化学工业生产中粉末的配料、混合、过筛等

　　3.木材，皮毛，纺织业的原料处理 4.金属熔炼、焊接、切割等。

　　粉尘的分类(按性质): 无机粉尘---矿物性粉尘(如石英.石棉.滑石.煤等) 金属性粉尘(如铝.铅.锰.锌.铁.锡等及其化合物) 人工无机尘(如水泥.玻璃纤维.金刚砂等) 有机粉尘---动物性粉尘(如兽毛.羽绒.骨质.丝等) 植物性粉尘(如棉.麻.亚麻.谷物.木.茶等) 人工有机尘(如合成染料.合成树脂.合成纤维. TNT炸药.有机农药等) 混合性粉尘---两种或多种粉尘的混合形式存在,称之为~ (如煤矽尘.金属矿的开采)

　　根据2002年4月我国卫生部、劳动和社会保障部颁发的《职业病目录》，列入我国法定职业病范围的尘肺病总计13种。

　　1·矽肺2·煤工尘肺 3·石墨尘肺 4·炭黑尘肺 5·石棉肺 6·滑石尘肺7·水泥尘肺 8·云母尘肺9·陶工尘肺10·铝尘肺11·电焊工尘肺 12·铸工尘肺13·根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺。

　　二 发病相关因素 1.粉尘的化学组成、浓度和暴露时间---决定其 对机体作用性质的最主要因素

　　2.粉尘的分散度--- 分散度:是指物质被粉碎的程度 小粒径粉尘所占比例愈大，则粉尘的分散度愈高 直径10～15μm的粉尘主要沉积于上呼吸道 直径<15μm的尘粒可进入呼吸道----吸入性粉尘 直径<5μm的尘粒可达呼吸道深部和肺泡----呼吸性粉尘

　　3. 粉尘的硬度和溶解度 硬度---硬度大，对呼吸道粘膜机械性损伤。 溶解度---有毒粉尘，溶解度高，毒作用强;溶解度低，毒性弱。石英粉尘很难溶解，在体内持续产生危害作用。 4.粉尘的荷电性 荷电性---同性电荷 → 相斥 → 粉尘在空气中稳定;异性电荷 → 相吸 → 沉降 5.爆炸性 可氧化的粉尘如煤、糖、面粉、等，在适宜的浓度下，一旦遇到明火、电火花，就会产生爆炸。

　　三 生产性粉尘对机体健康影响 1.生产性粉尘在呼吸道的阻留和清除 ? 粉尘在呼吸道的沉降 撞击----较大的尘粒在大气道的气流方向改变之处可发生撞击沉降 截留----纤维状粉尘主要沉积方式是截留 重力沉积----进入小气道和肺泡的直径>1μm的尘粒主要沉降方式 静电沉积----带电荷较多的尘粒在呼吸道表面可产生静电沉积 布朗运动沉降----直径<0.5μm尘粒 ? 机体清除功能　(呼吸系统的‘自净作用’24h清除97%-99%的粉尘) 粘液纤毛系统 纤毛的摆动而随粘液移出 (沉积在具有纤毛结构呼吸道表面) 巨噬细胞吞噬 阿米巴样运动 (沉积在肺泡腔) 肺泡的缩张活动 ◆ 吞噬有尘粒的巨噬细胞 尘细胞 小部分尘粒和尘细胞可进入肺淋巴系统，沉积于肺门和支气管淋巴结

　　尘 粒

　　支气管纤毛运动移出

　　? 四、生产性粉尘对人体的致病作用 约1%～3%尘粒沉积在体内,过量沉积可引起肺组织发生病理改变 (1)局部作用：局部刺激作用 引起鼻炎,咽炎,气管炎,鼻腔粘膜充血, 水肿,糜烂,溃疡,鼻中隔穿孔,角膜损伤 毛囊炎,光感性皮炎 (2) 全身中毒作用 (3) 变态反应 (4) 致癌作用 (5) 感染作用 (6) 致纤维化作用

　　五、矽肺 silicosis 概念: 　 由于在生产环境中长期吸入游离二氧化硅(SiO2)含量较高的 粉尘达一定量后所引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病 ◆： ◆中国----以四川.辽宁.湖北.山西.江西 最高 50年代 每年以两位数增加 1956年 每年以百例增加 1974年 每年以千例增加 1976年 每年增加15000例以上 1986年 20000例 1987年以后 略有下降,但仍例每年增加8000-9000 1999年 估计世纪末可达到60多万人. 2000年 实际累积病人近80万人 仍在逐年上升

　　(一) 主要接尘作业及影响矽肺发病因素 矽尘----游离二氧化硅(SiO2)粉尘 以石英为代表(含量99%) 矽尘作业---接触含游离(SiO2)粉尘达10%以上的粉尘作业 常见矽尘作业有： 矿 山 → 采掘、凿岩、爆破、运输、选矿 筑 路 → 修建公路、铁路等隧道的开挖 水 利 → 隧道的挖凿、采石 原料破碎 → 研磨、筛分、配料(石粉厂.玻璃厂.陶瓷厂.耐火材料厂) 机械制造 → (铸造工段)配料、铸型、打箱 、清砂、喷砂等

　　游离二氧化硅分布广 ：95%以上的矿石中均含有游离二氧化硅

　　矽肺发病: ◆一般矽肺发病: 矽肺发病缓慢，多在接触矽尘10-15年后发病 ◆速发型矽肺: 持续吸入高浓度、高游离二氧化硅粉尘,经1～2年即可发病 ◆晚发性矽肺: 在较短时间接触高浓度矽尘后,脱离了矽尘作业， 当时X线未显示矽肺改变，但若干年后发生矽肺 1.矽肺发生影响因素: ① 粉尘的游离二氧化硅: 含量愈高，发病时间愈短，病情愈严重 ② 二氧化硅类型 : 致纤维化能力依次为: 鳞石英 > 方石英 > 石英 > 柯石英 > 超石英 ③ 粉尘浓度.分散度.接尘时间 ④ 防护措施和劳动强度 ⑤ 个体因素: 如年龄.营养.个人卫生习惯.呼吸道疾患 (特别是肺结核均影响矽肺发病)

　　肺内粉尘蓄积

　　2. 病理改变和发病机制 病理改变 浓 度 过 高 接尘时间过长时 (肺内蓄积的矽尘量愈多，危害愈大)

　　粉 尘

　　超过机体清除能力

　　肺内蓄积

　　矽尘 肺泡巨噬细胞聚集 尘细胞 黏液纤毛 排除 肺泡间隔 ①间质巨噬细胞吞噬 矽肺的基本病理改变

　　慢性增殖性淋巴管炎 淋巴回流受阻 尘粒尘细胞逆肺门堆积 累及全肺和胸膜，引起矽结节、弥漫性间质纤维化

　　矽结节形成 肺组织纤维化

　　肺体积增大, 含气量减少,黑灰色,花岗岩样 重量增加,入水下沉,表面沙粒状,失弹性

　　矽结节形成--- 早期 细胞成分多 纤维成分少 晚期 细胞成分少 纤维成分多

　　尘细胞 成纤维细胞 炎性细胞 胶原纤维

　　胶原纤维变粗.密 细胞成分减少

　　胶原纤维 透明性变

　　典型矽结节

　　矽结节横断面呈同心圆排列---圆葱头状

　　矽结节形成原理---

　　游离SiO2尘粒

　　巨噬细胞吞噬 胞膜 生物膜脂质 破裂 过氧化损伤

　　肺泡Ⅰ型上皮细胞肿胀、崩解脱落

　　Ⅱ细胞不能 增生、修复

　　肺泡基地膜受损暴露间质

　　成纤维细胞增生

　　免疫系统

　　抗原抗体 复合物

　　网状纤维

　　胶原形成 纤维化 透明性变

　　间隔内成纤维细胞移出

　　矽结节形成 肺组织纤维化

　　刺激

　　巨噬细胞崩解，释放致纤维化因子

　　(3) 临床表现 1.症状和体征 轻 晚 症状的多少和严重程度与Χ线胸片表现的严重程度 并不一定呈平行关系。 随着病情进展 + 合并症时：出现症状、逐渐加重 (胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、心悸等 ) 2.Χ线胸片表现 判断矽肺进展和评价矽肺治疗效果重要依据 小阴影和大阴影:是矽肺病理改变在Χ线胸片上的反映 肺组织内粉尘的沉积 肺组织纤维化的病变程度 小阴影 大阴影----矽肺Χ线的诊断依据 肺门改变 肺纹理 胸膜改变 肺气肿----矽肺诊断重要参考

　　存在一定相关关系

　　与

　　小阴影 (直径小于10mm) 圆 形 按其直径大小可分为 p(<1.5mm ) (圆形小阴影多为若干个矽结节重叠的影像) q(1.5-3.0mm) r(3.0-10mm) 不规则形 按其横径大小可分为 (不规则阴影主要为肺间质纤维化) s(<1.5mm) t(1.5-3.0mm) u(3.0-10mm) 大阴影 (最长径10mm以上的阴影) (病理基础为团块状纤维化) 大阴影是晚期矽肺主要Χ线表现

　　呈圆形或近似圆形 边缘整齐或不整齐

　　粗细.长短.形态不一的致密阴影 可互不相连, 呈网状或蜂窝状

　　3、CT表现：

　　肺纹理增多、增粗，肺门牵拉移位，肺气肿，纤维化，圆形小阴影，不规则形小阴影、大阴影，小阴影聚集，胸膜斑。 显示小的矽结节影、网状或线状影、肺气肿、肺门淋巴结的蛋壳样钙化及胸膜改变等都优于X线。

　　密集度 指一定范围内的小阴影的数量 肺区划分: 上 中 下 左 右 四大级分级--- 0、1、2、3 级

　　0级---无小阴影或甚少，不足1级 1级---有一定数量的小阴影，肺纹理清晰 2级---有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别 3级---有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失

　　密集度 指一定范围内的小阴影的数量 肺区划分: 上 中 下 左 右 四大级分级--- 0、1、2、3 级

　　0级---无小阴影或甚少，不足1级 1级---有一定数量的小阴影，肺纹理清晰 2级---有多量的小阴影，肺纹理尚可辨别 3级---有很多量的小阴影，肺纹理部分或全部消失

　　(3) 诊断标准及分期 1. 确切的接触游离二氧化硅粉尘职业史 2. 生产环境粉尘浓度测定资料 3. 质量合格的高仟伏摄影后前位Χ线胸片 4. 按“尘肺病的诊断”国家标准，对适用于包括矽肺在 内的法定“职业病名单”中规定的各种尘肺 矽肺诊断分期标准(2002年) O： X射线胸片无尘肺表现 O+：胸片表现尚不够诊断为“Ⅰ”者 Ⅰ: 有总体密集度1级的小阴影,分布范围至少达到 2个肺区 Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影,分布范围超过4个肺区或 有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区

　　无 代 尘 号 肺 O

　　一 期 代 尘 号 肺 Ⅰ

　　Ⅱ： 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区 或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区 Ⅱ+：有总体密集度为3级的小阴影，分布范围超过4个肺区 或有小阴影聚集;或有大阴影;但尚不够定为“Ⅲ”者 Ⅲ：有大阴影出现,其长径不小于20mm,短径不小于10mm Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上 肺区面积者

　　二 期 代 尘 号 肺 Ⅱ

　　三 期 代 尘 号 肺 Ⅲ

　　0+无尘肺

　　Ⅰ期尘肺

　　Ⅰ+期尘肺

　　矽肺二期早

　　Ⅱ期尘肺

　　Ⅱ+期尘肺

　　三期矽肺

　　Ⅲ+期尘肺

　　Ⅲ期尘肺

　　4.并发症 ① 肺结核 可加速矽肺病情恶化，是死亡的最主要原因且结核难以控制，治疗效果差 ② 肺部感染 　 ③ 肺源性心脏病 ④ 自发性气胸

　　5、预防

　　革、水、密、风、护、管、教、查：八字方针

　　革：改革生产工艺 水：湿式作业 密：密闭尘源 风：加强通风 护：加强个人防护 管：加强防尘管理、 教：加强防尘宣传教育 查：加强健康检查

　　6、治疗

　　1、克矽平(聚2-L烯吡啶氮氧化合物，简称P204)作用机制是在矽尘破坏巨噬细胞过程中起到保护作用，具有阻止和延缓矽肺进展的作用，可用于治疗和预防。 2、汉防己碱：是中药汉防己科中提取的双苄基异喹啉类药物，它能使矽肺内胶原合成量减少，用药后患者临床症状改善，x线胸片有好转。对急性矽肺疗效较好。 3、其他有哌哇类、铝制剂等药物 综合医疗保健措施(采取药物、营养、适当体育锻炼等),以提高患者抗病能力、防治并发症、消除或改善症状、保护呼吸功能、延长寿命、维护生命质量 。

　　六、尘肺举例：

　　1、鲍XX，男，金矿工作20年

　　2，徐XX，男，煤矿工作10余年