肺结节的诊治.ppt

　　xx医院外四科 xxx副主任医师

　　肺 结 节 的 诊 治

　　肺结节≠肺癌

　　前言

　　随着人们生活水平的提高，越来越多的人参加健康体检。经常会有朋友被医生告知肺里发现有一个“阴影”或“小结节”。听到这样的消息，很多人会惊慌失措，顿时感觉心头被蒙上了一层阴影，茶饭不思、夜不能寐。但也有些人不以为然，对体检报告中的定期复查置若罔闻，等“小结节”长大变成了“肿块”，往往已错过最佳手术时机。那么应该怎么正确对待肺部结节呢?

　　肺结节是什么?

　　肺结节的实质

　　结节，只是影像学上的一个描述性名词，指的是病灶的大小，而不是病灶的性质。 在影像检查中(如CT或胸片)发现类圆形的直径小于3cm的病灶通常描述为结节灶，当直径小于1cm时常被描述为“小结节”，而直径小于0.5cm时就被称为微小或细小结节。肺内结节或小结节分为良性、恶性两种。 常见的肺内结节或小结节包括球形肺炎、结核球、错构瘤良性、纤维增生等，癌前病变为不典型腺瘤样增生，恶性病变则有可能是原发性肺癌或肺内转移癌。当然部分良性病变长时间之后也可能转化为恶性。根据结节的密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。初次CT检查发现的肺部小结节，80%-90%都是良性病变，但却要高度重视，因为仍有一定比例的早期肺癌，定期检查必不可少。

　　肺结节的表现

　　为什么有肺部结节的人会那么多?

　　肺部结节检出率越来越高的原因主要在于，过去肺部体检主要是拍X光片，但X片对于小于1厘米的结节难以发现。现在，越来越多的单位改做低剂量肺部CT，连2毫米以上的结节都能发现，所以检出率就高了。同时，由于雾霾等空气污染的影响，肺部结节的发生率也有所上升。

　　肺结节的症状

　　一般来说，肺小结节不会产生什么症状，肺结节患者中很多人没有任何表现，但是一旦运气不好，肺结节为恶性并转化为肺癌，等到患者因为咳血或者胸痛才去医院检查的时候，往往为时已晚。这也是为什么肺癌一经发现基本都是晚期的原因了。? ?

　　哪些肺部结节恶性可能性大?

　　肺内结节，不容忽视，但也不必惊慌。肺部小结节并非一定就是肺癌，恶性肿瘤远少于良性病变。我们一般根据结节大小、形态并结合你的年龄与吸烟状况来分析。 通常以下情况肺癌的可能性大：年龄在55岁以上;有慢性肺部疾病史和家族史的患者;肺部小结节直径>1厘米;边缘有毛刺和分叶;内部密度不均匀表现为实性结节或者混杂性结节。 需要注意的是，有吸烟史的人，是肺癌的高危人群，年数乘以每天吸烟的支数>400支*年的吸烟患者患肺癌的几率会明显增高。

　　发现肺部结节怎么办?

　　如果体检发现肺部有小结节，先不要担心，它不一定是癌;即使是癌，也不必恐慌，因为大多是极其早期的癌症，只要通过及时恰当的治疗，是完全可以痊愈的。 我们会根据(放射科及专科医生经验更丰富)结节的生长方式、边缘形态、内部密度高低、周围血管结构等方面综合分析判断，而“定期复查”发现的结节生长速度、结构或边缘改变等都是重要的判断依据。当医生判断结节恶性可能性较小时，还是建议患者要定期检查胸部CT。5毫米以下的微结节每半年复查一次，5至10毫米的小结节每三个月复查一次，随访三至五年。当我们医生判断为恶性可能性较大时，应早期进行手术(胸腔镜)治疗。国内外多个研究结果显示，经过手术治疗的I期患者的10年生存率达到了90%以上。

　　肺结节特点

　　结节特点：数量较多、大小不一、新旧交替、种类复杂、多无特征、良恶不明。 ? 诊断新难点：既不能对肺微小结节长期姑息，不断随访，不做定性，这可能耽误最佳治疗窗;也不能在没有明确诊断的前提下，对肺微小结节进行不必要的手术，令患者白挨一刀，走冤枉路。尤其是1厘米以下的微小结节，更是摆在医生面前的难题。 因此有效地快速明确肺微小结节良恶性，尽早切除恶性结节，避免不必要的过度治疗，这是肺微小结节诊断治疗的关键。

　　早期微小肺癌的最新定义

　　1.微小肺癌d<1cm：在现有分期T1N0M0中，T1的定义是≤3cm，部分癌灶直径在0.5cm时，已成为原位癌或微浸润癌，因此微小肺癌的诊断标准应从直径3cm改变为1cm比较合适; 2.GGN+肿瘤微血管CT成像征：为早期影像征象。毛刺、分叶、胸膜凹陷这些属于出现较晚的影像征; 3.所以，诊治端口都要前移到原位癌，极需要把握好对AIS的诊断，才能提高0期肺腺癌的检出率，改善患者的生存率。

　　将肺癌扼杀在早期微小阶段

　　(1)早期肺癌生存率高、生长缓慢：的 5～10年的术后生存率可达98%～100%。早期肺癌虽然很微小，瘤体仅在≤1cm的范围内，但是却经历了很长的时间。 ?(2)重视肺癌治疗关键的不发病窗：从单个癌细胞开始通过血管的进入，倍增发育到直径1cm、重量1g的原位癌、微浸润癌约需5～10年时间 。 此期间是早期微小的、不发病阶段(cancer without disease)，所以可以称它是无症状的、无伤害的、发展很慢的懒癌。在组织学上因为原位癌不具有侵袭能力，它与非典型性腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)均归入浸润前病变也即良性阶段的范畴。

　　(3)快速生长期：由原位癌转化、演变成微浸润癌之后，由于肿瘤血管的增生、增殖，它即进入一个较快的生长期，从1mm3的癌组织含有100万个癌细胞开始，在1～3年内肿瘤可以从1cm增大至2～3cm，重量由1g增加到100～300g。 肿瘤最大径每增加1cm患者预后会更差,一旦进入浸润期，转移的几率明显增加。 (4)中晚期的生存率低：IIA期、IIB期、III期肺癌的5年生存率分别降至46%、36%、20%。 因此提高0期肺腺癌的诊断率，及早启动干预，将肺癌诊断和治疗的关口前移才是提高肺癌治疗水平与提高肺癌五年生存率的关键所在。

　　寻找一种经济、便捷、有效、准确的诊断方法 针对小病灶不必大检查，0 ～ IA1期微小肺癌诊断处置原则为：诊治端口前移 ，重点必须在零期。 1.结节内的实变与生长速度的加快提示为恶性征象; 2.GGN随访期间,一旦出现“4增”时,应停止随访,建议作手术(VATS),以免延误早期肺癌的诊治。 四增——病灶增大;有实性出现增密;结节有增强;有移动血管增粗。

　　纯磨玻璃结节CT量化数据所提示的病理意义

　　纯磨玻璃结节的平均CT值对良恶性的判断有一定参考价值。 病理上纯磨玻璃结节从AAH演变、转化、发展至MIA的过程中，由于其肿瘤细胞扩增能力逐渐增大，排列密度逐渐增加，侵袭能力逐渐增强，因而纯磨玻璃结节的CT密度值随之会有较大的升高。

　　建议

　　对于CT动态随访中出现增大或者形态发生变化，考虑肺结节为恶性的患者，目前首推单孔胸腔镜微创手术疗法。 说了这么多，相信大家已经知道肺部小结节只是一个纸老虎，并不像大家想的那么可怕。当自己或者身边的人发现肺部小结节的时候，不要恐慌也不要急，尽早就医，听从胸外科医生的建议，规律复查，动态随访，医生一定会做出正确且有效的指导。

　　肺非典型腺瘤样增生(癌前病变)

　　肺原位腺癌的CT图片

　　肺腺癌CT图片

　　肺腺癌与原位腺癌的CT图片

　　肺腺癌CT图片

　　肺高分化腺癌的CT图片

　　肋间单孔胸腔镜微创手术切除

　　切口只有一个3cm左右小孔 肺的楔形切除 肺的段切除术 肺叶切除术

　　对于早期磨玻璃结节的术前hookwire定位

　　定位后的肺肋间单孔胸腔镜楔形切除术

　　肋间单孔胸腔镜右肺上叶后段切除术图示