脊髓损伤——从解剖到临床.ppt

　　1张

　　其他占位符： 1

　　标题： 脊髓损伤 --从解剖到临床

　　2张

　　其他占位符： 2

　　标题： 内 容  ◆ 解剖学复习 ◆ 概述 ◆ 临床表现 ◆ 功能评定 损伤程度分级 (ASIA) 专项评定 心理评定  日常生活活动(ADL)能力 预后预测

　　3张

　　其他占位符： 3

　　标题： 脊柱解剖 ◆ 脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆ 颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块

　　4张

　　其他占位符： 4

　　标题： 脊柱解剖

　　正文： ◆ 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中， 颈曲、腰曲-凸向前，胸曲、骶曲-凸向后 椎间孔 椎动脉

　　5张

　　其他占位符： 5

　　标题： 脊柱的生理功能和发育

　　正文： 人类直立和行走 保护椎管使脊髓免受损伤 椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大 椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。

　　6张

　　其他占位符： 6

　　标题： 脊髓解剖 ◆ 脊髓是脑干向下延伸的部分。--上段与延髓在枕骨大孔处相连。

　　7张

　　其他占位符： 7

　　正文： --成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。(新生儿平第3腰椎 ) --占据椎管的2/3，全长42-45cm

　　脊髓解剖

　　8张

　　其他占位符： 8

　　标题： 脊髓解剖

　　正文： ◆ 分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对

　　每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节。

　　9张

　　其他占位符： 9

　　◆ 脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平 ◆排便中枢--第2～4骶节

　　脊髓解剖

　　10张

　　其他占位符： 10

　　脊髓节段及其与椎骨的对应关系

　　脊髓各节段位置比相应脊椎为高 上颈髓段与颈椎无差别 下颈髓段较颈椎高1节椎骨 上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨 下胸髓较相应胸椎高3节椎骨 腰髓相当于第10-12胸椎水平 骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平 根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平

　　11张

　　其他占位符： 11

　　后正中沟

　　后外侧沟

　　前外侧沟

　　前正中裂

　　外形 1.表面沟、裂 2.膨大

　　颈膨大

　　腰骶膨大

　　脊髓解剖

　　12张

　　其他占位符： 12

　　脊髓的内部结构 (一)灰质 呈连续的“H”形灰质柱。 1.中部 灰质连合，内有中央管。 2.外侧部 从后向前有三个突起： 后角 侧角(仅见于T1-L3节段) 前角 中间带 前后角之间的部分

　　中央管

　　中间带

　　脊髓解剖

　　13张

　　其他占位符： 13

　　后角 含联络神经元 中间带 中间带外侧核——交感神经中枢 中间带内侧核——与内脏感觉有关 前角运动神经元 位置——内侧群：支配躯干肌 外侧群;支配四肢肌 功能——α-运动神经元：支配梭外肌(躯干、四肢肌) γ-运动神经元：支配梭内肌(调节肌张力)

　　脊髓解剖

　　14张

　　其他占位符： 14

　　(二)白质 位置 围绕灰质周围 长的上、下行纤维束 组成 短的脊髓固有束

　　前索

　　侧索

　　后索

　　分部

　　15张

　　其他占位符： 15

　　1.主要长的上行纤维束 (1)薄束 (2)楔束 (3)脊髓丘脑侧束 (4)脊髓丘脑前束 (5)脊髓小脑前束 (6)脊髓小脑后束

　　如图

　　如图

　　如图

　　16张

　　其他占位符： 16

　　2.主要长的下行纤维束 (1)皮质脊髓侧束 (2)皮质脊髓前束 (3)红核脊髓束 (4)前庭脊髓束 3.短的纤维束——脊髓固有束

　　如图

　　红核脊髓束

　　前庭脊髓束

　　兴奋对侧屈肌

　　兴奋同侧伸肌

　　传递脊髓内部信息

　　17张

　　其他占位符： 17

　　标题： 定 义

　　正文： 脊髓损伤(spinal cord injury,SCI) 各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变 ◆ 运动障碍 ◆ 感觉障碍 ◆ 自主功能障碍

　　18张

　　其他占位符： 18

　　标题： 流行病学

　　正文： ◆ 常见的原因: 车祸(45.4%)，暴力，从高处跌落， 其它 ◆ 男性多见 ◆ 年龄：16～30岁(50%以上) ◆ 脊柱最易损伤的部位： 下段颈椎：C5～7; 中段胸椎：T4～7; 胸腰段：T10～L2

　　19张

　　其他占位符： 19

　　◆ 根据外力作用的部位 屈曲性损伤 过伸性损伤 压缩性损伤 旋转性损伤

　　◆ 损伤程度 完全性 不完全性 马尾

　　◆ 损伤部位(瘫痪类型) 四肢瘫(tetraplegia) 颈髓(58%) 截瘫(paraplegia) (42%) 胸髓(35%) 腰髓或骶神经根(马尾)(7%)

　　损伤类型

　　20张

　　其他占位符： 20

　　标题： 脊髓损伤的临床特点

　　正文： 脊柱：受伤区域疼痛、压痛、活动受限 神经系统：受伤的脊髓平面以下感觉、运动障碍。 Cl～2：死亡 C3以下：四肢瘫、呼吸障碍 胸腰髓：截瘫 马尾神经：下肢部分运动、感觉障碍 共性：二便障碍 其他：褥疮、肺部感染、尿路感染、发热、腹胀痛等。

　　21张

　　其他占位符： 21

　　◆ 肢体痉挛 ◆ 大小便控制障碍 ◆ 性功能障碍

　　◆ 脊髓休克 ◆ 运动和感觉障碍 ◆ 体温控制障碍

　　临床表现

　　22张

　　其他占位符： 22

　　标题： ◆ 损伤程度分级 (ASIA)◆ 专项评定◆心理评定 ◆ 日常生活活动(ADL)能力◆ 预后预测

　　脊髓损伤的评定

　　23张

　　其他占位符： 23

　　脊髓损伤程度分级 2000年美国脊髓损伤学会 (American Spinal Cord Injury Association，ASCIA)

　　24张

　　其他占位符： 24

　　25张

　　其他占位符： 25

　　标题：  神经平面   ◆ 在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致 ◆在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分 感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段

　　26张

　　其他占位符： 26

　　标题： 椎骨平面  X线检查发现损伤最严重的脊椎节段感觉评分和运动评分  得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度

　　L2压缩性骨折

　　27张

　　其他占位符： 27

　　标题： 不完全性损伤 在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动(骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉 骶部运动功能检查: 肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩)完全性损伤 最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失部分保留带 只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录 (例如，如果右侧感觉平面是C5，C5—C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区)

　　28张

　　其他占位符： 28

　　标题： 骶部保留(Sacral Sparing)◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在  骶反射的检查方法和结果反射 检查方法 阳性结果 球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上◆ 肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆ 肛门反射的存在表明有运动残留◆ 球海绵体反射 的出现代表脊髓休克的消失

　　29张

　　其他占位符： 29

　　标题： 脊髓休克

　　◆ 定义 脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态 ◆ 主要表现 在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失(表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失) ◆ 休克消失的指征 1、出现球海绵体反射 ，但在正常人中也有15%左右不出现 2、损伤平面以下肌肉出现痉挛

　　30张

　　其他占位符： 30

　　神经检查包括感觉和运动两部分 进一步神经检查有必查项目和选择项目 ◆必查项目 评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全 ◆选择性项目 不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充

　　31张

　　其他占位符： 31

　　标题： 脊髓损伤平面的确定 ①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌

　　32张

　　其他占位符： 32

　　标题： 感觉检查必查项目 ◆身体两侧各自的28个皮节的关键点◆每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏) 2 正常 NT 无法检查◆ 针刺觉检查时常用一次性安全针 轻触觉检查时用棉花◆在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的  感觉应评为0级

　　33张

　　其他占位符： 33

　　标题： 两侧感觉关键点的检查部位(指位于锁骨中线上的关键点) C2 枕骨粗隆C3 锁骨上窝C4 肩锁关节的顶部C5 肘前窝的外侧面C6 拇指近节背侧皮肤C7 中指近节背侧皮肤C8 小指近节背侧皮肤T1 肘前窝的内侧面T2 腋窝的顶部T3 第3肋间T4 第4肋间(乳线)T5 第5肋间(在T4一T6的中点)T6 第6肋间(剑突水平)T7 第7肋间(在T6一T8的中点)

　　34张

　　其他占位符： 34

　　T8 第8肋间(在T6—T8的中点)T9 第9肋间(在T8一T10的中点)T10 第10肋间(脐)T11 第11肋间(在T10一Tl2的中点)T12 腹股沟韧带中点L1 T12与L2之间的1/2处L2 大腿前中部L3 股骨内髁L4 内踝L5 足背第3跖趾关节

　　35张

　　其他占位符： 35

　　标题： S1 足跟外侧S2 腘窝中点S3 坐骨结节S4-5 肛门周围(作为1个平面)◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)◆鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤

　　36张

　　其他占位符： 36

　　标题： 感觉检查选择项目◆位置觉和深压觉或深痛觉检查◆用缺失、障碍和正常来分级◆每一肢体只查1个关节，即左 右侧的食指和踇趾。

　　37张

　　其他占位符： 37

　　标题： 运动检查必查项目 检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。检查顺序为从上而下，各肌肉的肌力均分为6级 0 完全瘫痪1 可触及或可见肌收缩2 在无重力下进行全关节范围的主动活动3 对抗重力进行全关节范围的主动活动4 在中度抗阻下进行全关节范围的主动活动5 正常肌力(可完全抗阻进行全关节范围的正常活动)NT 无法检查

　　38张

　　其他占位符： 38

　　标题： 需要检查的肌肉(双侧)如下： 选择这些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致，并且便于临床做仰卧位检查，因脊髓损伤时，其他体位常常禁忌。

　　39张

　　其他占位符： 39

　　40张

　　其他占位符： 40

　　C5 屈肘肌-- 肱二头肌、肱肌、肱桡肌

　　肱二头肌

　　肱肌

　　肱桡肌

　　41张

　　其他占位符： 41

　　C6 伸腕肌--桡侧腕长短 / 伸肌，尺侧腕伸肌

　　桡侧腕长伸肌

　　桡侧腕短伸肌

　　指伸肌

　　小指伸肌

　　尺侧腕伸肌

　　42张

　　其他占位符： 42

　　C7 伸肘肌-肱三头肌

　　肱三头肌

　　43张

　　其他占位符： 43

　　C8 中指屈指肌-指深屈肌

　　拇长屈肌

　　指深屈肌

　　44张

　　其他占位符： 44

　　T1 小指外展肌-小指外展肌

　　拇对掌肌 拇短展肌 拇短屈肌 拇收肌

　　小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌

　　小指展肌

　　45张

　　其他占位符： 45

　　L2 屈髋肌-髂腰肌

　　腰大肌

　　髂肌

　　46张

　　其他占位符： 46

　　L3 伸膝肌-股四头肌

　　缝匠肌

　　股 直 肌

　　股外侧肌

　　股内侧肌

　　股中间肌

　　47张

　　其他占位符： 47

　　L4 踝背伸肌-胫前肌

　　母长伸肌

　　趾长伸肌

　　胫骨前肌

　　48张

　　其他占位符： 48

　　L5趾长伸肌群-趾长伸肌

　　母长伸肌

　　趾长伸肌

　　胫骨前肌

　　49张

　　其他占位符： 49

　　S1 踝跖屈肌--腓肠肌和比目鱼肌(小腿三头肌)

　　比目鱼肌

　　腓肠肌

　　50张

　　其他占位符： 50

　　◆ 还要检查肛门括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失(即在患者总表上填有或无)。如果肛门括约肌存在自主收缩，则患者的运动损伤为不完全性。

　　51张

　　其他占位符： 51

　　标题： 运动检查选择项目  脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：①膈肌(通过透视)--C4②三角肌—C5③腹肌(Be—evor征)--T10④腘绳肌—L4~S1⑤髋内收肌—L2~L4肌力按无、减弱、正常来记录Be-evor征：T10以下损伤，做仰卧起坐或抬头动作时，因肚脐以下腹直肌瘫痪，导致肚脐以上腹直肌收缩，可见肚脐被牵拉向上移动的现象。

　　52张

　　其他占位符： 52

　　标题： 感觉评分和感觉平面◆每个皮节感觉检查项目有4种状况，即：右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和左侧轻触觉。按总图所示，把身体每侧的皮区评分相加，即产生2个总的感觉评分，即针刺觉评分和轻触觉评分，并用感觉评分表示感觉功能的变化◆通过必查项目的检查可以判断神经平面(感觉平面)、部分保留区和障碍分级的感觉部分

　　53张

　　其他占位符： 53

　　标题： 运动评分和运动平面必查项目 ◆各肌节按左、右两侧做运动评分，按总表所示，将两侧肌节得分相加，得出总的运动评分并用这一评分表示运动功能的变化 ◆通过必查项目的检查，可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和障碍分级的运动部分

　　54张

　　其他占位符： 54

　　标题： 运动平面的确定  ◆ 因每个节段的神经支配1块以上的肌肉，同样大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配(常为2个节段)用1块肌肉或1组肌肉(即关键肌)代表1个脊神经节段支配旨在简化检查◆某一块肌肉在丧失一个神经节段支配，但仍有另一神经节段支配时肌力减弱。按常规，如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面时，相邻的上一个关键肌肌力必定是5级，因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。(例如，C7支配的关键肌无任何活动，C6支配的肌肉肌力为3级，若C5支配的肌肉肌力为5级，那么，该侧的运动平面在C6)

　　55张

　　其他占位符： 55

　　标题： ◆检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于5级的肌肉是否有完整的神经支配◆许多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查，则该肌肉的肌力应被认为是NT◆如果这些因素不妨碍患者充分用力，检查者的最佳判断为排除这些因素后患者肌肉肌力为正常(5级)，那么，该肌肉肌力评级为5级

　　56张

　　其他占位符： 56

　　标题： ◆因此，运动平面(最低正常运动平面在身体的两侧可以不同)应根据肌力至少为3级的那块关键肌来确定，要求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的(5级)◆对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如Cl—C4、T2一Ll，及S2一S5，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常;如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害

　　57张

　　其他占位符： 57

　　标题： 脊髓损伤程度的分级 ASIA采用修改的Frank标准

　　正文： A 完全性损伤  骶段(S4—S5)无任何感觉或运动功能保留 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分 关键肌肌力3级或以上E 正常 感觉或运动功能正常

　　58张

　　其他占位符： 58

　　标题： 专项功能评定

　　肌张力评定 痉挛评定 肌力评定 关节活动度评定

　　59张

　　其他占位符： 59

　　正文： 肌张力评定 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应

　　60张

　　其他占位符： 60

　　标题： 痉挛评定 Ashworth痉挛量表 改良Ashworth痉挛量表

　　正文： 等 级 标 准 0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力 1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力 1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉 后1/2ROM中有 轻微的阻力 2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动 3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难 4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 注：没有1+即是Ashworth痉挛量表

　　61张

　　其他占位符： 61

　　标题： 髋内收肌群肌张力评定(Adductor Tone Rating)

　　正文： 0分??? 肌张力不增加 1分??? 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展 到45° 2分??? 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45° 3分 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45° 4分 需要2个人才能将髋关节外展到45°

　　62张

　　其他占位符： 62

　　标题： 关节活动度评定(被动活动时)

　　0 正常 I 屈曲<30o II 屈曲 30o～60o III 屈曲60o～90o IV 屈曲>90o

　　63张

　　其他占位符： 63

　　标题： 心理评定  五个不同的心理过程 ⑴ 震惊阶段  ⑵ 否定阶段  ⑶ 抑郁或焦虑反应阶段  ⑷ 对抗独立阶段  ⑸ 适应阶段

　　64张

　　其他占位符： 64

　　标题： 日常生活活动能力评定(ADL)

　　65张

　　其他占位符： 65

　　标题：

　　总分---100

　　截瘫患者ADL评定

　　66张

　　其他占位符： 66

　　标题： 损伤水平与功能预后 ◆ 对于完全性脊髓损伤患者， ﹡ 从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理;C7以上时，C5、C6只能部分自理;C4为完全不能自理 ﹡ 从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平， C8以下均能独立 ﹡ 从步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平◆ 如为不完全性损伤则后果要好的多

　　67张

　　其他占位符： 67

　　正文： SCI几个重要损伤水平的康复目标 不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立 ,有步行可能 完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐;用RGO 用KFO加手杖或 依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行 C1-2 √ ?C4 √ ?C5 √ ?C6 √ ?C7-8 √ ?T1-12 √ ?L1～S5 √

　　68张

　　其他占位符： 68

　　标题： 脊髓损伤的治疗

　　69张

　　其他占位符： 69

　　标题： 急性期处理

　　正文： (一)一般的处理 尿管、翻身、呼吸道护理 (二)药物治疗 主要是早期使用能够减轻脊髓水肿，减轻神经细胞坏死，促进神经细胞恢复的药物。大剂量甲基强的松龙在损伤后8小时内使用在保留运动感觉功能上有一定的效果。其它药物如纳络酮、甘露醇、654-2，神经节苷脂目前均在临床使用。 (三)稳定脊柱、脊髓减压的手术 经过短期的检查诊断和术前准备后，即应对脊柱损伤节段进行减压手术，移去压迫物质，并对损伤节段脊柱进行内同定。

　　70张

　　其他占位符： 70

　　标题： 急性期康复治疗

　　正文： 关节活动的训练 褥疮的预防 心理康复 导尿管留置和管理 肺炎的预防

　　71张

　　其他占位符： 71

　　标题： 恢复期康复治疗

　　正文： 1.运动功能康复 (1)肌力训练 肌力为0级时，只能进行电刺激，也可进行传递神经冲动的练习。 肌力为1 ～ 2级时，仍可采用肌肉电刺激疗法，可以开始助力运动练习，即在肌肉主动收缩的同时施加外力帮助以便完成大幅度的关节运动。 肌力达2级时可进行免负荷运动。 肌力在3～4级时，由主动运动进展到抗阻运动。

　　72张

　　其他占位符： 72

　　标题： 恢复期康复治疗

　　正文： (2)肌肉牵张训练 ①胴绳肌：每日做直腿抬高。 ②跟腱：训练方法是由他人帮助每日将踝关节强力背伸。或者用布带套在前足底部，患者双手牵拉布带，带动足背伸。 ③内收肌：每日将大腿外展。 ④上肢瘫痪的病人每日都要由训练师对肩关节、肘关节牵拉活动，防止肩关节粘连、腕下垂。 (3)坐位训练 (4)站立训练 (5)步行训练 (6)轮椅训练

　　73张

　　其他占位符： 73

　　标题： 恢复期康复治疗

　　正文： 2、生活能力训练 3、膀胱直肠功能训练 4、性功能障碍的康复 5、职业功能训练 6、并发症的康复处理 疼痛：物理、药物、手术、神经注射 痉挛：巴氯芬、丹曲林、替尼扎定、地西泮等。

　　74张

　　其他占位符： 74

　　Thank You