病情观察及危重病人的抢救.ppt

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　　标题： 第十五章

　　副标题： 病情观察及危重病人 的抢救

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　　1、了解病情观察的意义 2、掌握病情观察的方法及内容 3、熟悉抢救工作的管理与抢救的设备; 4、掌握正确判断心跳、呼吸停止的技术;掌握心肺复苏术。 5、掌握洗胃法的操作方法

　　学习目标

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　　标题： 概述

　　正文： 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。

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　　正文： 危重病人： 指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。 如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。

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　　正文： Observing state of an illness

　　标题： 第一节　病情观察

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　　标题： 一、病情观察的意义

　　正文：

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　　标题： 二、病情观察的方法及内容

　　正文： (一)病情观察的方法 1.直接观察法 视 触 叩 听 嗅 2.间接观察法：

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　　标题： (一)病情观察的方法

　　正文： 2.间接观察法： 交流：与其他医护人员和病人及家属的 阅读病历、 交班报告、 检验报告、 会诊报告 其他相关资料等 借助医疗仪器设备：监护仪

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　　标题： (二)病情观察的内容

　　正文： 1.一般情况观察 2.生命体征 3.中心静脉压 4.意识状态

　　5.瞳孔 6.自理能力 7.心理状态 8.其他

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　　标题： 1.一般情况的观察

　　正文： (1)饮食与营养 (2)面容与表情 (3)体位 (4)姿势与步态

　　(5)睡眠 (6)皮肤与粘膜 (7)呕吐物 (8)排泄物

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　　标题： (1)饮食与营养

　　正文： (1)应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。 (2)营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。(P182)

　　一般情况观察

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　　标题： (2)面容与表情常见的典型面容如下：

　　正文： 1)急性病容 2)慢性病容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 3)病危面容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4)二尖瓣面容　　 5)贫血面容

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　　标题： 1)急性病容：

　　正文： 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。 见于：大叶性肺炎,疟疾等

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　　标题： 2)慢性病容：

　　正文：

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　　标题： 3)病危面容：

　　正文：

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　　标题： 4)二尖瓣面容：

　　正文：

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　　标题： 5)贫血面容：

　　正文： 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力. 见于各种类型的贫血病人.

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　　标题： (3)体位

　　正文： 主动体位 被动体位 强迫体位

　　一般情况观察

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　　标题： (4)姿势与步态

　　正文： 姿势指举止的状态。 步态指走动时所表现的姿态。 高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。

　　一般情况观察

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　　标题： 　(5)睡眠

　　正文： 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。

　　一般情况观察

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　　标题： (6)皮肤与粘膜

　　正文： 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

　　一般情况观察

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　　标题： (7)呕吐物

　　正文： 　 呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。

　　一般情况观察

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　　标题： 1)时间

　　正文： 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠， 也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良 ; 鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。 幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。

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　　标题： 2)方式

　　正文： 中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人;

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　　标题： 3)性状

　　正文： 一般呕吐物：多为消化液及食物。 幽门梗阻时：呕吐物常为宿食; 高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁; 低位小肠梗阻者：呕吐物带粪臭味; 霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。

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　　标题： 4)量

　　正文： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况;神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。

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　　标题： 5)颜色

　　正文： 急性大出血呕吐物呈鲜红色;　 陈旧性出血或出血相对缓慢，吐物呈咖啡色; 胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色; 胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。

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　　标题： 6)气味

　　正文： 普通呕吐物呈酸味; 胃内出血者呈碱味; 含有大量胆汁时呈苦味; 幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留 时间较长呈腐臭味; 有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。 低位性肠梗阻时呈粪臭味;

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　　标题： (8)排泄物

　　正文： 观察排泄物(粪、尿、汗液、痰液等)的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。

　　一般情况观察

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　　标题： 2、生命体征

　　正文： 生命体征是机体内在活动的一种客观 反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。 (1)体温的变化 (2)脉搏的变化 (3)血压的变化 (4)呼吸的变化 (5)脉搏氧饱和度 ：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%

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　　标题： 3、中心静脉压

　　正文： 中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2O 小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足 大于15-20cm H2O表示右心功能不全

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　　标题： 4、意识状态

　　正文： 意识是大脑高级神经中枢功能活动 的综合表现，即对内外环境的知觉状态。 正常人意识清楚，思维合理，情感正 常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、 人物的判断力准确。

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　　正文： 意识障碍 (disturbance of consciousness) 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。

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　　标题： 意识障碍依轻重程度不同可分为：

　　正文： 嗜睡(somnolence) 意识模糊(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)

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　　标题： (1)嗜睡(somnolence)

　　正文： 是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。

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　　标题： (2)意识模糊(confusion)

　　正文： 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

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　　标题： (3)昏睡(stupor)

　　正文： 　 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。

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　　标题： (4)昏迷:

　　正文： 　　是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： 1)浅昏迷 2) 中度昏迷 3)深昏迷

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　　正文： 　1) 浅昏迷： 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。

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　　2)中度昏迷?： 病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

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　　正文： 3) 深昏迷： 意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。

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　　标题： 5.瞳孔

　　正文： 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。 　对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。

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　　标题： (1)瞳孔的大小与对称性

　　正文： 1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径2～5mm，调节反射双侧相等且灵敏。 2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大;光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 椭圆形并散大——见于青光眼 不规则形——见于虹膜粘连

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　　正文： 2)异常瞳孔：　 　1)瞳孔缩小 ： 瞳孔直径﹤2mm称为瞳孔缩小， ﹤1mm为针尖样瞳孔。　2)瞳孔散大： 瞳孔直径﹥5mm 称为瞳孔散大

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　　标题： 　1)瞳孔缩小

　　正文： 双侧瞳孔缩小： 直径 <2mm(缩小)见于有机磷农药中毒、 <1mm(针尖样) 氯丙嗪、吗啡中毒 单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期

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　　标题： 　2)瞳孔散大

　　正文： 　双侧瞳孔散大： 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大, 常是病情急骤恶化濒死状态 ? 　单侧瞳孔扩大固定： 常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。

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　　正文： (2)瞳孔对光反射 1)正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 2)异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。 迟钝、消失——见于病情危重或深昏迷病人

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　　标题： 6.自理能力

　　正文： 观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。

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　　标题： 7.心理状态

　　正文： 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。

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　　标题： 8.其他

　　正文： 如常见症状(疼痛、咳嗽、咯血等)的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。

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　　陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。 ?查：T37℃、 P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。 请判断病人处于何种意识状态? ?次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化? 护理上应重点观察哪些内容? 如何护理该病人?

　　案例分析

　　处于浅昏迷状态

　　脑疝发生，处于深昏迷状态

　　1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。 2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。