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　　救护技术

　　学习目标： 熟悉气管插管的适应证、方法;气管切开的适应证; 掌握气管插管、气管切开的目的、禁忌证、护理注意事项。

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　　一、气管插管术

　　(一)概念 气管插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻腔插入病人气管内的技术。

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　　(二)目的 有效地保持呼吸道通畅，清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量; 便于应用机械通气或加压给氧; 气道湿化及气道内给药。

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　　(三)适应证 呼吸功能不全或呼吸困难综合征，需行人工加压给氧和辅助呼吸者。 窒息或呼吸、心搏骤停者。 呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者。 各种全麻或静脉复合麻醉手术者。 颌面部、颈部大手术，呼吸道难以保持通畅者。 婴幼儿气管切开前需行气管插管定位者。

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　　(四)禁忌证 喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。 咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。 主动脉瘤压迫气管者。 下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，难以从插管内清除。 颈椎骨折脱位者。

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　　(五)物品准备 喉镜 分成人、儿童、幼儿3种规格。镜片有弯、直两种，多用弯型镜片。 气管导管 多采用带气囊的硅胶管。 导管管芯 可用粗金属条。长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5~1cm为宜。 其他 牙垫、喷雾器(1%丁卡因或其他局麻药)、l0ml注射器、胶布、消毒凡士林、听诊器、吸痰管。 简易呼吸器或呼吸机、吸引器等。

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　　气管导管内径(ID)选择

　　1～2岁 ID 4.0;4～5岁 ID 5.0; 6～7岁 ID 5.5; 8～9岁 ID 6.0; 10～11岁 ID 6.5; 12～13岁 ID 7.0; 14～15岁及成年女性 ID 7.5; 成年男性选ID 8.0～8.5。

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　　(六)插管方法 根据插管途径分为经口腔插管和经鼻腔插管; 根据插管时是否用喉镜露声门分为明视插管和盲探插管。 经口腔明视插管术：临床应用最广泛。 经鼻明视插管术：适用于当病人启口困难(如颞颌关节强直)，或口腔内插管妨碍手术进行时。 经鼻盲探插管：用于启口困难或喉镜无法全部置入口腔的病人。

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　　1、病人体位： 病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管基本重叠于一条轴线，此为插管操作的标准头位。 如喉头暴露不好，可在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，此为插管操作的修正头位。 2、操作者站位：操作者站于病人头侧。 3、开口：以右手拇指推开病人下唇及下颌，示指抵住上门齿。

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　　经口腔明视插管术

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　　4、插喉镜、找标志 左手拿喉镜，镜片从右上角进入，见到腭垂(此为暴露声门的第1个标志)，然后顺舌背将喉镜片稍深入至舌根，稍稍上提喉镜，即可看到会厌的边缘(此为暴露声门的第2个标志)。 5、暴露声门 看到会厌边缘后，稍深入，上提喉镜，可看到声门呈白色，透过声门可以看到暗黑色的气管。

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　　6、插导管 右手持气管导管，在病人吸气末，轻柔插过声门1cm左右，迅速拔除导管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4cm，小儿2cm左右。 7、塞牙垫 于气管导管旁塞牙垫，然后退出喉镜。

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　　8、检查 有呼吸者，术者将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出; 若病人呼吸停止，用简易呼吸气囊与导管连接并挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。 如两侧呼吸音不对称，可能为导管推入过深，进入一侧支气管所致，此时将导管稍后退，直至两侧呼吸音对称。

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　　9、固定 妥善固定导管和牙垫。 10、向套囊注气 用注射器向气管导管前端的套囊注入适量空气，一般3~5ml，以气囊恰好封闭气道不漏气为准。 11、试吸 用吸痰管向气管导管内试吸分泌物，了解呼吸道通畅情况。

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　　病人取气管插管的标准头位

　　操作者右手启口

　　左手插喉镜

　　找标志、露声门

　　右手插导管

　　塞牙垫、退喉镜

　　检查

　　固定

　　气囊注气

　　气管插管操作流程

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　　(七)注意事项 1、对呼吸困难或呼吸停止患者，先行人工呼吸、吸氧等。 2、插管前检查物品是否齐全适用，喉镜灯泡是否明亮，气管导管气囊有无漏气。 3、根据病人年龄、性别、身材大小、插管途径来选择导管的型号。

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　　4、插管动作轻柔、准确。动作迅速，防止缺氧时间长而心搏骤停。 5、导管插入气管深度为鼻尖至耳垂外加4~5cm(小儿2~3cm)。导管固定要牢固，以免脱出。 6、导管插入气管后应检查两肺呼吸音是否对称，防止误入一侧支气管导致对侧肺不张。

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　　7、随时检查导管是否通畅，有无扭曲。吸痰时尽量注意无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒。必要时，先吸氧后再吸引，以免加重缺氧。 8、注意吸入气体的湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂而影响通气。 9、插管留置时间不宜过长，超过72小时病情仍不见改善者，考虑气管切开。

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　　10、导管套囊的充气与放气 注入套囊内的气量以控制在呼吸时不漏气的最小气量为宜，一般为3~5ml。 气囊注气应适量，需较长时间应用时，一般每4~6小时放气1次。 11、拔管后的护理 选择白天拔管，严重的喉头水肿易导致窒息; 观察患者对拔管后的反应，保持呼吸道通畅; 重症患者拔管后1小时复查动脉血气变化; 拔管后禁食24小时。

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　　二、气管切开术

　　(一)目的 防止或迅速清除呼吸道梗阻。 取出不能经喉取出的较大的气管内异物。 减少呼吸道解剖死腔，增加有效通气量。 便于吸痰、气管内给药、加压给氧。

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　　(二)适应证 1、喉梗阻 咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等引起的急、慢性喉梗阻，导致缺氧窒息者。 2、下呼吸道分泌物阻塞 昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或手术后不能有效咳嗽排痰以致下呼吸道分泌物阻塞者。 3、预防性气管切开：某些手术，便于麻醉和防止血液流入下呼吸道，目前已较少应用;颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时实施气管切开 4、取气管异物 5、需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者

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　　(三)禁忌证 严重出血性疾病或有明显出血倾向者; 呼吸道梗阻病变在气管切开部位以下者。

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　　(四)气管套管的组成 用合金做成，分为外管、内管、管芯三部分组成，管芯插入外管，内管插入外管，相互吻合无间隙而又灵活。 气管切开后，将带有管芯的套管插入气管，迅速拔出管芯，放入内管。 外管支撑气道，内管可以方便取出，以清除呼吸道分泌物，内管需要清洗煮沸消毒。

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　　操作方法

　　体位 病人仰卧，肩下垫一小枕，下颌需对准颈静脉切迹(胸骨上切迹)，保持正中位。 呼吸困难不能仰卧的病人可采取坐位或半坐位，头稍后仰。 小儿应由助手固定头部。

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　　消毒铺巾 麻醉：1%普鲁卡因于颈前中线做局部浸润麻醉 如情况紧急或病人深昏迷，麻醉可不必考虑。

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　　切口 左手拇指及中指固定环状软骨，食指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口。

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　　切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行 切口。　　　　　　　横切口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。

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　　分离组织 切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜，分离颈前组织，分离舌骨下肌群，即可见甲状腺覆盖在气管前壁，大致相当于气管第1-4环处。暴露气管。注意不要损伤甲状腺及周围神经。

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　　确认气管 用食指触摸有一定弹性及凸凹感。 不能确认可用注射器穿刺，抽出气体即为气管。

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　　切开气管：一般在3、4或4、5软骨环之间，切开气管时应用尖刀头自下向上挑开。

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　　插入气管套管 撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。 固定

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　　常见并发症

　　早期并发症 窒息或呼吸困难;出血;手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶;气胸或纵隔气肿;环状软骨损伤。 中期并发症： 气管、支气管炎症;气管腐蚀或大出血;高碳酸血症;肺不张;气管套管脱出;气管套管阻塞;皮下气肿;吸入性肺炎和肺脓肿。 后期并发症：顽固性气管皮肤瘘管;喉或气管狭窄;气管肉芽组织过长;气管软化;拔管困难;气管食管瘘;气管切开伤口瘢痕高起或挛缩。

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　　(六)护理注意事项 1、气管套管固定牢固。套管的带子以外科结缚于颈后固定，固定带的松紧一般以固定带和皮肤之间能容纳一指为宜。 2、保持呼吸道湿润、通畅。 病室内湿度保持60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布 视分泌物的多少和粘稠程度，每1~4h将内管取下，清洗煮沸消毒一次。 取出内套管时间不宜多于半小时，最好有同号的两个内管交替使用。

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　　3、床头备有吸引器、给氧装置、血管钳、照明灯、气管切开包等急救物品，以备气管套管阻塞或脱出时急用。 4、气管切开病人给氧，不可将氧气导管直接插入内套管内，而需用“丁”字形管或氧罩。

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　　5、病情好转后，可试行拔管。 对配有套管内气囊的，先将气囊放气，然后试堵套管内口。 堵塞栓子要牢固，防止吸入气管。 堵管期间密切观察病人的呼吸。 一般全堵24~48小时后病人呼吸平稳、发音正常，即可拔管。

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　　6、脱管的处理 气管套管必须松紧合适，固定好; 专人护理，以防脱管; 发生脱管时，按气管切开时体位固定患者，立即将套管置入。 7、拔管后，消毒伤口周围皮肤，用蝶形胶布拉拢粘合，盖以无菌纱布，2~3天创口即可愈合。