医患沟通技巧.ppt

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　　医患沟通技巧

　　xxx 二〇一八年十一月十七日

　　沟通有那么重要吗? 什么是沟通? 为什么我告诉了，他却说没有? 我如何做的更好?

　　提要

　　一、沟通有那么重要吗?

　　沟通的重要性

　　美国普林斯顿大学一万份人事档案分析：

　　哈佛大学就业指导小组1995年调查500名被解职的人群

　　医患沟通的重要性

　　希波克拉底曾说医生有三个宝：语言、药物和针刀。医患沟通是艺术，是医生的品德、修养、知识、技术、能力、经验等各种积累高度浓缩的结果。

　　爱丁堡宣言病人理当指望把把医生培养成一个专心的倾听者;仔细的观察者。敏锐的交谈者;有效的诊治者。而不再满足于仅仅治疗某些疾病。 ——1988年世界医学教育大会

　　福冈宣言

　　所有医务工作者必须学会交流和改善人际关系的技能，缺少共鸣(同情)应该看作和技术不够一样是无能的表现”。 ——1989年3月世界医学教育联合会

　　“要为21世纪重新设计医生...新时代的医生必须是细心的观察者耐心的倾听者敏锐的交谈者。 ——1995年世界医学教育高峰会议

　　医生新概念

　　(Gp:) 　第二十六条　医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。　医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

　　(Gp:) 第三章　执业规则

　　——《中华人民共和国执业医师法》

　　(Gp:) 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　(Gp:) 第七章医疗损害责任

　　——《中华人民共和国侵权责任法》

　　(Gp:) 第二十四条医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

　　(Gp:) 第三章医疗质量保障

　　——《医疗质量管理办法》

　　第十三条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

　　第二章　医疗纠纷预防

　　——《医疗纠纷预防和处理条例》

　　医患沟通的现实性

　　《中国医师执业状况白皮书》2018年1月9日 1.医师执业环境根据国家公布的数据，2016年全国医疗纠纷比2015年减少6.7%，涉医违法犯罪2016年比2015年减少14.1%。但本次调研显示仍有62%的医师认为执业环境没有改善，50%的医护人员认为工作没有得到社会认可，数据与2015年的调研数据相近。

　　38%的医师从未亲身经历过医疗纠纷 62%的医师发生过不同程度的医疗纠纷 34%的医师从未亲身经历过暴力伤医师事件 66%的医师经历过不同程度的医患冲突 51%为偶尔的语言暴力

　　醫療糾紛究其緣起

　　皆出自於醫病溝通不良造成情緒失禁與敵對立場

　　以及缺乏尊重

　　而醫病溝通不良經常來自醫者過度自信

　　二、什么是沟通?

　　沟通的定义

　　定义：为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递，并达成共同协议的过程。

　　沟通是一个过程

　　编码过程

　　解码过程

　　信息与通道

　　打算发送的信息

　　感受到的信息

　　编码过程

　　解码过程

　　= 噪音

　　A-发送者

　　B-接受者

　　反馈

　　三、为什么我告诉了，他却说没有?

　　沟通漏斗原理

　　(Gp:) 我所知道的 100%

　　(Gp:) 我想说的 90%

　　(Gp:) 我说出来的 70%

　　(Gp:) 对方想听的 60%

　　(Gp:) 他能理解的 40%

　　(Gp:) 他真正听到的 50%

　　(Gp:) 他能接受的 30%

　　(Gp:) 他真正能记住的 1O%～20%

　　这个原理告诉我们：沟通信息从发送到接收，很多重要信息都被过滤掉了。这是因为沟通过程中存在许多障碍，包括发送者的障碍、接收者的障碍、信息本身的障碍和传播渠道的障碍。

　　医患沟通常见的障碍

　　缺乏充裕的时间缺乏沟通的技巧信息不对称人都有根深蒂固的成见、心理定势，很难以冷静、客观的态度接受信息。沟通双方缺乏信任

　　醫師病人

　　在2006年的5月，「學術醫學(Academic Medicine)」期刊發表了一篇由克里茲曼(Robert Klitzman)所寫的論文，文題是「如何改善醫病關係與溝通：當醫師成為病人的教訓」，內容是專訪50位曾得到嚴重疾病的醫師，研究他們經過重病之後對理解病人感受的認知有否改變，及他們對醫學同理心教育的看法。在教育內容上這些醫師病人建議，不要避諱禁忌話題，對病患對醫療決策的遲疑或質疑切莫過度嚴厲或生氣，在告知噩耗上必須對他們的反應觀察提升敏感度，以及多討論一些他們可能不懂的非醫學專業之身心適應方式等。至於哪些是醫病溝通的三大障礙呢?這些醫師病人認為，原來是醫師必須負較大責任的「時間不夠」，「耐心不足」及「注意力(敏感度)不集中」。

　　2007年2月26日星期一

　　左图你看到什么?

　　医疗行为的观点差异: 有时你相信什么，就看到什么。

　　美女? 巫婆?

　　四、我如何做的更好?

　　沟通案例：心术(8)00:20-00:33

　　「凡事豫则立，不豫则废」

　　在地点的选择与场合的安排上，在了解患者与家属是否已有先入为主的想法或被告知的事项上，以及心态与知识上，都必须预加准备及了解，如此才能充份掌握问题或异议的关键所在。

　　沟通环境是指沟通时周围的环境和条件。原则：沟通场所适宜。沟通场所要无噪音及干扰物。沟通人员的座位要安排适当(空间距离)。重视精神环境而慎选时机。

　　(一)恰当的环境和时机

　　安排好交谈的环境，如关上房门、拉好隔帘，请旁人暂时离开以保护隐私; 关上广播或电视以避免分散注意力; 选择合适的时间以避免检查或治疗的干扰等; 特别要注意的是病人的体位、姿势是否舒适，能否坚持较长时间的交谈，是否有当时就要予以满足的需要等。

　　(二) 相对充足的时间

　　医师或患者及家属的时间受限制，是常见的沟通障碍。门诊：每此医师单位平均看诊人数偏高，医病沟通交谈时间少，话便不容易说明白。病房：人员紧张。

　　充分的时间是耐心与关怀的首要条件; 如果要告诉病人或家属一个复杂而严重的病情，没有充分的时间去做解释、等待反应与质疑，并予以释疑及开导，是不可能有成功的沟通结果的。

　　(1)有礼貌地称呼对方; (2)作自我介绍; (3)向病人说明本次交谈的目的和大约所需的时间; (4)告诉病人在交谈过程中，希望他随时提问和澄清问题。? ? 当病人已了解交谈的意义，并且已无紧张情绪时可开始交谈。

　　(三) 开个好头

　　(四)了解对方的性格和想法

　　“知彼知己者，百战不殆;不知彼而知己，一胜一负;不知彼，不知己，每战必殆。” ——《孙子·谋攻》

　　四种最基本性格类型对比表

　　DISC是一种人类行为语言，其基础为美国心理学家威廉.莫尔顿.马斯顿博士研究人类正常行为的成果。支配(Dominance)、影响(Influence)、稳健(Steadiness)与服从(Compliance)。 D：支配型　老虎 (老板、驾驭、力量) I：影响型　孔雀 (互动、表现、狂热) S：稳健型　熊猫 (支持、平易、和蔼) C：服从型　猫头鹰 (修正、分析、完美)

　　1、关于DISC

　　控制性与敏感性的个性特征表

　　(Gp:) 较独立以事为主、喜支配

　　(Gp:) 步调快、独断、直接、外向

　　(Gp:) 讲关系以人为主爱助人

　　(Gp:) 内向、间接、保守、步调慢

　　(Gp:) D支配/老板型发号施令以问题为主成果导向直接没耐心

　　(Gp:) I 影响/互动型口才好喜交际者以人为主，乐观情绪化害怕失去社会认同

　　(Gp:) C服从/修正高标准、完美主义擅分析、重思考以程序为主怕批评

　　(Gp:) S稳健/支持型设身处地为别人着想以步伐为主追求一致性害怕变化

　　性格特点

　　人际风格认知

　　弱控制/寡断

　　表现型狂热型 (孔雀)

　　分析型完美型 (猫头鹰)

　　平易型和蔼型 (熊猫)

　　理性/内向

　　强控制/果断

　　感性/外向

　　驾驭型力量型 (老虎)

　　四种类型沟通风格的特征

　　支配型 ——注重实效，具有非常明确的目标与个人愿望，并且不达目标誓不罢休。影响型 ——显得外向，热情，生气勃勃，魅力四射，喜好在销售过程中扮演主角。稳健型 ——具有协作精神，支持他人，喜欢与人合作并常常助人为乐。服从型 ——擅长推理，一丝不苟，具有完美主义倾向，严于律己，对人挑剔，做事按部就班，严谨且循序渐进，对数据与情报的要求特别高。

　　与支配型沟通

　　尽量支持他们的目标和目的他们谈论事情的结果，不要纠缠过程中的细节提问题容许他们给予简短的答复使沟通保持工作性质，不要将重点放在建立私人关系上，除非对方希望如此对于他们的观点给予认可或反对而不是对个人如此争论时对事不对人准确，高效，时间性，条理性如需影响力量型人的决定，你应该从事与结果的关系出发去分析可能性。

　　与自大患者的沟通：医生应避免正面冲突和争吵，应巧妙地将这种狂妄自大的态度导向积极的方面。与充满愤怒患者：医生应以坦诚的态度表达积极的协助意向，让患者体会和认识到自己的愤怒并在平静时向其说明愤怒情绪行为会加重病情，延长病程，医生应采取措施去感化患者，使其对自己不良行为有所认识，多予关心、疏导，平息愤怒的情绪。

　　与影响型沟通

　　让他们参与讨论观点、思想和创造性观点，认可他们的努力不要直接进入分析，尽量共同开发多一些观点愉快的气氛，动作稍快表现出对他们“个人”感兴趣当你们达到共识，将特别的细节罗列清楚诸如什么，什么时候，如何等等。确保你们双方同意并将一切写下来(不仅是因为活泼型的沟通者喜欢书写的方式，而是因为他们很容易忘记) 对他们的外貌，创造性的思维，说服力和感召力及时认可或赞扬容许他们谈论他们自己并采用提问式的对话方式让他们“一吐为快” 如果你有他们所敬佩的人的支持，活泼型的人更容易相信你的观点

　　与多重抱怨的：沟通时须了解其真正问题不在于所抱怨的项目上，而是对生活事件调适不良的结果。故应从解决这些方面的问题入手，通过分析原因，采取有效的沟通策略。

　　与稳健型沟通

　　尽量耐心地聆听和以不敏感的方式提问，对他们的看法表示赞同用时间想一想，判别他们的真实目标和目的不要轻易地下结论，因为他们往往将观点隐藏起来当你不同意他的时候，避免争论，以分享个人观点和感受的方式讨论给他们时间让他们建立对你的信任交谈的时候采用非正式，慢一些的举止赞扬他们的团队精神，以及 “能够与他人很好相处”的能力

　　与依赖性强患者沟通：了解患者的人格特点，帮助其树立战胜困难的勇气，鼓励他们主动地解决问题，并帮助他人解决困难，使之产生成就感，同时有效地、适度地利用各种资源条件提供协助，使其获得成功的体验，建立信心、减少依赖。

　　与服从型沟通

　　尽量支持思考者的条理性、思想性的沟通风格，注重行动和行事方法全面的、有系统的、准确、完善的准备工作列出你计划的优势和劣势，对劣势有可行性的方案供选择进行细节的解释，并解释如何产生结果思考者喜欢书写的形式，所以用备忘录或信件的形式进行随后跟踪提供坚实、切实的证据(不是哪个人的观点)来证明你是真实和准确的不要急于要求作出决定，给他们时间进行思考和分析来证明你说的话表扬他们的高效率，有组织和全面的考虑

　　与有疑病症倾向患者沟通：除认真地排除是否真正患有身体疾病外，应给予患者适度的支持与关心，帮助患者分析原因，帮助患者转变注意力，指导和教会调适的方法。

　　FOCUS Personality Analysis

　　FPA?性格色彩密码由来

　　四种基本性格色彩描描述

　　(Gp:) “没有最好,只有更好”

　　“不求快，但求稳。”

　　“让我使你高兴!”

　　(Gp:) “没有越不过的障碍! 能者为先。”

　　(Gp:) 热情奔放

　　(Gp:) 冷静分析

　　(Gp:) 驾驭统帅

　　(Gp:) 蓝色

　　(Gp:) 黄色

　　(Gp:) 红色

　　(Gp:) 绿色

　　优柔

　　感性

　　率直

　　理性

　　情绪化严重多说：对不起!

　　执行力太弱多说：我马上去!

　　固执难改变多说：太棒了!

　　操控欲太强多说：你觉得呢?

　　(Gp:) 平易近人

　　沟通——减少耗费在人际关系上的精力迈向有效的解决问题之道。

　　(Gp:) 提供机会强调挑战性赋予更多责任授权

　　(Gp:) 提供与别人共事的机会让他们知道你高兴强调值得做的理由

　　(Gp:) 采用幽默的方式用理想化的表达方式要求他们协助表示重视

　　(Gp:) 运用逻辑与结构找出新旧事物的关联提供分析的机会提出低风险的构想

　　(Gp:) 开门见山强调结果让他决定

　　(Gp:) 感情投资个人承诺帮他决定

　　(Gp:) 多些赞美营造气氛当场决定

　　(Gp:) 让他多少专家形象跟踪决定

　　高效达成不同性格客户销售

　　FPA?销售

　　如何面对抱怨?

　　(Gp:) 让他来主导解决问题快速回应，给结果

　　(Gp:) 保证没问题，承诺解决邀请他加入，一同面对

　　(Gp:) 关注她的感受显示她的重要性

　　(Gp:) 确保公平公正将要处理的过程及细节一一阐述清楚

　　FPA?客户服务

　　不同性格的患者性格色彩分析23:30

　　喜：布什总统上班第一天

　　2、观察对方的表情

　　悲：“库尔克斯”号航母沉没之后

　　愤怒的巴勒斯坦少年和哭泣的儿童

　　心理学世纪论坛 http://www.xlxcn.com

　　表情的判断：恐惧、厌恶、高兴、惊奇、轻蔑、生气、悲伤

　　雪姨王琳

　　一般而言，医患沟通在传统医尊病卑的观念上，但沟通一定是双向的，医生不但必须会表达陈述医学的专业观点，然而似乎也必须学会倾听。

　　(五)用心倾听

　　听

　　只注重嘴里讲的

　　信赖感来自于 ---有效的倾听!

　　倾听是暂时忘掉自我的思想、期待、成见和愿望，全神贯注地理解讲话者的内容，与他一起去体验、感受整个过程。

　　为了理解去倾听，而不是为了评价而去倾听。

　　倾听是一剂良药，它能治愈心灵的创伤。不要打断病人的倾诉，坐在床边听他们把话说完，这样胜过任何昂贵的药物。 ——[美国]詹姆斯·金

　　第一次见到患者多听一分钟

　　就在为你第二次见到患者节约十分钟

　　以探索的方式获得更多的信息

　　倾听

　　促进对方表达意愿

　　鼓励

　　询问

　　反应

　　重述

　　告诉对方你在听，同时确定对方完全了解你的意思

　　用于讨论结束的时候，确定没有误解对方的意思

　　病人述说病情时

　　听的不好习惯喜欢批评，打断对方注意力不集中表现出对话题没有兴趣没有眼睛的交流反映过于情绪化只为了解事实而听

　　听的好习惯了解对方心理集中注意力创造谈话兴趣观察对方身体语言辨析对方意思并反馈听取对方的全部意思

　　当您表现：患者感觉到的是：当病人走进诊室时，您没有抬头看他当病人讲述病情时，您在为他开处方在跟患者及家属沟通时，您接私人电话当患者腹痛时，您只问问，没有做腹部查体

　　(六)善意的神情

　　语言与总印象原理

　　语气强调38%，怎样说

　　语言 7% 说什么

　　身体及其他非语言 55% (手势、面部表情、眼神、姿势、声音 /副语言、物体操纵)

　　整体要求：自信、精神、大方、得体

　　情感：「生老病死」，对患者及家属来说是切身的喜乐及悲痛;能够预知患者的情绪反应，并适度给予关切并作情感表达响应，其实是患者得到宽慰的由来; 尤其是在谈论不好的讯息的时候，除了要缓和而真诚，仍需要「若得其情，则哀矜而毋喜」。切不可以「习以为常」甚或「冷漠」，拒绝在情感上与患者作分享及沟通，那是十分令人失望的。

　　表现同理心是关键公式：

　　感受

　　了解

　　感受

　　发烧确实很难受的

　　了解

　　感受

　　(目光关注)发烧几天了?

　　(点头)先检查一下，退烧药一会儿再开。

　　坚持吃药、观察，会很快退烧的。

　　——美国著名医生特鲁多(E.L.Trudean)

　　交谈的技巧-SOFTEN

　　S(smile)——微笑 O(Open Posture)——聆听的姿态 F(Forward Lean)——身体前倾 T(Tone)——音调 E(Eye Communication)——目光交流 N(Nod)——点头

　　笑

　　“一个人脸上的表情比他身上穿的更重要” ——戴尔·卡耐基 “不会笑就别开店” ——西方谚语

　　“微笑是仁爱的象征、快乐的源泉、亲近别人的媒介。有了微笑，人类的感情就沟通了。” ——英国诗人雪莱

　　“笑是两人间最短的距离”

　　简单容易做不花本钱能长期运用

　　目光

　　看对方是一种尊重看对方是一种自信看对方是一种重视

　　亲和区：

　　(Gp:) 下三角：眼睛以下，脖子以上。也称之为社交凝视，比较柔和、亲切。一般适合社交场合和说的场景。

　　(Gp:) 大三角：胸至脖子的部分。也称之为亲密凝视，比较亲密、关切。一般适合亲人，爱人等亲密关系。

　　(Gp:) 上三角 :眼睛以上的部分。也称之为公务凝视，比较庄重、正式。一般适合公务场合和听的场景。

　　目光语

　　公务区

　　亲密区：

　　氛围

　　接触

　　协和医院复院后第一任内科总住院医师张安教授回忆：有一次，张主任查房时看这个患者，摸了半天患者的腹部，然后一边检查，一边讲，痢疾在临床上应该怎样诊断，什么样的大便中最容易发现阿米巴原虫。而且特别强调了为什么痢疾患者一定要摸腹部，一天至少摸两次。因为这类患者有肠穿孔的可能性。张安教授说，其实痢疾患者的查体要摸肚子是大家都知晓的道理，但是大家一般人全都做不到。而张主任却能将这样的细节工作做的一丝不苟。

　　(Gp:) “协和”泰斗“湘雅”轩辕张孝骞

　　重视查体

　　有一次裘法祖在门诊遇到一个老妇人来就诊，她说肚子不适好久了。裘法祖询问了病史，再让她躺下，又仔细按摸检查她的腹部。检查后病人紧紧握住裘法祖的手，久久不放，说:“你真是一个好医生。我去了六七家医院，从来没有一个医生按摸过我的肚子。你是第一个为我做检查的医生。”医生为病人触摸了一下肚子，病人是感激不尽，这实在让人感慨万千。病人为何如此激动? 裘教授对此非常感慨：医生的点滴关怀就可以带给病人无限的温暖，病人的要求其实非常低。无论是作为一个人还是作为一名医生，都因该有起码的爱心，尽可能地帮助他们。

　　(七)通俗易懂的方式

　　《卧春》暗梅幽闻花，????? 卧枝伤恨底，遥闻卧似水，易透达春绿。岸似绿，岸似透绿，岸似透黛绿。

　　《我蠢》俺没有文化，我智商很低，要问我是谁，一头大蠢驴，俺是驴，俺是头驴，俺是头呆驴。

　　乡音浓重的语文老师，为学生朗读了一首题为《卧春》的陆游的古诗，要求学生听写出来。

　　语文老师朗读如下

　　有位学生听写如下

　　用普通话：

　　避免术语：

　　有一个秀才去买柴，他对卖柴的人说：“荷薪者过来!”卖柴的人听不懂“荷薪者” 三个字，但是听得懂“过来”两个字，于是把柴担到秀才面前。秀才问他：“其价如何?”卖柴的人听不太懂这句话，但是听得懂“价”这个字，于是就告诉秀才价钱。秀才接着说：“外实而内虚，烟多而焰少，请损之。” 卖柴的人因为听不懂秀才的话，于是担着柴就走了。

　　巧用比喻

　　“红眼病、难产、后遗症、网络病毒”

　　采用比喻手法，将人体复杂的、抽象的病症简捷、形象的语言—比喻加以概括，使患者易懂、易接受。医学比喻现象涉及到医学的各门各科。放射诊断的“爆米花样钙化、哑铃影、梅花瓣样腺泡”; 超声波的“城墙垛样改变、鱼口样活动、吊床样改变”; 病理学的“燕麦细胞癌、革囊胃、印戎细胞、蜂窝织炎”; 体格检查喻面的有“满月脸”;喻五官的有“兔眼征、酒糟鼻”;喻口腔的有“镜面舌、地图舌”;喻心脏的有“犁形心、靴形心”;喻上肢的有“爪形手、柠状指、肝掌”;喻下肢的有“蛙腿、橡皮腿、X形腿”等等. 描述症状体征方面是尤其的多。诸如：“奔马律、钟摆律、舟状腹、桶状胸、蜘蛛痣、刀割样疼痛、金属声咳嗽…….

　　“好比一棵草被石头压时间长了，石头搬走草要长好还要靠它自己生长恢复，我们做手术取出压迫的椎间盘相当于搬石头，神经功能的恢复还是需要靠自己。”

　　腰椎间盘突出做完手术腿是不是就不疼了?

　　为什么脑卒中会越来越严重?

　　你的病是血管堵上了，就像花不浇水一样。花不浇水，一开始可能看不出，但第二天、第三天花逐步枯萎了，最后你使劲浇水，叶子还是要掉的。人的脑细胞更需要血液的滋养，血管堵塞后神经细胞像花一样逐步枯萎，发病后也会慢慢进入病情的高峰期，大概经过一周左右才会慢慢退下来，病情才能慢慢稳定。我们用药物治疗，只是把它的高峰期的峰值降下来，但还是会加重的，还是会经过高峰期的，如果患者能挺过这个高峰期，那么可能会活下来，如果病情严重到挺不下去，那就会死亡。

　　“你现在得了白内障了。做白内障手术必须眼底好。现在有白内障，看不清眼底什么情况。就像家里的灯泡坏了一样，必须换一个灯泡。灯泡好比白内障，墙里头的电线好比眼底，现在墙皮里的电线不知道是什么情况。如果电线好的话，换上个新灯泡自然就亮了。所以做白内障手术，眼底不好也不行。” “你现在晶状体混浊，得了白内障了，就像照相机的镜头不好，需要换个新的。但是前提是眼底要好，好比底片，如果底片不行了，那么换上镜头也照不好相。所以给你放晶体后，究竟能提高多少，不好说。关键眼底要好。”

　　做了白内障手术就能看见吗?

　　“不是每个牙齿都那么好拔的，这个牙齿埋得比较深，横在骨头里，和一般牙齿不一样。就像拔萝卜和挖土豆一样，萝卜露出地面，能看见，就容易摘下来，而挖土豆就要挖土，你说哪个好摘?”

　　拔智齿为什么很慢?

　　护士，这个针能不能两次并一次，一天只吊一次?

　　这跟人吃饭一样，人一天为什么吃三顿?而不是三顿并一顿，一顿吃一斤?

　　借用模型图片

　　做个小游戏，听清口令按要求做动作大家闭上眼睛全过程不许问问题，不许说话把纸对折再对折再对折把右上角撕下来，转180度，把左上角也撕下来争开眼睛，把纸打开

　　(八)询问、确认

　　有关讨论为什么会有这么多不同的结果? 这些不同的结果是如何产生的? 是否有很多问题需要解决? 这些问题该怎么解决?

　　单向沟通快容易控制发信息的人不会受到攻击有一方是完全被动的

　　双向沟通更准确接受信息的人更有信心费时费力双方都要参与

　　● 沟通的关键是听者所听到的和他对信息内容的理解; ● 检查沟通效果的方法： ??请求信息的接收者对你表达的信息再解释一遍。