普外科教学查房.ppt

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　　标题： 普外科教学查房

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　　标题： 病情简介

　　其他占位符： 708床患者，女，57岁 反复中上腹隐痛不适3月余入院 入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查(-) 入院前曾行门诊胃镜检查

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　　标题： 查房注意事项

　　其他占位符： 与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗——良好的心理准备 临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心! 缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。

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　　标题： 问题提出一

　　其他占位符： 为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果? 病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状? 体格检查时的查体要点，重要阳性体征? 必要的辅助检查项目有哪些，注意事项? 明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面? 手术? 非手术? 治疗后的注意事项? 随访?其他相关治疗?

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　　标题： 病史归纳

　　其他占位符： 患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。 3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。 患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。 体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征(-)。肝肾区叩痛(-)，移动性浊音(-)，听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。

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　　标题： 病史归纳

　　其他占位符： 辅助检查 实验室检查 血常规：白细胞：5.29×109/L,红细胞：6.05×1012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296×109/L。 大便常规：正常;隐血试验：阴性。 尿常规：正常。 肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素 8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。 肿瘤指标：糖类抗原19-9: 7.5U/mL, 甲胎蛋白(AFP): 1.7 ng/mL, 癌胚抗原(CEA): 1.4 ng/mL, 糖类抗原72-4: 10.21 U/mL。

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　　标题： 病史归纳

　　其他占位符： 影像学及其他医技科室检查 胸片：两肺未见明显实质性病变 心电图：窦性心律，偶见室性早搏 腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫 心脏彩超：正常 肺功能：正常 胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查 腹部CT检查：盆腔少量积液 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能 上消化道钡餐造影

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　　标题： 问题提出二

　　其他占位符： 为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查? 根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么?诊断依据? 需要与哪些疾病进行鉴别诊断? 治疗的手段如何进行选择? 如果施行手术，术前的准备如何进行?如何评估患者的手术可行性? 术后的其他相关治疗有哪些?

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　　标题： 胃镜病理

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　　标题： 胸片

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　　标题： 下腹部平扫CT

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　　标题： 18-FDG

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　　标题： 初步诊断

　　其他占位符： 胃体占位：恶性(cT3N1M0)

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　　标题： 诊断依据

　　其他占位符： 主诉与症状 反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状 体征 无明显阳性体征 辅助检查 肿瘤指标：糖类抗原72-4: 10.21 U/mL ↑ 胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌 18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。 上腹部增强CT： 上消化道钡餐造影：

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　　标题： 鉴别诊断

　　其他占位符： 慢性胃炎、胃溃疡 胃间质瘤 胃淋巴瘤 胃良性肿瘤(胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等)

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　　标题： 胃间质瘤

　　梭形细胞

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　　标题： 胃淋巴瘤(MALT)

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　　标题： 其他胃肿瘤

　　胃脂肪瘤

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　　标题： 延伸内容(一)——胃癌病因

　　其他占位符： 病因未明，可能与下列因素有关： 1、胃的良性慢性疾病： 　① 胃溃疡; ② 胃息肉(特别是直径>2cm); ③ 萎缩性胃炎; ④ 胃切除术后残胃：术后20-25年 2、胃黏膜上皮异型性增生 重度异型性增生者75%-80%可能癌变 3、胃幽门螺杆菌 4、环境和饮食因素：亚硝酸盐

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　　标题： 延伸内容(二)——胃癌的病理相关

　　其他占位符： 大体类型 早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。 特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌;最大直径小于0.5cm者为 微小胃癌 进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。

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　　标题： 早期胃癌

　　其他占位符： Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm以上 Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内 Ⅱa浅表隆起型 Ⅱb浅表平坦型 Ⅱc浅表凹陷性 Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm

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　　标题： 进展期胃癌Borrmann分型

　　其他占位符： BorrmannⅠ型(结节型) BorrmannII型(溃疡限局型) BorrmannIII型(溃疡浸润型) BorrmannⅣ型(弥漫浸润型)皮革胃 BorrmannⅤ型：未定型。

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　　标题： 胃癌病理分型

　　其他占位符： 癌肿部位 胃窦癌，最多占50%; 贲门癌，其次; 胃体癌，较少。

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　　标题： 胃癌病理分型

　　其他占位符： 组织类型 世界卫生组织的胃癌分类法： (1)乳头状腺癌; (2)管状腺癌; (3)低分化腺癌; (4)粘液腺癌; (5)印戒细胞癌; (6)未分化癌; (7)特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。

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　　标题： 胃癌浸润和转移

　　其他占位符： 1、直接浸润; 2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径 16组淋巴结——非常重要! 3、血性转移：以肝、肺最多见 4、腹膜转移： 癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢---Krukenberg瘤

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　　标题： 胃癌16组淋巴结

　　其他占位符： 第一站 1.贲门右淋巴结 2.贲门左淋巴结 3.胃小弯淋巴结 4.胃大弯淋巴结 5.幽门上淋巴结 6.幽门下淋巴结

　　第二站 7.胃左动脉周围淋巴结 8.肝总动脉周围淋巴结 9.腹腔动脉周围淋巴结

　　第三站 10.脾门淋巴结 11.脾动脉利巴结 12.肝十二指肠韧带淋巴结 13.胰头后淋巴结

　　第四站 14.肠系膜根部淋巴结 15.结肠中动脉旁淋巴结 16.腹主动脉旁淋巴结

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　　标题： 胃癌各组淋巴结示意图

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　　标题： 不同部位胃癌各站淋巴结划分

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　　标题： 胃癌的PTNM分期

　　其他占位符： P--术后病理组织学证实 T--肿瘤浸润深度 T1--浸润至黏膜或黏膜下 T2--浸润至肌层或浆膜下 T3--穿破浆膜 T4--侵及邻近组织结构 N--淋巴结转移 N0--淋巴结无转移 ; N1--距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移 N2--距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移 M--远处转移 M0--无远处转移 M1--有远处转移

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　　标题： 延伸内容(三)——胃癌临床表现

　　其他占位符： 早期胃癌无明显症状。 非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。 病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。 不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌——胸骨后疼痛、进食梗阻感;胃幽门癌——幽门梗阻、呕吐宿食;肿瘤破溃或侵犯血管——消化道出血(呕血、黑便)、穿孔 晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。

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　　标题： 延伸内容(四)——胃癌辅助诊断方法

　　其他占位符： 辅助检查： 1、X线钡餐检查; 2、纤维胃镜; 3、超声诊断： B超、超声胃镜检查 4、胶囊内镜;

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　　标题： 纤维胃镜检查

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　　标题： 胶囊内镜影像

　　正常胃底粘膜皱襞

　　胃体和胃窦粘膜皱襞 (收缩状)

　　正常幽门

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　　标题： 治疗方案

　　其他占位符： 对该患者的下一步治疗如何选择? 手术? 新辅助化疗→手术? 单纯化疗或放疗? 靶向治疗? 免疫治疗? 中医中药治疗?

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　　标题： 延伸内容(五)——胃癌治疗

　　其他占位符： 治疗原则： (1)手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗; (2)对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效; (3)如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，也应争取作原发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗; (4)对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗

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　　标题： 胃癌的手术治疗

　　其他占位符： 胃癌根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫 胃周淋巴结清除范围以D(dissection)表示 D0胃切除术 D1胃切除术 D2胃切除术 ……

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　　标题： 胃癌淋巴结分组

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　　标题： 手术的根治程度

　　其他占位符： 分A、B、C三级 A级手术必须符合： D>N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别; 胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。 B级手术： D=N;淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别; 切缘1cm内有癌细胞浸润; C级手术： 仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者

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　　标题： 胃切除手术方式

　　其他占位符： 1、胃部分切除术： 胃癌原发病灶的局部姑息性切除 2、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除 3、胃癌扩大根治术： 包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。 4、联合脏器切除术： 如联合肝、横结肠等其他脏器切除。 5、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术

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　　标题： 胃癌根治术的基本要求

　　其他占位符： (1)胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm (2)切除胃组织3/4-4/5 (3)近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm (4)远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm (5)必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除

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　　近全胃切除术范围

　　整块分离胃及附带组织

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　　标题： 全胃切除术

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　　标题： 全胃切除术

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　　标题： 全胃切除术

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　　标题： 手术图片

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　　脾动脉

　　胃十二指肠动脉

　　肝固有动脉

　　“骨骼化”

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　　标题： 其他治疗

　　其他占位符： 1、全身疗法： (1)辅助化疗 (2)生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗(曲妥珠单抗、贝伐珠单 抗、西妥昔单抗等) (3)中医中药治疗 2、局部疗法： (1)放疗 (2)腹腔灌注化疗 (3)动脉介入治疗

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　　标题： 胃癌的化疗

　　其他占位符： 适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,;病理组织分化差;淋巴结有转移;多发癌灶’年龄小于40岁者。必须化疗。 进展期胃癌为化疗的绝对指征 对不能手术或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善症状 术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率 给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注(介入) 常用药物 (1)单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服 3周休一周再服三周为一疗 程; (2)联合用药：FAM(氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素)方案、MF(丝裂霉素+氟 尿嘧啶)方案、ELP(叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷)方案 (3)新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥(S-1)

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　　标题： 近年来新进展

　　其他占位符： 肿瘤外科的进展，治疗出现趋向： 向细胞分子水平迈进： 肿瘤外科已有分子定界、分子分期、分子预后等概念; 根治与功能兼顾，提高生活质量： 考虑手术范围-生活质量-预后的辩证关系; 传统治疗向个体化治疗、精准医疗的转变： 微创手术的大力开展(腹腔镜和机器人行胃癌根治术) 过多的清扫区域淋巴结未必提高患者生存率(标准D2清扫) 对胃癌进行基因层面分型：微卫星不稳定型(MSI)检测

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　　标题： 近年来新进展

　　其他占位符： 强调综合治疗： 单纯手术后50～60%在2年内会发生复发或转移，远期疗效差; 手术配合化、放疗-基因靶向治疗-其它治疗，可降低复发或转移的机会，提高远期生存率，且一种办法可多次使用。

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　　标题： 学以致用——实时反馈

　　其他占位符： 该患者目前的首选治疗方案： 手术——胃癌根治术 手术方式的选择 胃大部切除+区域淋巴结清扫?or全胃切除+区域淋巴结清扫? 术后辅助治疗? 化疗必须?放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗? 化疗方案选择?(单药or联合?)——希罗达?S-1?FOLFOX? 术后随访内容?