基本医疗保险的管理.ppt

　　基本医疗保险的管理

　　一、基本医疗保险

　　(一)基本医疗 世界卫生组织及其成员国在《阿拉木图宣言》 《Declaration of Alma-Ata》1978： 基本医疗卫生保健(Primary Health Care)是基于切实可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式与技术的基本医疗保健服务;是个人及家庭通过参与能够普遍获得的，个人、社会和政府都能负担得起的卫生保健服务。

　　一、基本医疗保险

　　基本医疗 世界银行在《世界发展报告：投资于健康》1993： World Development Report 1993 : Investing in Health “基本卫生服务包” ( public health and essential clinical services，A minimal package of essential clinical services) 即包括基本公共卫生服务包及基本医疗服务包在内的一揽子基本卫生服务项目。

　　基本医疗

　　卫生部1993年提出了“保预防保健，医疗放开一点;保农村，城市放开一点;保基本医疗，特殊医疗放开一点”的基本改革方向。 我国政府第一次正式提出基本医疗的概念和观点。

　　“基本医疗卫生服务”包括两大部分： 一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。 二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。

　　卫生部2008年 提出将“人人享有基本医疗卫生服务” 看作医改的战略目标。

　　二、医疗保险的保障范围

　　(一)医疗保险保障范围package of medical insurance 广义医疗保险范围： 医疗保险的覆盖人群和该人群具体享受到的医疗保障程度。包括医疗保险的承保对象、医疗费用的负担比例及承保的服务项目。 狭义的医疗保险范围： 指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两方面来界定。

　　二、医疗保险保障范围

　　(二)医疗保险保障范围确定的原则 1.与医疗保险目的一致的原则; 2.与经济发展水平相适宜的原则; 3.满足参保人医疗保险需求的原则; 4.充分考虑医疗服务供给状况的原则; 5.不断发展的原则;

　　三、基本医疗保险的医疗服务目录管理

　　(Gp:) (一)

　　(Gp:) 基本医疗保险 用药范围管理

　　(Gp:) (二)

　　(Gp:) 基本医疗保险 诊疗项目管理

　　(Gp:) (三)

　　(Gp:) 基本医疗保险 医疗服务设施管理

　　界定基本医疗保险可从基本诊疗技术、基本药物、基本设施、基本支付费用四个方面进行。

　　(一)基本医疗保险用药范围的管理

　　1.基本医疗保险用药范围管理形式

　　城镇职工基本医疗保险用药范围主要通过制定《国家基本医疗保险药品目录》进行管理

　　《国家基本药物目录》中的治疗性药品全部纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 甲类部分。 --人力资源社会保障部2009年11月30日正式发布2009年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709个。与2017年版相比，调入药品218个，调出药品154个，净增64个。

　　2019年国家医保谈判： 一是医保目录药品结构优化，癌症、罕见病、慢性疾病用药以及儿童用药保障能聊力提升。 二是药品费用显著降低。发挥医保部门“战略购买者”作用，以量换价。 三是突出鼓励创新导向。近年来上市的新药纳入目录。 四在探索医保药品目录调整方式。一方面，引入竞争性谈判、发挥药物经济学评价作用等，提升谈判的科学性、规范性、有效性。另一方面，为引导企业降价，引入价格保密法，对部分药品成交价格承诺官方不对社会公开。

　　2.《基本医疗保险药品目录》基本结构：

　　3.基本医疗保险基金对药品费用的给付

　　案例： 某统筹地区一职工住院治疗期间，发生药品费用7000元，分别是甲类药品5000元，乙类药品1000元，非《药品目录》内的药品费用1000元。该职工药品费用医保如何报销?(假设该统筹地区使用《药品目录》范围中的乙类药品，个人先自付费用比例10%。)

　　(1) 非《药品目录》内的药品费用1000元，由该职工全部自付; (2) 乙类药品费用1000元，由该职工首先自付10%，即100元; (3) 甲类药品费用5000元和乙类药品费用的90%(即900元)，共5900元与其他应纳入统筹基金支付范围的医疗费用一起，按基本医疗保险规定予以支付。

　　国家基本药物目录 (基层医疗机构配备使用的部分)

　　2018年版国家基本药物目录总品种增至685种，包括西药417种、中成药268种。

　　(二)基本医疗保险服务诊疗项目管理

　　1.基本医疗诊疗项目的定义与基本条件

　　基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

　　1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目; 2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目; 3)由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。

　　(二)基本医疗保险服务诊疗项目管理

　　2.明确诊疗项目的范围

　　一是指医疗技术劳务项目。 二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。

　　体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等

　　如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等

　　(一)服务项目类 　　1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。 　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(二)非疾病治疗项目类 　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 　　2.各种减肥、增胖、增高项目。 　　3.各种健康体检。 　　4.各种预防、保健性的诊疗项目。 　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　3.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。 　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 　　4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　3.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　3.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

　　(四)治疗项目类 　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。 　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。 　　3.近视眼矫形术。 　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

　　(五)其他 　　1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。 　　2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　4.制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的权限

　　一、国家行政部门 组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围 (排除法)

　　二、各省(区、市)行政部门 按照国家基本医疗保险诊疗项目范围，制定具体的项目目录。

　　三、各统筹地区医保部门 规定具体的个人自付比例，并结合区域卫生规划、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的管理办法。

　　社会医疗保险基金不予支付下列医疗费用： (一)应当从工伤保险基金中支付的; (二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的; (三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等; (四)在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由社会医疗保险基金先行支付。社会医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　《中华人民共和国社会保险法》 《广州市社会医疗保险条例》 《广州市社会医疗保险办法》

　　(三)基本医疗保险医疗服务设施管理

　　1.基本医疗保险医疗服务设施

　　是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

　　基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括：　　　　　　　　住院床位费及门(急)诊留观床位费。

　　主要包括三类费用： 　　(一)属于病房基本配置的日常生活用品(床、床垫、床头柜、椅、蚊帐、被套、床单、热水瓶、洗脸盆等); 　　(二)院内运输物品如担架、推车等的费用; 　　(三)水、电等费用;

　　(三)基本医疗保险医疗服务设施管理

　　基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用

　　(一)就(转)诊交通费、急救车费; 　　(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费; 　　(三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; 　　(四)膳食费; 　　(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

　　2.参保人就诊时自主选择医疗服务设施的权利

　　定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门(急)诊床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。

　　参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊床位。

　　由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。

　　3.基本医疗保险基金支付床位费标准

　　参保人员的实际床位费标准低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费标准按基本医疗保险的规定支付; 　　高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。

　　某统筹地区基本医保住院床位费支付标准为28元/天，一参保人到定点医疗机构住院治疗，若他所住病房床位费为20元/天，则基本医疗保险以( ) 为标准支付床位费;若他所住病房床位费为50元/天，则基本医疗保险以( )标准支付床位费。

　　【总费用-起付线-药品及检查治疗等中自付部分-自费部分】*报销比例=统筹基金报销费用

　　统筹基金报销： [30000-1600-10000*5%-6000*10%- 6000*15%-3000] *80%=23400*80%=18720 [5000+(10000-10000*5%)+(6000-6000*10%)+ (6000-6000*15%)] = 25000 (25000-1600) *80%=23400*80%=18720 个人自付： 30000-18720=11280 1600+10000*5%+6000*10%+ 6000*15%+3000+23400*(1-80%)=11280

　　【总费用-起付线-药品及检查中自付部分-自费部分】*报销比例=统筹基金报销费用