医疗保险学.ppt
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医疗保险学
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2017
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社会医疗保险
2016
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走近社会医疗保险
两会调查网民关注话题排行
报销比例 城乡医保待遇 大病医保 医药价格 看病难 医患关系 分级诊疗 公立医院综合改革
走近社会医疗保险
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英国伦敦奥运会开幕式上，向“NHS”致敬(National Health Service)
走近社会医疗保险
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2011年1月:英政府向议会提交《卫生及社会保障法》，开启成立 65 年以来规模最大、争议最多的改革
2012年2月：英国医改因医疗界的反对和首相叫停陷入困局。
2012年3月：国会通过医改法案，将变成法律;上议院批准NHS改革
2013年4月1日，医改进入实施阶段
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德国医疗制度改革与医生罢工
走近社会医疗保险
美国医改
奥巴马医改三大目标： “全覆盖、控成本、多样化”
医疗保健支出占美国 GDP 16%。 全球唯一一个没有实现全民医保的发达国家。 2009年全美共有4630万人无医保，约占总人口的15.4%。
走近社会医疗保险
走近社会医疗保险
美国医改举步维艰
2010年3月，医改法案险过众议院
2011年2月，美参议院否决废除医改法案议案
2011年1月，众议院通过废除医改法议案
美国联邦政府2013年10月1日关门。预算争端源自两党对医改法案不同立场。 众议院共和党坚持为奥巴马医改法案提供资金的开支应推迟。但参议院民主党人持相反观点。
医疗保险导论
医疗保险系统
医疗保险基金
补充医疗保险
医疗保险模式(国际比较)
医疗保险的法律制度
医疗保险机构 医疗被保险方 医疗服务提供方 政府与医疗保险
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 农村健康保障制度及改革
医疗保险学科体系
中国医疗保险模式
国家医疗保险模式(英) 社会医疗保险模式(德) 商业医疗保险模式(美) 储蓄医疗保险模式(新)
医疗保险基金的筹集 医疗保险基金的偿付 医疗保险基金的管理
医疗保险管理与管理体制
商业医疗保险 医疗救助 大病保险……
课程安排
卫生 管理学院
考核要求： 平时成绩50%： 团队： 小组课堂报告(人/组)(30分) 提交纸版课题报告(5分) 个人：课堂作业(15分) 课堂表现 选做题目(额外加分) 期末成绩50%：
团队：小组报告(人/组)(30分) 1. 制作PPT，课堂讲述15-20分钟; 2. 整理纸质报告(比PPT更详细的内容整理),附小组成员名单(学号)、分工情况等，期末考试前集中打印上交; 注：各汇报小组的汇报提纲需要至少提前一天上交
评 分 表
Contents
(Gp:) 走近社会医疗保险
(Gp:) 1
医疗保险、健康保险与社会医疗保险
3
(Gp:) 医疗保险学
(Gp:) 4
(Gp:) 风险、保险与社会保险
(Gp:) 2
“天有不测风云，人有旦夕祸福。人事变迁无常，则风险亦必随之而起。沧海桑田，华屋山丘，寿命之修短，事业之兴替，举凡一切危险之发生，动有出人意表者，如不绸缪未雨，熟筹先事预防之术，则一旦横逆之来，猝逢意外，未有不噬脐莫及，而叹应付之无方者。” --1925年，王效文《保险学》 商务印书馆出版
第一节 风险、保险与社会保险
(1)根据损害对象分类：
人身风险、财产风险、责任风险、信用风险
(2)根据风险起源与影响/损失范围：
基本风险、特定风险
(3)根据导致的后果/性质：
纯粹风险、投机风险
客观性、普遍、损失性、不确定性
一、风险与疾病风险 1、风险的特征
2、风险的分类
一、风险与疾病风险
3、疾病风险(risk of illness/disease risk) 狭义，疾病风险是指人身所患疾病所带来的生理、心理、经济等的损失的风险。 广义，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险。 4、疾病风险的特征
☆严重性 ☆基本性 ☆复杂性 ☆群体性和社会性
纽约、伦敦、巴黎和柏林1918-19年死亡率，每千人。
二、保险(insurance)
(一)保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。
2013.11
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◆从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本(保费)，是风险管理的有效手段之一。
◆从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。
二、保险(insurance)
保险的职能
保险自身的特殊性决定的职能是保险的职能，包括分散风险/风险转移和经济补偿/损失补偿。 派生出来的特殊职能：如资金融通、社会管理等。
二、保险(insurance)
(二)商业保险的产生 1.海上保险起源最早
船货抵押贷款制度-冒险借贷(初级海上保险) 1347年,意大利热那亚商人签发的船舶航运保险契约是迄今发现的最古老的保险单。
17世纪，英国皇家特批英国皇家交易保险与伦敦保险公司。 个人保险组织：英国劳合社(Lloyd’s of London 1688～)，此后发展为英国海上保险中心和世界上最大的保险组织。
二、保险(insurance)
(二)商业保险的产生 2.火灾保险
近代公营火灾保险起源于德国。 1951年，德国汉堡酿造业者成立火灾救助协会。后设立火灾保险局。
私营火灾保险始于英国。 1666年，伦敦大火。1667年,牙医巴蓬设立营业处，办理住宅火险。
二、保险(insurance)
(二)商业保险的产生 3.人寿保险
原始互助合作组织
15世纪，奴隶贸易盛行，出现以奴隶生命为标的人身保险。后发展对船员与船长的人身保险。
近代人寿保险出现与死亡率被精确测定有关。1762年，英国创办世界上第一家寿险公司-伦敦公平保险公司。
二、保险(insurance)
产生于19世纪中叶欧美国家，由一些私营保险公司承保，业务限于国内贸易。第一次世界大战后，信用保险业务得到了发展。第二次世界大战后，美国于1948年根据“对外援助法”制订 “经济合作法案”，开始实施马歇尔计划，并开始实行投资风险保险制度。 保证保险随着商业信用的发展而产生。产生于美国，随后西欧、日本等经济发达国家纷纷开办此项业务。
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(二)商业保险的产生 4.信用保险
据记载，世界是最早的一份汽车保单出现在1898年。当时美国全国只有4000多辆汽车，而马的数量达到2000万匹。车主担心自己的车被马冲撞，给汽车上保险。
(二)商业保险的产生 5.汽车保险
二、保险(insurance)
最早出现于19世纪中叶的英国。1855年，英国铁路乘客保险公司首次向曼彻斯特和林肯铁路系统提供承运人责任保险。 此后，建筑工程公众责任保险、马车第三者责任保险、雇主责任保险、职业责任保险、汽车第三者责任保险与产品责任保险相继出现。
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(二)商业保险的产生 6.责任保险
二、保险(insurance)
(二)保险的分类 1.按保险保障的范围不同:
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保 险
财产保险
责任保险
信用保证保险
人身保险
以各种物质财产及其相关利益为保险标的
以被保险人的民事赔偿责任为保险标的
以信用关系为保险标的
以人的生命或身体为保险标的
产品责任/医疗责任/校方(园)责任/雇主责任保险
产品质量/个人消费信贷/住宅质量保证
2013.11
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(三)保险的分类 2.根据风险的转嫁形式:
保 险
原保险
再保险
共同保险
发生在保险人和投保人之间的保险行为
发生在保险人和保险人之间的保险行为
由两个或两个以上的保险人联合直接承保同一保险标的、同一保险利益、同一保险责任而总保险金额不超过保险标的可保价值的保险。
重复保险
投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故同时分别向两个以上保险人订立保险合同，其保险金额之和超过保险价值的保险。
日本地震保险
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家庭 财产损失 (住房、生活用品)
保险公司
再保险公司
政府
投保
投保
大工程保险进入“共同保险”时代 2009.11
上海长江隧桥(上海浦东-中国第三大岛崇明岛)为世界上距离最长的隧桥结合工程，总投资超过100亿人民币。
首席承保人： 国寿财险上海分公司30% 其他公司承保份额： 平安财险22%、 人保财险20%、 太平洋产险20%、 大地财险4%、 阳光财险4%。
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首席再保商慕尼黑再保险
重复保险 --财产保险理赔案例
2010年2月，庞某向中国人保投保了家庭财产保险及附加盗窃险，保险金额为2万元，期限一年。 同年4月，庞某所在单位为每名职工在中国太平洋保险公司投保了家庭财产保险及附加盗窃险，每人的保险金额为2万元，期限一年。 2010年7月，庞某家中被盗，经现场勘验后认定，庞某被盗物品价值2万元。因公安机关一直未能破案，庞某向两家保险公司提出各赔偿2万元的要求。
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财产保险合同以赔偿被保险人的实际财产损失为目的，被保险人仅有权按其实际损失请求保险人赔偿，不得获得超过其实际损失以上的赔偿。本案，两家保险公司对于庞某受到的2万元的经济损失应分担，即各承担1万元的赔偿责任。
庞某能否依照两份保险合同获得双倍赔偿呢?
(三)保险的分类 3.按保险政策/是否以营利为目的/保险人经营性质：
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保 险
商业保险
社会保险
政策保险
为了体现一定的国家政策，如产业政策、国际贸易等，通常会以国家财政为后盾，举办一些不以营利为目的的保险。
不以营利为目的，国家通过立法强制实行。
以营利为目的，由专门的保险公司经营。
政策性保险
出口信用保险是国家为推动本国出口贸易，由国家财政提供保险准备金的非营利性的政策性保险业务。 中国出口信用保险公司，是中国惟一承办出口信用保险业务的公司，2001年底运营
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(三)保险的分类
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保 险
自愿保险
强制保险
保 险
团体保险
个人保险
5.按保障主体的不同：
4.按保险实施方式的不同:
(四)保险与医疗保险关系示意图
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保 险
财产保险
责任保险
人身保险
信用保险
人寿保险
意外伤害
健康保险
生育保险
其他
医疗保险
社会医疗保险
商业医疗保险
其他
三、社会保险(social insurance)
(一)社会保险的概念 “社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。” --1953年在维也纳召开的社会保险会议上的定义 (二)社会保险的特征
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第一、强制性 第二、保障性 第三、社会性/普遍性 第四、互济性 第五、福利性
三、社会保险
(三)社会保险的构成
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(Gp:) 中国社会保险体系
(Gp:) 医疗保险
(Gp:) 生育保险
(Gp:) 工伤保险
(Gp:) 失业保险
(Gp:) 养老保险
第二节 医疗保险、健康保险与社会医疗保险
一、医疗保险(medical insurance) (一)概念 就狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。 广义的医疗保险通常称为健康保险(health insurance)。
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健康保险(health insurance)
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不仅对疾病造成的经济损失进行补偿，而且对分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的预防和健康的维护等。
医疗保险与健康保险的区别?
健康保险的给付内容： *医药费用：门诊费、药费、住院费、手术费、检查费 *除医药费用之外的经济补偿：病假津贴、交通补贴。 *生育或分娩、残疾或死亡：补助、津贴、丧葬费、抚恤费 *预防、健康咨询与维护等其他服务
法国医疗保险支付范围: 通科和专科服务、门诊、住院治疗、化验检查、药品、牙科、产科、辅助器具及交通费用(护送病人住院就诊的交通费可报销65%)等。? 工人、政府雇员及职员在疾病的头3天不予补贴,但从第4天起到1个月期间,患者可获得其工资额50%的补贴。1个月以上者,可获得其工资额2/3的补贴。
(二)医疗保险的分类
1.根据保险性质的不同
3.根据保险对象的不同
2.根据保险层次的不同
4.根据保险范围的不同
商业医疗保险
社会医疗保险
基本医疗保险
补充医疗保险
城镇职工医疗保险
农村医疗保险
居民医疗保险…
综合医疗保险
住院医疗保险
病种医疗保险
二、社会医疗保险 (social medical insurance )
(一)社会医疗保险概念与基本属性
概念：以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。
基本属性：
1.公益性 2.福利性 3.经济性 4.强制性 5.保障性 6.共济互助性
(二)社会医疗保险的产生和发展
发展时期 1945年-20世纪70年代
欧洲的行会制度
创立时期 1883年-1945年
萌芽时期 16世纪-1883年
1883，德《疾病保险法》; 1911，英《健康保险法》; 1917，俄为国民免费提供医疗服务 1922,日《健康保险法》
1948，英NHS，免费向全民提供医疗卫生服务 1961，日，全民保险; 1965，美，医疗救助与照顾
调整时期 -至今
发展 改革
广东市民严女士，40岁，2009年向某保险公司投保，年缴费4200元。保险合同约定如果在投保后180天，投保人患有该险种所包含的疾病，保险公司即按合同约定给付投保人固定金额的保险金。2011年严女士因胃痛住进某医院，确认胃癌早期，该疾病属于所投保险种范围。保险公司赔付60000元。 严女士胃病治愈后，希望投保其他保险公司时却遭到拒绝。 专业人士指出，严小姐健康风险比普通大众要高，这类客户保险公司一般不接受其投保。但若疾病发生机率低，则接受，但要加费(一般在原保费基础上上浮10%以上，最高的甚至可上浮150%)，或将既往症排除在保险合同外，免责。
某高校学生小汤，2008年起参加市居民医疗保险，每年个人缴费80元，政府补贴200元。2011年初小汤发现自己脖子有一个节结，做手术取样化验发现是鼻咽癌转移，住院18天，总费用220000元，其中自费费用80000元，起付线2000元。 医保支付： (总费用-自费费用-起付线)*报销比例=(220 000-60 000-2000)*70% = 110 600元。 个人支付:220000-110600=109 400元。
二、社会医疗保险
社会医疗保险与商业医疗保险的区别
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二、社会医疗保险
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部分保险公司主要医疗险种
(三)社会医疗保险的基本特征
1.医疗保险对象的普遍性
3.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性
4.医疗保险补偿形式的特殊性
2.医疗保险与其他社会保险的强关联性
5.医疗保险费测算和控制的复杂性
1.医疗保险对象的普遍性
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2012年，中国城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分别覆盖4.7亿和8.3亿人，合计超过13亿人，已覆盖96%人群。基本实现全民覆盖。
(三)社会医疗保险的基本特征
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(三)社会医疗保险的基本特征
2.医疗保险与其他社会保险的强关联性
医疗保险
生育保险
失业保险
养老保险
工伤保险
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1
(三)社会医疗保险的基本特征
3.医疗保险涉及面的广泛性和复杂性
(Gp:) 被保险人
(Gp:) 医疗保险机构
(Gp:) 医疗服务提供者
(Gp:) 政府
(Gp:) 报销
(Gp:) 交费
(Gp:) 补贴
(Gp:) 税收
(Gp:) 分配
(Gp:) 补偿
(Gp:) 选择服务
(Gp:) 提供服务
(Gp:) 偿付
定点医院、药店
(三)社会医疗保险的基本特征
4.医疗保险补偿形式的特殊性
5.医疗保险费测算和控制的复杂性
账户
服务范围
支付
个人账户
门诊医疗 购药 慢性病 特殊疾病
2%+6%×30%
起付线 (年平均工资10%)
统筹账户
6%×70%
自付与共付
住院医疗服务
自付
共付
封顶线 (年平均工资6倍)
大病统筹+补充医保+商保
住院 特殊医疗服务
共付
(四)社会医疗保险的基本原则
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1.社会性 2.强制性原则 3.普遍性原则\全员参保原则 4.保障基本医疗需求原则 5.费用分担 6.公平与效率相结合原则 7.权利与义务相结合
(五)社会医疗保险的功能与作用
医疗保险的基本功能 1.保障劳动者健康，促进生产力的发展 2.调节收入再分配，改善社会公平 3.消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定 4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求 医疗保险的特殊功能 1.推动卫生事业的改革与发展 2.促进医疗卫生服务社会化 3.有效控制医疗费用的不合理增长 4.合理配置卫生资源
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2013.11
从2009年9月起，对参加居民医保的大中专学生给予专项经费资助。 居民医保试点阶段，国家规定的“自愿原则”导致大中专学生参保率过低，尤其是省部属学校。广州地区大中专学生纳入居民医保将逐步强制执行。
广东某学院学生反映，学校要求交120元医保费，这种强制行为，他们非常反感。 校方认为，由政府财政补贴320元，学生交120元，可享受到440元的医疗保险，报销最高额度23万元,参保没有“门槛，不需要事先体检，是一项福利 。学校倡议积极参保，对自己、家人及对社会负起力所能及的责任
小结
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(Gp:) 走近社会医疗保险
(Gp:) 1
(Gp:) 医疗保险、健康保险与社会医疗保险
(Gp:) 3
(Gp:) 医疗保险学
(Gp:) 4
(Gp:) 风险、保险与社会保险
(Gp:) 2
没有方向的船，无所谓顺风与逆风。
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Thank You !