血友病的现代治疗.ppt

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　　标题： 血友病的现代治疗

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　　标题： 定 义

　　副标题： ◆ 一组由于凝血因子缺乏引起的遗传性出血性疾病 血友病 A (HA) – 缺乏凝血VIII 因子 (FVIII) 血友病 B (HB) – 缺乏凝血IX因子 (FIX) ◆ 发病率5～10/10万，新生儿发生率约1/5000，全球约40万血友病患者， ◆ 中国理论发病数约7万~10万, 现注册12 000患者， ◆ 安徽理论发病数7 000人，现注册约700人。

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　　(Gp:) YX

　　(Gp:) XX1

　　(Gp:) YX

　　(Gp:) YX1

　　(Gp:) XX1

　　(Gp:) XX

　　(Gp:) YX1

　　(Gp:) XX

　　(Gp:) YX

　　(Gp:) YX

　　(Gp:) XX1

　　(Gp:) XX1

　　标题： 血友病遗传规律(携带者及产前基因诊断)

　　性连隐性遗传性疾病：男性发病，女性携带者

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　　标题： 主要临床表现

　　副标题： 自发性出血 轻度外伤、小手术后出血不止 负重关节反复出血 生成“靶关节” 关节肿胀、僵硬、畸形 骨质疏松、关节骨化 肌肉萎缩 软组织血肿 深部肌肉血肿 呕血、咯血 颅内出血 皮肤紫癜罕见

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　　标题： 血友病诊断

　　副标题： 病史：自幼、反复、自发性出血， 特别关节和软组织、外伤或手术后过量出血。 临床表现：皮肤、黏膜、内脏、肌肉关节出血，关节畸形。 家族史：阳性(1/3无家族史) 实验室检查：APTT↑+FVIII:C↓ 鉴别诊断：vWD、获得性血友病、血友病B

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　　标题： 血友病临床分型

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　　其他占位符： 血友病的现代治疗 综合关怀(comprehensive care) 替代治疗(FFP、冷沉淀、因子浓缩物)-- 最有效的治疗 辅助止血治疗(DDAVP;抗纤溶药) 外科治疗 物理治疗(有利于关节和肌肉恢复) 基因治疗— 根治

　　按需治疗 预防治疗

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　　血友病的综合治疗

　　终身性

　　致残性

　　遗传性

　　专业医生,资源和治疗 机构参与治疗

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　　标题： 二、血友病A替代治疗制品

　　其他占位符： 英国血友病中心理事会(UKHCDO)指南推荐rFⅧ治疗HA

　　Keeling D,et al. Haemophilia. 2008;14(4):671-84.

　　用于替代治疗的制品

　　新鲜冰冻血浆 (FFP)

　　血浆冷沉淀

　　中/高纯度血浆源性FⅧ浓缩物

　　猪FⅧ制品

　　重组FⅧ制品(rFⅧ)

　　基因重组工程技术 活性高;病毒污染少

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　　标题： (一)血制品

　　其他占位符： 1、新鲜冰冻血浆(FFP)：血液采集后8小时内–18°C下冻存 适应症：无浓缩物条件的轻中型HA/HB;或诊断未明时。 剂量： 10-30ml/kg(1U FVIII /lml) 2、冷沉淀(1964年) ﹥8U FVIII /ml, 60-100 U/袋。 适应症：无浓缩物条件的轻中型HA/HB： 剂量：轻度出血 10-15u/kg 中度出血 20-30u/kg q8-12h 重度出血 40-50u/kg 缺点： 含因子量少;未经病毒灭活;心血管容量负荷过重。

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　　标题： 3、人血浆源性FVIII 浓缩物(h FVIII )

　　其他占位符： FVIII U/ kg提高FVIII 2%， 半衰期8-12 h. 剂量：根据患者出血严重程度决定 公式：预计提高因子水平?kg? 0.5/次，q12h， iv gtt。 例：消化道出血患者(50 kg) 40BU x 50 kg (预计提高水平%) x 0.5 = 1,000 U/ kg/次， q12h.

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　　标题： 血友病A出血使用制品的剂量和疗程(中国血友病专家共识, 2012年)

　　其他占位符： 出血程度 首次欲达FⅧ水平(%) 首次剂量(U/kg)×次数/d 疗程(d) 重度 40～50 30～40 ×3 7～10 中度 30～40 20～30×2 5 ～7 轻度 20～30 15～20× 2 3 ～4 FⅧ半减期8～12h，开始需q8～12h， 以后酌情延长，直至出血停止，FⅧ︰C水平恢复。 带有滤器的标准输血器静脉输注。

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　　标题： 4、重组FVIII浓缩物(rFVIII,1990s)

　　其他占位符： 基因克隆技术表达，生物活性、半寿期与血浆FVIII相似， 安全，无病毒污染。 适应症：重型HA和抑制物的治疗(即将纳入中国血友病临床路径) 儿童血友病预防治疗(FDA) 第一代(全长FVIII)：人体白蛋白为稳定剂(recombinate)。 第二代(BDD)：蔗糖为稳定剂，FVIII无B区，仍保留其活性， 无免疫活性，更安全，有效。(Kogenate FS) 第三代：鼠单抗，不含人和动物蛋白。(Advate)

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　　rFVIII生产过程

　　BHK-21 细胞

　　(宿主)

　　含rFVIII 基因的 质粒

　　母细胞库

　　(MCB)

　　生产工作细胞库

　　(MWCB)

　　每瓶 (1.5 ml) 含

　　大约15,000,000 细胞

　　2年!!

　　食物(培养基)进入

　　蛋白 (rFVIII) 产出

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　　标题： 2、血友病B替代治疗的制品选择

　　其他占位符： 英国血友病中心理事会(UKHCDO)指南推荐使用rFIX治疗HB

　　Keeling D,et al. Haemophilia. 2008;14(4):671-84.

　　用于替代治疗的制品

　　血浆

　　凝血酶原复合物(PCC)

　　血浆源性FIX浓缩物

　　重组FIX制品(rFIX)

　　基因重组工程技术 活性高 不受血浆来源短缺的限制 病毒污染少

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　　标题： 3、血友病B替代治疗

　　其他占位符： 1、FFP 10-30 ml/kg，qd或Bid. 2、PCCs/APCCs 剂量：kg? 预计提高的因子水平/d. 例: 50 kg x 40 (%预计提高FIX) = 2000 U FIX/d. 3、 FIX或rFIX浓缩物(贝赋)

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　　标题： 血友病A的替代治疗(中国血友病专家共识, 2012年)

　　其他占位符： 替代治疗是目前唯一有效地制止血友病A出血的方法。 治疗原则： 治疗时机 越早越好，最好在症状出现2小时 以内，不要等体征出现开始治疗。 治疗越早，痛苦越小，因子制品所需量越少，康复越快， 花费越低。

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　　标题： (一)治疗原则和方案

　　其他占位符： 避免肌肉注射和外伤。 禁服ASA或其他非甾体类解热镇痛药及可能影响 血小板聚集的药物 若有出血应及时给予足量的替代治疗。 尽量避免手术，如必须手术时应充分的替代治疗。

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　　标题： (二)制品选择

　　其他占位符： 1、首选重组人凝血因子FⅧ(rh FⅧ)制品 2、或血浆源性FⅧ浓缩物; 3、仅在无上述制品时用冷沉淀或FFP); 4、严重出血时，可选用rh FⅦa(诺其)制品。

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　　标题： 　替代疗法(2015血友病临床路径)

　　其他占位符： (1)血浆源性人凝血因子Ⅷ和重组人凝血因子Ⅷ：因子Ⅷ半衰期8–12 小时，常需每日输注2-3次。重组人凝血因子Ⅷ，为人工合成， 病毒 等病原污染的可能性更低。 (2)冷沉淀物：含因子Ⅷ、纤维蛋白原等凝血因子，因子Ⅷ含量较新鲜 血浆高5–10倍，用于无条件使用因子Ⅷ制剂者。 (3)新鲜血浆或新鲜冰冻血浆：含所有的凝血因子等血浆蛋白，仅用于 无条件使用因子Ⅷ制剂和冷沉淀者。 (4)凝血酶原复合物浓缩剂：用于因子Ⅷ抑制物阳性者。

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　　标题： 替代疗法(2015血友病临床路径)

　　正文： 出血部位 希望达到的因子水平(%) FⅧ剂量(U/Kg体重) 疗程(天) 关节 20-60 10-30 1-2 一般肌肉 20-60 15-25 1-2 深部肌肉 60-100 30-50 4-7 胃肠道 40-60 20-30 7-10 口腔粘膜 30-50 15-25 直至出血消退 鼻衄 30-50 15-25 直至出血消退 血尿 20-50 10-25 直至出血消退 CNS 60-100 30-50 7-10 腹膜后 50-100 25-50 7-10 损伤或手术 50-100 25-50 直至出血消退

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　　标题： (四) 血友病B的替代治疗

　　其他占位符： 首选人基因重组FⅨ制剂 或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物， 无条件者可选用新鲜冰冻血浆等。 1 U/kgFⅨ可使体内FIX:C提高1%，FⅨ半衰期约24 h，每天输注1次。

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　　标题： 三、其他药物治疗

　　其他占位符： (一)1-去氨基-8-D-精氨酸加压素(DDAVP)： 66-90%患者FVIII达30-50%IU/dl 剂量：0.3 μg/kg/次+50 ml NS，iv gtt，15~30 min，q12 h, 1~3 d 或皮下，鼻饲。治疗前测试性输注。 推荐(WFH)：轻型HA，vWD，少数中HA可能有效 优点：避免血制品病毒感染、方便，便宜。 不良反应: 暂时性面色潮红和水潴留，低钠血症，癫痫，脑水肿。 注意：幼儿应慎用;<2岁，动脉硬化者禁用。

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　　标题： (一)DDAVP

　　vWF:Ag

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　　标题： (二)纤溶抑制剂

　　正文： 轻度出血可单用，或浓缩物辅助治疗。 6-氨基已酸(4-6g/d, iv gtt)或口服 氨甲环酸(0.25g, q12h-qd, iv gtt)或止血芳酸等。 尤其适合口腔或拔牙后出血(中和口腔内源性纤溶酶活性)。 7-10天局部或IV 血尿者禁用; 不可与PCC/APCC同时应用;可与rVIIa同时应用。 如必须同时用，应在末次PCC后4-6小时用。

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　　标题： 四、预防治疗

　　其他占位符： 定期预防性输注凝血因子, 使患者体内凝血因子维持>1%, 防止或减少出血, 使重型患者尽可能保持相对健康状态。

　　杨仁池,等主编. 血友病. 上海: 上海科学技术出版社. 2007; 156-159.

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　　标题： 预防治疗(中国血友病专家共识, 2012年)

　　其他占位符： 血友病规范治疗的重要组成部分，以维持正常关节和肌肉功能为目标 虽然不能始终维持凝血因子水平在1 IU/dl以上，但预防性替代治疗已被 证明是有效的。 不能使已有的关节损伤逆转，但可以降低出血频率，延缓关节病变的 进展并提高生活质量。

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　　标题： 中国血友病协作组儿童/预防治疗组试行方案

　　其他占位符： 血友病A：FⅧ制剂10 IU/kg，每周2次; 血友病B：FⅨ制剂10 IU/kg，每周1次。 引起国际关注，发展中国家模式!

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　　Haemophilia.2006;12 Suppl 6:1-7 N Engl J Med.1993;328:453-9 Br Med J (Clin Res Ed).1983;286:929-33 Thromb Haemost.1992;67:600-2 Blood.2011;117:6367-70 Blood.2007;109:4693-7 Blood.2007;109:1870-7 Clin Lab Haematol.2000;22:275-8

　　HA伴抑制物 与获得性血友病(AHA)

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　　Blood.1982;60:1103-9 Arch Intern Med.1987;147:1077-1078

　　同种异体抗体 vs 自身抗体

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　　(Gp:) aPTT延长>正常1.5倍，PT正常

　　(Gp:) 重新抽取标本验证aPTT确定延长

　　(Gp:) 需要排除肝素、水蛭素等药物及DIC

　　(Gp:) 抗体筛选(混合纠正试验)：等量病人血浆和正常血浆在37oC孵育2h,再检测aPTT

　　(Gp:) aPTT仍然延长 存在特异性抗体

　　(Gp:) aPTT正常 因子缺乏?

　　(Gp:) 检测FVIII、FIX、FXI、FXII活性

　　(Gp:) 检测FVIII、FIX、FXI、FXII活性

　　(Gp:) 某因子活性下降

　　(Gp:) 多种因子活性下降

　　(Gp:) 检测特异性抗体 (Bethesda法定量)

　　(Gp:) 高活性FVIII抗体干扰 FIX、FXI、FXII检测

　　(Gp:) 获得性FVIII抑制物

　　(Gp:) FXII抑制物：无明显出血症状 FIX和FXI抑制物非常少见

　　(Gp:) 狼疮抗凝物可能引起： FVIII、FIX、FXI、FXII活性明显下降，但通常无出血症状

　　(Gp:) 因子缺乏：FVIII FIX FXI FXII

　　(Gp:) 输入FVIII/FIX浓缩物 FXII缺乏不需治疗

　　(Gp:) TT

　　(Gp:) 正常

　　(Gp:) 延长

　　(Gp:) 获得性血友病 实验室诊断流程

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　　EACH2 (Haematologica.2009;94(4)：566-575)

　　获得性血友病诊断与治疗的国际建议

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　　(Gp:) 一线治疗-旁路制剂

　　(Gp:) rFVIIa aPCC

　　(Gp:) 治疗失败

　　(Gp:) 免疫吸附和/或血浆置换

　　(Gp:) 如无旁路制剂

　　(Gp:) rFVIII/hFVIII DDAVP

　　(Gp:)

　　(Gp:) pFVIII

　　(Gp:) AHA止血治疗

　　获得性血友病的止血治疗

　　EACH2 (Haematologica.2009;94(4)：566-575)

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　　Thromb Haemost.1997;78(6):1463–7

　　(75+17=92%)

　　诺其?治疗AHA的疗效

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　　其他占位符： FVIII或IX抑制物>5 BU的血友病(高滴度) 高免疫记忆反应的血友病伴抑制物(高反应) 获得性血友病(AH) 先天性FVII缺乏症 血小板无力症:GPIIb-IIIa和对血小板输注无效或不佳 外科手术大出血或难以控制的出血或有创操作的防治

　　诺其?适应症

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　　其他占位符： 优点 不会刺激免疫记忆反应 术中及术后有效止血 可与抗纤溶药物同时用 无病毒传播 低血栓发生率 有效性与抗体滴度无关

　　正文： 缺点 短半衰期需反复用药 无判断疗效的实验室指标 价格昂贵

　　诺其?

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　　Blood.2007;109(5):1870-7 Br J Haematol.2006;133(6):591-605 EACH2 (Haematologica.2009;94(4)：566-575)

　　长期策略：永久性清除抗体

　　治疗基础病 免疫抑制：确诊AHA后尽早免疫抑制治疗 一线：糖皮质激素±环磷酰胺、环孢素等 二线：利妥昔单抗(美罗华) 不推荐IVIG：对抗体清除无作用，包括单用或与其它药物联合使用 免疫吸附或血浆置换：快速清除或减少抗体：

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　　FVIII抑制物治疗

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　　低滴度：大剂量中和抗体 <5 BU，缓慢中和输入的因子 高滴度：旁路制剂 ≥5 BU，迅速中和输入的因子 低反应：旁路制剂+/-免疫抑制剂 滴度>5 BU，对输入因子反应弱 高反应：旁路制剂+ITI +/-免疫抑制剂 滴度≥5 BU，暴露后迅速引起新抗体

　　(Gp:) 低应答者

　　(Gp:) 高应答者

　　National Hemophilia Foundation Meeting 2003

　　FVIII抑制物分类

　　≧ 0.5bu/ml为阳性 Bethesda 试验

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　　标题： 抑制物治疗

　　正文： 原则： 1、急性出血的治疗和预防-旁路制剂(rFVII、AICC) 2、清除抑制物-最有效的治疗 免疫耐受诱导(ITI)，恢复临床对FVIII正常反应. 个体化治疗，应考虑： 1、出血部位与严重程度; 2、抑制物水平与反应性;

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　　标题： (一)控制与预防出血

　　其他占位符： HA伴抑制物急性出血是血友病管理的主要挑战。 治疗难度与要考虑的变量有关： 出血的部位和严重程度; 抑制物水平与反应性; 产品有效性和安全性;年龄与花费。 原则: 低反应性或低滴度:大剂量中和抑制物达止血水平; 高反应性或高滴度:FVIII旁路制剂。

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　　1.HA伴抑制物治疗流程(加拿大)

　　轻微出血

　　严重出血

　　DDAVP 3ug/Kg qd或r FVIII或hFVIII 50U/kg (30～60U/kg，q12h)

　　r FVIII 或hFVIII 100U /kg随后10 U/kg/h或50～100ug/kg，q8-12h， 使血浆FVIII达0.5IU/ml

　　如无禁忌加抗纤溶药物

　　如无禁忌加抗纤溶药物

　　至出血止

　　如持续出血或手术出血控制，但不能维持治疗水平FVIII

　　进入高反应组

　　高反应型+ 低滴度抑制物(≤5BU)

　　高反应型(+ 高滴度抑制物(≥5BU)

　　控制出血 抑制物滴度≤5BU

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　　轻微出血

　　严重出血

　　轻微出血

　　严重出血

　　rFVIIa 90μg/kg q2h，至血止(2～3次)或aPCC 50～100U/kg，q12h，3-4次

　　第1天rFVIIa 90μg/kg q2以后延长间隔， 至出血停止

　　rFVIIa 90μg/kg q2h，至血止(2～3次)aPCC 50～100U/kg，q12h，3-4次

　　第1天rFVIIa 90μg/kg，q2h以后延长间隔， 至出血停止

　　aPCC 50～100U/kg，q12h， (<100U/kg/次;<200U/kg/天)

　　aPCC 50～100U/kg，q12h， (<100U/kg/次;<200U/kg/天)

　　加抗纤溶药

　　加抗纤溶药

　　如无效

　　血浆置换或 体外免疫吸附

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　　标题： 2.补救方案

　　其他占位符： 如治疗反应不满意:，尽早改变方案: 增加剂量或频率;换旁路制剂类型; 旁路制剂联合应用;或交替旁路制剂(协同效应):: APCC(20-80 U/kg，q8-12h) + rFVIIa(90-270 μg/kg，q3-12h,1-3次, 12-24h控制出血，1-15天停止治疗。 存在较高DIC,血栓危险性，仅作为补救疗法,且在短时间内应用。

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　　标题： 3.补救方案

　　其他占位符： 需要考虑补救方案或停止ITI: 抑制物滴度无明显下降; 抑制物>500 BU(难成功); 滴度不降或>6个月持续上升(难成功耐受). 补救方案: 高剂量方案; 换含高VWF的pdFVIII; 加免疫抑制剂,如利妥昔单抗，或两者同时应用。

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　　标题： (二)免疫诱导耐受方案(ITI)

　　目前尚无统一方案，中位缓解时间5个月 一旦抑制物产生即开始，< 10BU/ml开始疗效最好，

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　　标题： ITI (HB)

　　其他占位符： 必须慎重! 成功率较低(25%); 过敏反应危险;潜在的不可逆的肾病综合征。 有过敏反应和抑制物家族史预后较差 方案: 同HA:低剂量和高剂量FIX和改良的Malmo方案(6/7成功耐受) 100 U/kg/天,成功率31%. 方案中包含免疫抑制对血友病患者更有效。

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　　正文： 清除抗体或抑制抗体的产生。 长期免疫治疗,防止免疫记忆反应, 抑制抗体生成; 1、免疫抑制剂? 2、IVIG ：不推荐单用，有争议 3、血浆置换：高滴度+严重出血。4-6L可使抗体滴度下降60%-90% 4、体外吸附 ：蛋白A层析柱选择性吸附IgG亚型FC碎片使抗体滴度右数千降至数十BU→大剂量FVIII ，不适合急性出血， 5、免疫耐受诱导(ITI)：诱导机体对同种FVIII的免疫耐受

　　标题： (三) 清除抗体

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　　标题： Rituximab(美罗华)

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　　标题： 五.基因治疗

　　其他占位符： 用功能正常的基因替代缺陷基因： 将血友病致病基因的同源基因导入患者体内，使之持续表达内源性 FVIII/IX，治愈血友病。 血友病系最适合基因治疗的遗传性病之一： 单基因突变引起; 血浆中凝血因子只需提高?1%就可极大限度减少出血，改善症状; 凝血因子可在多种体细胞中表达。

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　　标题： (一)基因治疗原理与策略

　　其他占位符： 利用载体(病毒，非病毒)将正常基因靶向导入患者体细胞的介质(转染)， 进行功能表达，纠正遗传性基因缺陷，以持久产生可达止血需要的正常凝血因子 且不刺激产生免疫应答反应。 靶细胞：培养细胞(纤维母细胞)-体外基因转染; 器官内细胞-体内基因转染 载体：病毒;非病毒 重组的腺相关病毒(AAV)：与人类已知疾病无关，安全性好; 免疫反应低

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　　标题： (二)血友病基因转导研究

　　其他占位符： 80年代，血友病动物(鼠和狗)模型中成功持续表达。 中国1991年首次利用逆转录病毒载体将正常人FIX基因 cDNA转入HB皮肤成纤维细胞中并获成功表达。 国际上6个组已在36例重型HA/HB体内成功进行因子表达。

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　　标题： 基因治疗试验

　　其他占位符： Amy Shapiro and Margaret Ragni( 2013，ASH) 腺相关病毒载体(AAV8)表达FIX转基因治疗重型HB10例， 随访8-40月， FIX稳定表达1-6%。 短期转氨酶↑与T细胞对AAV8衣壳的免疫反应相关，激素可控制。 Auit C Nathwani(2014 ESH) 6例HB ： FIX优化密码子;AAV8衣壳蛋白载体， FIX1-6% 随访4年。4/6摆脱预防性治疗

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　　标题： 血友病基因治疗中尚存在的问题

　　其他占位符： 广泛存在的AAV抗体限制了AAV的应用和效果 机体的免疫反应及对肝脏的伤害作用 病毒容量限制(~5kb)，FVIII表达水平低 易产生抗体

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　　标题： 血友病治疗总结

　　其他占位符： 按需治疗：目前最有效的治疗 出血时尽早!充分!治疗。 预防治疗：减少出血与残废 儿童血友病治疗一部分，越早越好! 综合关怀：终生、全面关怀、提高生活质量! 根治：基因治疗

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　　综合治疗显著改善患者生活质量

　　综合治疗 可明显改 善患者的 生活质量

　　5.Royal, et. al., 2002 Haemophilia 8:44-50

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　　标题： 谢谢大家!欢迎指教!