医患关系探究.ppt

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　　标题： 医 患 关 系

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　　医与患的矛盾

　　与我们本专业相关的医患关系

　　标题： Main Contents

　　处理医患纠纷的特殊原则

　　医学科研道德

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　　2013年10月25日，浙江温岭一患者砍3医生致1人死亡，10月27日，全院医生守尸拒火化 警察赴现场维持秩序

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　　标题： 上 海 打砸重症监护室 肇事人员被拘留

　　其他占位符： 2013年10月20日

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　　深圳山厦医院抵制医闹誓师大会

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　　福建南平医院医护人员罢工抵制医闹

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　　医患江湖，谁是弱者?

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　　标题： 医患关系的概念

　　正文： 人际关系：现代社会人与人之间，在生活、工作、政治经济上，都有着相互联系和相互作用。人与人之间心理上的联系。 医疗人际关系：在医疗过程中，存在着大量的人际交往，形成各种形式的人际关系。这种人际关系体现在医生与病人之间、护士与病人之间及医生与护士、病人与病人之间。 医患关系：是医疗人际关系的一种，可有狭义和广义之分。

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　　标题： 医患关系的含义和影响因素

　　正文： 广义的医患关系是指以医生为中心的群体(医疗者一方)与以患者为中心的群体(就医者一方)在治疗或缓解患者疾病过程中所建立的相互多方面的联系 狭义的医患关系是特指医生与患者之间的关系

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　　正文： 医患关系的影响因素 　　社会意识形态 社会因素 经济基础 伦理观念 影响因素　　　　 医学科学的发展 　医学因素 医疗实践

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　　“不管我们的照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们的四周都是未知事物的深渊黑洞……” ——法布尔

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　　“我们都是求索之人，求知欲牵着我们的神魂。就让我们从一个点到另一个点移动我们的提灯吧。随着一小片一小片的面目被认识清楚，人们最终也许能将整个画面的某个局部拼制出来……” ——法布尔

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　　标题： 医学科学发展对医患关系的影响

　　正文： 医生 诊疗仪器 日益专科化 疾患 物化趋势 分离趋势 舍离趋势 患者

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　　标题： 医患关系的内涵

　　正文： 医患关系的内涵十分复杂，主要有：1、求助者与救助者的关系2、主导与配合的关系3、指挥员与战士的关系(面对的“敌人”是疾病)4、委托与代理的关系5、师生关系(《执业医师法》第22条第5项规定：医师有“宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育”的义务)

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　　正文： 6、父子关系(家长式的关系正在受到削弱。“天使”即“次上帝”，上帝派到人间来拯救人类的使者) 7、契约关系——要约和承诺的关系(这种契约是医事契约，是道德契约，不是民事契约) 8、经营与消费关系(有偿服务) 9、指导与服务关系(无偿服务) 10、行政关系(国家计划免疫、传染病防治法，母婴保健法等)

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　　正文： 敬畏生命——生命属于每个人 只有一次而已 敬畏病人——他把生命交给你 他是你的老师 敬畏医学——一个未知数最多的瀚海

　　标题： 医生与病人

　　谁是老师?

　　如临深渊 . 如履薄冰

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　　标题： 二、医患关系的内容

　　正文： (一)?医患关系的非技术方面 医患关系的非技术方面，即不是关于诊疗实施本身医生与病人的相互关系，而是关于医患交往中的社会、伦理、心理方面的关系。(占医患纠纷的70-90%)而患者由于对医疗专业知识的缺乏使其难以正确评价医疗技术质量,故对医疗质量的感受常受到非技术因素的影响。 (二)医患关系的技术方面

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　　其他占位符： 干预非技术因素可以改善医患关系 就医选择调查结果显示:人们在选择医院时不仅重视技术水平(24.03%),对非技术因素也愈加重视,特别是良好的服务(20.07%)和合理的价格(19.43%)。其次,人们对受到尊重、保健宣教、医院环境等情况亦有所关注。

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　　标题： 三、医患关系的模式

　　正文： 萨斯(T. Sxas)和霍华德(M. Mohade)1956年提出，将医患关系分成3种模式： 主动—被动型模式(active-passive mode) 指导—合作型模式(guidance-cooperation mode) 共同参与型模式(mutual participation mode)

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　　正文： 模式 医生的地位 患者的地位 模式应用对象 生活原型 主动 为患者做什么 被动接受(无 麻醉、急性创伤 父母与婴儿 —被动 反应能力) 昏迷病人 指导 告诉患者做什么 合作 急性感染病人 父母与青少年 —合作 共同 帮助患者自疗 伙伴关系 慢性疾患的病人 成人之间 参与 (主动参与全过程) 心理治疗

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　　正文： 主动-被动型医患关系 在这种医患关系中，医生是完全主动的，病人则完全处于被动的地位，对医疗的过程和措施不提任何意见，完全按医生的要求去做，听从医生的支配。这种医患关系一般见于昏迷的病人、手术麻醉的病人、某些精神病人及休克和催眠状态下的病人。

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　　正文： 指导-合作型医患关系 这一类型的医患关系是指在医疗关系中，医生仍然是主动的，但病人具有一定的主动性，他们可以表达自己的愿望和要求，对诊疗计划提出意见和建议。这种医患关系多见于患急性病的患者和医生之间。

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　　正文： 共同参与型 在这种医患关系中医患双方是平等的关系，两者都有主动性，在诊疗过程中共同参与、积极配合，一起商讨治疗目标、制订治疗计划，病人将计划付诸实施。多见于慢性疾病诊疗过程。共同参与型常见于我们口腔的疾病当中。

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　　标题： 医患关系的重要性

　　正文： 从诊断、治疗到疾病预防措施的实施，都需要病人的密切合作，而病人的密切合作来源于对医务工作者的尊重和信任，这些均来自于良好的医患关系。 良好的医患关系本身就是一种治疗手段，它不仅可以促进病人疾病的恢复，而且对医生的心理健康也具有促进作用。

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　　标题： 医患交往的形式

　　正文： 语言形式的交往 即用语言来传递信息的交往方式。医务人员应注意自己的语言修养和语言活动，及时向病人传递有益于康复的信息。 非语言形式的交往 包括表情动作和躯体姿势两个方面。医护人员在交往中除要注意自己的仪表、动作、手势与表情之外，还要仔细观察病人的这些非语言交往的信息，为诊治疾病提供依据。(微笑是最好的语言)

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　　标题： 如果你是患者

　　其他占位符： 两位医生，一位技术高超但待人冷漠，一位医术平庸但和善慈祥?你会选择哪一个? “技术专家如此深地沉浸在他的问题中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不复存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。于是在他心中滋生出一种新的激进主义：平静、冷漠，然而是可怕的激进主义。”-George Sarton 医学一路向前的发展历程中，会迷失并陶醉在纯技术的世界里-可能会付出丧失人文关怀的代价。

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　　正文： 有时是治病 　　　　　　　Sometime To Cure 常常是帮助 Often To Help 却总是安慰 Always To Console

　　标题： 医生与病人

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　　标题： 医生有三大法宝

　　正文： 第一是语言 第二是药物 第三是手术刀 ---------希波拉底

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　　正文： Treatment与comfort 你们要使软弱的手坚强， 无力的膝稳固， 对胆怯的人说： 你们要刚强不要惧怕! 使病人感到舒适，得到安慰和消除疑虑，这是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。 --《希氏内科学》

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　　正文： 行医，是一种以科学为基础的艺术， 是一种专业，而非一种交易， 是一种使命，而非一种行业 医生必须有整体的眼光与宁静的心灵 临床工作三条基线是 心路清晰 心地善良 心灵平静 ——威廉 · 奥斯勒，《生活之道》

　　行医，是一种以科学为基础的艺术， 是一种专业，而非一种交易， 是一种使命，而非一种行业 医生必须有整体的眼光与宁静的心灵 临床工作三条基线是 心路清晰 心地善良 心灵平静 ——威廉 · 奥斯勒，《生活之道》 A way of life

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　　标题： 我希望遇到一个什么样的医生

　　“我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。我希望他不只能医治我肉体上的病痛，也能解決我性灵方面的问题。他最好是我的朋友，也是我灵性的导师”。 　　“我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有沒有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起來，在我最绝望的時候他能让我重燃信心。

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　　“我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。 ?? “我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常的对话，不对话没办法了解对方在想什么。 ?? “我希望遇到一个真正懂得爱的医生，他不只爱病人，他也爱那些跟他作对、排挤他的医生，因为这样就比较不会出现派系斗争的局面。医院的气氛好，不管对医生对病人都是一种福音，你说是吗?”

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　　标题： 第一节 医与患的矛盾

　　正文： 1、民谚 什么都可以有，就是不能有病 人民医院与人民币医院 割了肚皮割腰包 救护车一响，一头猪白养 要致富告大夫，半死不活抬进来 扯扯皮，闹闹事，赔钱不用打官司 从此医生怕病人，少惹是非最省心，手术不做大，手术不做难，病人咋说我咋办。

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　　正文： 2、医患对话 “我来了5次，这是第5次!” “你有本事就莫得病!” “还叫痛，叫痛!你自己打打看!” “你怕打针，就喝掉，反正打针吃药都一样” “别哭，，哭也哭不活。这是医院，医生不是仙。” 你看不看，不看老子揍死你

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　　标题： 3 现状严峻

　　正文： 据中国医师协会《医患关系调研报告》显示：将近3/4的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的达60%之多。 恶性医患冲突逐年上升，2006年我国内地共发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，医院财产损失超过两亿元。

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　　正文： 日趋紧张的医患关系严重冲击着医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多。调查显示，一半以上的医务人员不愿让自己的子女报考医学院校。

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　　1月13日，重庆中山医院，50余人冲击医院 2月17日，安徽省合肥省立医院，医生遭患者连砍九刀 4月21日，湖北省妇幼保健院，两岁女孩离世家属聚众围堵医院大门，打伤工作人员 5月22日，湖北武汉青山白玉山武钢第二医院，醉酒少年7人暴殴急诊医生致重伤 5月28日，湖南省株洲市第二医院，医闹聚众冲击医院、围殴医护人员 6月2日，河南省武陟县妇幼保健院，医闹数十人围攻医院，院长遭受毒打被逼披麻戴孝 6月9日，浙江省杭州市第一医院，医闹百余人围攻打砸医院，医护人员6人受伤 6月11日，武汉江夏区疾控中心，护士被割喉而死只因患者怀疑被打疫苗为“毒血” 6月16日，北京市北大医院，丁医生拒开假证明被砍5刀 6月21日，广东省第二人民医院，百名医闹打砸医院、殴打医护、阻拦抢救病人及急救车 6月21日，福建省南平市第一人民医院，数百名医闹拘禁、凌辱、殴打医护人员轰动医疗界 6月22日，重庆涪陵中心医院，医生被提刀追杀致右颈部刀刺伤 6月30日，福建省三明市第一医院，医闹占领急救中心，医生被围堵跳下5楼

　　2009上半年报道的恶性医患纠纷

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　　正文： 如果说医疗纠纷的增加，从某种意义上反映了群众维权意识的觉醒，是一件好事的话，那么，象现在这样成十倍成百倍的增长就显得很不正常了。它毒化了医患关系，造成了人们对医学的信任危机，成为社会的一个不安定因素。由此伴随而来的是医生的人格尊严不受尊重，殴打和侮辱医生、砸打医院的现象也愈演愈烈! 医生在病人面前连最基本的人格尊严和生命安全都没有了，还能为病人看好病服好务吗?

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　　正文： 进入2000年后(21世纪以来)医疗纠纷又发展到了一个新的层次，砸打医院、殴打医生的现象也愈演愈烈，甚至杀害医生、用恐怖手段炸医院的恶性事件也时有发生，有人将这一时期称作全国医院的(被)“打砸抢时代”。

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　　标题： 医疗纠纷爆炸性增长主要原因

　　正文： 一是我们的医德医风确有滑坡现象; 二是群众的法律意识在提高; 三是媒体的误导，不切实际地将大量非事故或纯属于医疗意外宣染成了医疗事故或严重医疗事故; 四是法院的错误的司法解释，无限扩大了医疗纠纷的受案范围与赔偿范围。

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　　标题： 第二节 处理医患纠纷的特有原则

　　正文： 一 医疗行为的四大特征 1、高科技性 医学科学是所有科学领域中的一门最高难的科学，是集所有自然科学与社会科学于一身的科学。在自然科学方面，它不仅要应用生物学与化学等方面的知识，而且还要应用声学、光学、力学、原子、材料等各种物理学知识，以及数学、几何、天文、地理等各种自然科学知识;在社会科学方面，它要涉及哲学、心理学、美学、伦理学、逻辑学、信息学、思维科学、经济学、管理学、人口学等，这些均是医学科学所应涉及与研究的范围。

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　　正文： 事实证明，对人体的“修复”要远比卫星上天、机器人的制造更为复杂，更为高难。可以说人类对天体世界有多少未知的领域，那么，人类对人体本身也有多少未知数。许多国家对报考医学院校的学生均有比其他专业更高的要求，如非本科毕业、非第一流的学子，不得报考医学院校。由于医学科学实在太高太难，有太多的未知领域，因此，在诺贝尔奖这一世界级的奖项，有时也难免会将诺贝尔生物医学奖评错，据统计，诺贝尔生物医学奖的错评率相对于其他奖项的错评率是最多的。

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　　正文： 2、高风险性医疗服务的高风险性特征，一方面是由医学科学的高科技性所决定的，正是由于医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。

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　　正文： 加之每一种药物均有一定的毒副作用，所谓“是药三分毒”;每个个体均有其特殊的个体特征。因此，世界上没有绝对安全的治疗措施。开刀会对病人造成直接伤害，打针会有针眼和疼痛，把药物注入人体就是一种异物的侵入，服药有毒副作用;就是许多检查措施，也可能会有一定的危险性，如心包穿刺、腰锥穿刺、肝脏穿刺等。

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　　正文： 另一方面，与医学的“双重效应”有关。医学本身就是一把“双刃剑”，它既有治疗疾病的功能，同时又有可能给人身造成伤害的后果，这在社会学上叫“双重效应”。这种“双重效应”，很容易被人们误解为是由于医生的医术不高或医疗过失所造成的。因此，后一种风险同人们对医学的误解与无知有关。“一只脚在法院内，一只脚在医院内，”这向来是对医生职业风险的真实写照。

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　　正文： 3、公益性由于医疗行为的服务对象是人，维护的是人的生命和健康，而生命和健康是无价的。它不仅涵盖面广，关系到每一个人的生老病死，而且要求高，我国古代医家就有“医本仁术”之说，即医术是实施人道主义的技术，不以营利为目的。

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　　正文： 世界上没有一个行当会像医家这样重视自身的职业道德修养。我国《执业医师法》明文规定，医生不得拒绝抢救，在有疫情或灾难时，必须服从国家的调遣。我国《专利法》规定，医学科学的发现及疾病的诊断与治疗方法不得申请专利。医学的这种公益性的社会福利特征，已远远超越了一般的“诚实信用”、“等价有偿”的道德准则与要求

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　　各位，机会为你们敞开，你们的前途不可限量， 如果你们只顾着追求自己的利益， 把一份崇高神圣的使命糟蹋成一门鄙劣的生意， 将你们的同胞当成众多交易的工具， 一心只想着致富，你们定可以如愿以偿; 但如此以来，你们也就卖掉了一份高贵的尊严， 毁掉了医师为人类之友这个始终维持得很好的名衔， 也扭曲了一个历史悠久的优良传统和受人尊敬的行业。

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　　正文： 4、职务性医疗行为的职务性是区别于一般民事法律行为的重要特征，正是由于职业的要求，所以《执业医师法》第24条规定，医师对急危患者，不得拒绝抢救，否则便应当追究其不作为的法律责任。第28条规定，在有灾害、疫情、重大伤亡事故发生时，医师应服从调遣。

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　　正文： 上述规定是一般的民事法律行为和其他服务行业所没有的。根据医疗服务的职务性特征，在追究医务人员的过错责任时，一般不适用普通民法主观过失责任中的关于“疏忽大意的过失”和“过于自信的过失”的理论来追究行为人的法律责任。

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　　正文： 所谓疏忽大意的过失是指行为人应当预见自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，由于疏忽大意而没有预见，以致产生了这种后果的。然而，作为医务人员一般并不存在“应当预见……而没有预见”的问题。

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　　正文： 有哪一位医生不知道是药三分毒的道理?又有哪一位麻醉师和外科医生不懂得给病人麻醉可能会发生麻醉意外?给病人开刀，可能会产生失血、休克、损伤周围组织器官及其他手术意外的可能?因此，对于医生一般不存在没有预见的问题。

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　　正文： 所谓过于自信的过失是指行为人已经预见到了自己的行为可能会发生某种危害社会的后果，但是由于轻信能够避免，以致产生了这种后果的。

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　　正文： 从这一定义可以看出，民法或刑法中的关于对过于自信的过失，应当追究其法律责任的立法本意，是要告诫人们：既然行为人已经预见到了自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，那么，行为人就不应当去干，否则，就应视为违法，如果产生了“应当预见”或者“已经预见”的后果，就应当依法追究其法律责任。

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　　正文： 然而，医生却不能因为已经预见到了“服药可能会产生毒副作用”而不给病人服药，手术、麻醉可能会产生麻醉意外和手术意外而不给病人作麻醉和手术。这是医疗行为的职务性特点所决定的。如果将疏忽大意的过失，过于自信的过失理论用在医疗行为上的话，那么，所有医疗行为均不能干了，只有将医院关门才能避免预见中的后果。这显然是违背医疗规则及立法本意的。

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　　正文： 然而，国内十几种版本的《卫生法学》或《医学法学》教科书，无论是法学界还是医学界的著作，几乎无一例外地均将民事与刑事的这一过失责任理论套用在医疗行为上，这实在是对医学科学及医疗行为的一个极大误解。

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　　正文： 疏忽大意的过失及过于自信的过失理论，通常只适用于一般民事法律行为，这一理论对于一般民事行为只有在非常情形下，如紧急避险或正当防卫时，才不予适用。而对于医疗行为恰好相反，它在通常情形下(即对正常的诊疗护理工作)是不能用这种理论来追究医务人员的法律责任的，只有在非常情形下，才予适用。

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　　正文： 有一护士在为病人注射青霉素时，本应当先做皮试的，但是由于凭着自己的经验，工作几年都未碰上一例过敏的病人，于是未作皮试就为病人作了注射，结果发生了青霉素过敏性休克反应，由于该护士是故意违反诊疗操作规程，是属于非正常情形下发生的事件，因此对该护士的处理才能适用“过于自信的过失”给予相应的处分。

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　　做医生，要有

　　乐趣 什么人最快乐：经过千辛万苦把肿瘤切除的外科医生;完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家;正在给婴儿洗澡的母亲。 —— 美国《读者文摘》 兴趣 我对SARS感兴趣，想要把它弄清楚。 —— 钟南山 情趣 医生的工作和生活似乎很枯燥，似乎还应该有些别的，可是时间没有那么慷慨，我们只能选择“高尚”。 —— 郎景和

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　　标题： 处理医患纠纷的特有原则

　　正文： 由于医疗行为的高科技性、高风险性、公益性(社会福利性)及职务性四大特征，由此决定了对医事案件的处理也应当有自身的特有规则与原则。即在处理医疗纠纷时，除要遵循一般原则(如公平、公正、公开、司法均衡等原则处理)外，还必须遵循以下特有规则或原则：

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　　标题： 1、医疗行为的违法阻却事由

　　正文： 为什么医生可以把病人的胸膛、腹腔甚至颅脑打开，而不违法，而其他公民却不允许?男性医生可以为女性患者检查身体，而其他公民却不允许?这是由于医疗行为的以下特有原则所决定的。这些特有原则，只要符合其中任何一条，均可构成违法阻却的事由。

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　　正文： (1)职责法定原则 职责法定原则也叫过错法定原则，是指只有法律有规定的，才应当负法律责任。职责法定原则，是过错责任原则中的一个特例，它通常只适用于过失行为与职务行为。我国刑法第15条2款规定：“过失犯罪，法律有规定的才负刑事责任。”就是过错法定原则在刑法中的体现。

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　　正文： 过错法定原则用于职务行为时，便叫职责法定原则，通常对于职务行为的过错责任都是法定的，并不像普通民事行为那样，只要认为有过错就可以提起诉讼。

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　　正文： 医疗行为的职责法定是由医疗行为的“职务性”特征及“高科技性”特征所决定的。《医疗事故处理办法》第18条规定，只有被确定为医疗事故的，才给予一次性补偿。《传染病防治法》第38条规定，“从事实验、保藏、携带、运输传染病菌种毒种的人员，违反国务院卫生行政部门的有关规定，造成传染病菌种、毒种扩散，后果严重的，依照刑法第115条的规定追究刑事责任;情节轻微的，给予行政处分。”

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　　正文： (2)可容性危险原则

　　所谓可容性危险原则，是指某种有益于社会的行为，在性质上含有某种侵害法律权益的危险时，只要该行为的危险性与其有益的目的相比是正当的，那么，这种行为就是被允许的。

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　　正文： 例如：医生给病人开刀，在病人的腹部拉开了一个口子，这种行为在通常情形下，肯定已构成了故意伤害，但是医生的这种危害与有益的医疗目的相比，却是正当的。因此，即使治疗失败了，也不认为是违法。可容性危险原则主要适用于科研工作和医疗工作，是医疗行为构成违法阻却的重要事由之一。

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　　正文： 在通常情形下，我国法律规定，行为人只要过失造成5万元以上损失的，就应当受到刑事追究。然而，西昌卫星发射失败，它所造成的损失是数千万元，甚至数亿元人民币，却没有追究科研人员的法律责任。就是因为科研工作，它适用的是可容性危险原则。医疗工作与一般的服务行业所不同的是，它既是一项服务工作，同时也是一项科学工作，而科学是允许失败的。

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　　正文： (3)病人的承诺原则医患关系中的病人承诺原则主要有两种，一种是约定俗成的，一种是必须要有特别约定的。通常所指的病人承诺原则(即狭义的概念)是指约定俗成的病人承诺原则。其内容主要是指，只要当某病人找到某医院或医师看病时，即意味着该病人已向医院作出了愿意服从该医院所作的任何检查和治疗措施之承诺。这种承诺是约定俗成的，即无须另行用口头和书面的方式表示。

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　　正文： 人们通常所讲的“病人只要进了医院即已将自己生命托付给了医生”，指的就是这种承诺原则。其中包括当病人在生命垂危或意识不清时，医生也无须同病人及其家属商量，就可以视病情而对该病人采取相应的施救与施治措施。由此也决定了对医师必须要有很高的职业道德和要求。

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　　正文： 只有在进行某些特殊治疗时(通常医生在对病人开展可能会对病人造成重大伤害的治疗措施时)才适用特别约定的承诺原则。如在外科手术前，必须要有病人或家属签署手术同意书等。在医患关系中的约定俗成的病人承诺原则是主要的，起主导作用;特别约定是次要的，只有特别情况下才予适用。

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　　正文： 但在某种特定情况下，如病情非常危急时，或者病人已处于意识不清状态，其家属又不在身边时，医院和医生也可以以病人的承诺原则为由，果断地采取施救措施。这种约定俗成的承诺原则对病人是有利的。

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　　正文： 近年来由于媒体的误导，不加区分地一味强调病人及其家属的知情同意权，而忽略了“病人的承诺”、“紧急避险”、“可容性危险”、“职责法定”等这些医患关系中的最基本原则与准则，已经造成了许多无可挽回的损失。

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　　正文： 2007年11月21日下午，怀孕41周的李丽云因难产入院。丈夫肖志军不同意进行剖腹产手术，拒绝在手术同意书上签字，在常规抢救3小时后，医生宣告李丽云抢救无效死亡。这种情况要是在七十年代以前，肯定是不会发生的，现在医生在与家属商量不成时，已很难采取“承诺”原则，果断为病人施救了。

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　　正文： 2000年9月15日，新疆石河子大学医学院第一附属医院妇产科医生，在为一未婚先孕的青年作人工流产术前检查时，因带了15名男女实习生进行了正常的临床讲学活动，而惹上了一场官司。病人王某经向律师咨询后，向法院提起了诉讼，状告附属医院及医生侵犯了其隐私权，要求医院向其赔礼道歉，赔偿精神损失费7000元。对此，原被告双方各执一词，并在全国法学界、医学界引起了广泛的争议。

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　　正文： 有人引经据典，列举了许多法律规范证明：虽然医学院的附属医院具有法定的带教义务，但病人享有人格尊严与隐私权，“医院未经病人同意，就让实习生、见习生示看病人最隐秘的部位，是严重侵犯了病人的隐私权，因此病人有获得赔偿的权利”云云。

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　　正文： 在通常情形下，未经当事人本人同意就发生了上述事件，当然是“构成侵权”的，但在医患关系中就不一样了，因为附属医院是一所教学医院，在它向病人发出的要约中，除了有“凡来本院看病的必须服从本院的检查和治疗”的内容外，还明显含有“凡来本院看病的人，必须配合医院承担医学临床教学之义务”的内容。

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　　正文： 如果有病人不同意这一要约内容的话，可以另找一家未承担教学义务的医院去看病。病人既已走进了这家医院，则表明这位病人已经对医院提出的要约作出了承诺的表示。在教学医院里发生上述情况，又何来“未经病人同意”之说，何来“侵犯了病人隐私权与人格权”之说呢?

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　　正文： 当然，必须指出的是，在新疆只有一种情形是可以例外的，即如果该病人是位维族姑娘，又是信奉伊斯兰教的，根据我国法律应当尊重当地宗教信仰的规定，男性医生和实习生均应当回避，否则就是对病人的一种伤害。但这也仅限于男性医生与男性实习生，女性医生与女性实习生仍可以对女性病人进行查看和检查。

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　　正文： 2009年1月1日，卫生部、教育部联合印发的《医学教育临床实践管理暂行规定》开始生效，规定在安排和指导医学生参与临床实践之前，带教教师和指导医师应尽到告知义务，并得到相关患者的同意。

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　　正文： 2009年11月3日，北大教授因腰椎出现轻度滑脱接受骨科手术时，并发肺动脉栓塞死亡，但因参与抢救的医生中有3名尚是学生无行医资格，而被家属告上法院，并且引发了媒体对医院及实习生的声讨。

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　　正文： (4)紧急避险原则紧急避险是构成民事与刑事违法阻却的重要事由之一。我国《民法通则》第129条及《刑法》第21条均明文规定，因紧急避险造成损害的，行为人不承担法律责任。

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　　正文： 在各级医院 里经常会碰到由民警或好心的过路人从马路上“捡来”的垂危病人。这些垂危病人可能是交通肇事引起，但肇事者已经逃逸;也可能突发心梗或者突发脑卒中的病人。

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　　正文： 对于这些垂危或神志不清的病人，本人是根本无法在手术同意书上签字的，也无可能通知家属到场签字同意并缴纳医疗费用后再行救治。这时医院必须果断对其作紧急抢救处理，包括行开颅、开胸、剖腹探查等危险性、伤害性很大的医疗措施为其进行救治，适用的就是紧急避险原则。

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　　正文： 尤其是五官科的抢救，如有异物阻塞呼吸道，即使有监护人在场，医生也可以不经家属签字同意，甚至不经消毒和麻醉，先一刀将病人的气管切开，来挽救其生命。

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　　正文： 因为时间就是生命，在这种情形下，若按正常程序进行，肯定是不行的。即使抢救失败，患者也不得以“未经其家属同意”就行气管切开术而向法院起诉;也不得因为未经消毒就行气管切开，造成刀口感染而追究医生的过错责任。其适用的就是紧急避险原则。

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　　正文： (5)闯红灯原则闯红灯原则又称闯红灯理论。我国的道路交通规则明文规定任何车辆和行人不得抢道或闯红灯行驶。但是至少有三种情形是例外的，即消防车、救护车与警车在执行任务时可以闯红灯或抢道行驶。这就是闯红灯理论。

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　　正文： 医疗行为也是一种法定的允许闯红灯行为。为什么普通人给他人检查身体，就要构成流氓罪或侮辱罪，而医生却不违法?为什么普通人在他人身上用刀割开一个口子，就要构成故意伤害或杀人罪，而医生将病人的胸腔、腹腔、甚至颅脑给打开了也不违法呢?这也可用紧急避险或闯红灯理论来加以解释。如果无视这一原则，那么，每一个医生均可能成为罪犯。

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　　正文： 1999年5月，在福州闽侯县就发生了一起因医生的正常体格检查，而被司法机关以“强制猥亵妇女罪”而判刑一年的荒唐案例。该案在全国人大代表及最高人民法院的关注下，终于通过审判监督程序改判了医生无罪。

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　　正文： 紧急避险与闯红灯理论两个概念虽有相通之处，但也有区别。紧急避险通常是在紧急情形下，须由当事人自主作出决定的一种避害措施，它不具有法定性。对于具体的紧急避险行为是否正当，必须在事后由执法部门进行认定或由裁判机构进行裁决，才能作为免责的事由。而闯红灯理论，却具有法定性。它是由法律明文规定的，其合法性是不容否定的，因此对于闯红灯行为，只要符合规定，执法部门只能放行而不能阻止。

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　　正文： (6)公益豁免原则所谓“公益豁免”，是指当某人或者某一特定的部门在为公众的利益或者是在为多数人的利益服务或行善事的过程中，有时即使有违法现象的存在，或者在通常情形下被认为是确有侵害某种法律权益的行为时，因考虑到它是公益性的社会福利事业，是在为公众的利益或者在为多数人服务时所造成的失误，因此，法律可以对其网开一面，不给予法律制裁或者仅给予很轻的制裁原则。

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　　正文： 公益豁免，是世界各国对公益性事业普遍适用的原则。例如，我国的公交车因其具有公益性的社会福利性质，因此，交通管理部门对公交车辆的超载行为是网开一面的。

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　　正文： 由于医务工作是一项高风险职业，同时又是公益性的社会福利事业，许多国家对医疗事故责任人的处罚要远比交通肇事的处罚要轻得多，因此，美国的民众就曾对美国法律发出过为什么法律对医疗事故的责任人处理过于宽宥的质疑。

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　　正文： 其实，美国法律对医疗事故的处理适用的就是公益豁免原则。目前许多国家的刑法都制定有交通肇事罪，然而，却没有一个国家制定有医疗事故罪的。中国是世界上唯一制定有医疗事故罪的国家，这与我国的立法机关与法学界对医疗卫生事业的高风险特征、公益性特征及对公益豁免原则缺乏应有的重视与认识有关。

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　　正文： (7)信赖原则所谓信赖原则，是指人们在生产、工作、各种社会活动和社会生活中，当某人根据共同的准则或规则行事时，只要不存在有特殊情况，就应当信赖其他相关的人也会根据共同的准则或规则行事。如果由于他人采取无视共同准则和规则的行动而发生事故时，就不应当追究遵守共同准则和规则的人的责任。

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　　正文： 这一原则是德国的判例和学说原则，战后传到日本，现已为许多国家接受，已广泛适用于交通及医疗事故中。例如1998年发生在深圳的一起美容医案，病人刁某在手术前，医生曾反复向其交待，在全麻手术前10小时内必须禁食，但病人认为吃点流汁不会有事的，于是在手术前吃了流汁饮食，并向医生隐瞒了这一情节，结果在术后发生胃内容物反流到呼吸道引起窒息死亡。主持工作的医生和麻醉师因此而受到刑事追究。

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　　正文： 在法庭辩论中，公诉人以医生虽然在术前向病人交待了禁食等注意事项，但仍应预见到该病人可能会吃东西为由，认定医生仍存在有过错责任。医生的辩护律师运用信赖原则为医生作了无罪辩护。律师说医患关系是建立在信赖基础之上的，病人必须配合医生，才能完成治疗。这是医患关系中的基本准则。除非该病人是无行为能力人或有精神障碍，医生没有理由怀疑病人会对自己的生命都采取不负责任的态度。最后法官和检察官均采纳了律师的意见，对本案作了撤案处理。

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　　正文： (8)专家举证(转嫁举证)原则专家举证原则又称转嫁举证原则，这是审理专门性案件尤其是审理科学性技术性案件的特有程序和原则。由于这类案件一般都具有很强的专业性，不具有专业知识的当事人往往很难举证。于是我国法律规定，对这类案件必须先由专门的法定鉴定机构进行鉴定以后才能立案受理。

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　　正文： 即当事人不懂科学、不懂技术这不要紧，你可以委托专家们为你举证，这种举证方式，在理论上可以给取个名字，叫做“转嫁举证”。“转嫁举证”属于原告举证的一种特别方式，一般只对有较强科学性、技术性的专门性案件才予适用。

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　　正文： 我国民事诉讼法第72条及行政诉讼法第35条均明文规定，对专门性问题必须交由法定鉴定部门鉴定，只有在没有法定鉴定部门时，才可以委托其他鉴定部门进行鉴定。刑诉法第119条及120条也作了相应的规定。

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　　正文： 我国《医疗事故处理办法》第11条规定，对于医疗赔偿案件的提起，必须以医疗事故技术鉴定委员会所作出的医疗事故结论为先决条件。未经鉴定或经鉴定结论为不属事故的，则不得提起诉讼，否则，人民法院不予受理，或者应依法驳回其诉讼请求。

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　　正文： 为此，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》第149条亦明文规定：“病员及其亲属对医疗事故技术鉴定委员会作出的医疗事故结论没有意见，仅要求医疗单位就医疗事故赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应予受理。”这一解释已明文规定了对医疗赔偿案的提起必须“仅就医疗事故”为先决条件，而且必须对鉴定结论没意见的，人民法院才应当立案受理。

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　　正文： 新颁布的《医疗事故处理条例》第49条第2款更明确规定：“不属医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”这表明如不属事故，显然也就不符合民诉法第108条第3项关于起诉必须有“具体的诉讼请求和事实、理由”的要件，同时，也违背了第108条第4项关于民事起诉必须“属于人民法院受理民事诉讼范围”的规定。

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　　正文： (9)科学不适用举证倒置原则谁主张谁举证，这是民事诉讼法的一项最基本的诉讼原则。举证倒置(即由被告举证原则)通常是行政诉讼的举证原则。举证倒置在民事诉讼中属于特别原则，只有极少数案件才适用举证倒置。对于特别原则，只有法律有专门规定的才能适用。

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　　正文： 最高人民法院于2002年4月1日实施了《关 于民事诉讼证据的若干规定》，其中对于 医疗行为引起的侵权行为确立了举证责任 倒置的分配规则。2002年9月1日，《医疗 事故处理条例》出台，进一步加强了“向在 医疗纠纷中处于弱势地位的患者倾斜”。

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　　正文： 一旦发生医疗事故，医生或医院要就其行为不存在过错和行为与损害结果没有因果关系提供证据。

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　　正文： 但是由于医学科学本来就有许多未知领域，医学上的许多理论，本来就是学说性的、假设性的或者是经验性的(如脑瘫的原因、肿瘤的成因、以及基因病与先天性缺陷儿的成因等)。

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　　正文： 如果法官是个懂医的还好一点，如法官是不懂医的，那么，就会象秀才碰到兵一样。任凭你医学专家们学富五车、引经据典，向法官们解释得口干舌燥，但法官却只须一句“你讲的这些理论(理由)并不能确切证明你的诊断和治疗是正确的”，便可以以“举证倒置”为由，宣判医院败诉。

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　　正文： 即使可以对医疗纠纷案件适用举证倒置的话，应当将科学问题与技术问题区分开来，对于技术操作是否合法的问题，可以采用由被告举证的原则，但是，实施举证倒置还必须要有一个很重要的先决条件，就是法官必须懂医，否则，即使适用举证倒置，也不可能有正确的判决。而对于医学科学问题(如疾病的成因，诊断是否正确，是否属医疗意外还是难免性并发症等涉及学术上的问题)只能由专家进行鉴定，是不适用举证倒置的。

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　　正文： (10)赔偿必须体现司法均衡原则所谓司法均衡原则，是指为了体现法律的公平与公正，在立法和执法过程中，在对某种事件或某种行为作出规定或处理时，必须与其他同类事件或其他相类似的行为所作出的规定与处理相一致才行。

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　　正文： 根据这一原则，我们在处理医疗事故及医疗赔偿案件时，除了应考虑医疗事故对病人所造成的实际损失外，还应当横向的看一看我国对于其他同类事故或事件的立法规定与处理情况。

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　　正文： 2007年实施的《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》和《铁路旅客意外伤害强制保险条例》，铁路旅客最高可获得17万元的人身伤害赔偿。2006年1月29日国务院批准的《国内航空运输承运人赔偿责任限额规定，飞机发生意外后对每名旅客的赔偿责任限额为40万元。对非营利性的医疗事故的赔偿理应低于17万或40万的最高限额才能体现司法均衡与司法公正。否则，不仅难以令人信服，而且会阻碍卫生事业的发展，打击广大医务人员的工作积极性。

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　　正文： (11)赔偿必须体现权利义务相一致原则所谓权利义务相一致原则，就是行为人有什么样的权利，那么，就应当承担相应的义务。这也叫权利义务对等，这是法律的一项基本原则。根据这一原则，我国法律规定，对于一般民事侵权行为所造成的损害赔偿原则是损失多少赔偿多少;对于以盈利为目的的商业行为，除了损失多少赔多少外，有时还要承担双倍返还的责任。而对于非盈利性的社会福利性质的医疗损害赔偿却只承担一次性补偿的责任。

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　　正文： 所以，国务院制定的《医疗事故处理办法》第18条关于医疗事故发生后仅由医院承担一次性补偿的规定，这是有道理的，是根据权利义务对等原则制定的，并非像有些人所说的那样是什么“部门保护主义”的产物。

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　　正文： 如果将医疗事故的最高赔偿限额，也规定在与铁路事故或民航事故赔偿在同一个档次上的话，这显然是有失公正的。因为铁路与民航的收费是属于营利性收费，而且在它的车票与机票中还含有2%的强制性保险金在内。

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　　正文： 而我国目前的医疗收费仍是非营利性的，不仅未按成本收取，而且是仍然需要靠国家补贴的社会福利性事业。因此，根据权利义务相一致原则对于医疗赔偿的最高限额理应低于铁路事故的最高限额才能体现公正与合理。

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　　正文： 对一起被法院认定为仅有医疗差错(实际上应属意外事件)的湖北“龙凤胎”脑瘫医案判了290余万元的赔偿。这显然是既违反了司法均衡原则，同时也严重违背了权利义务一致原则的错误判决。

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　　正文： (12)医疗赔偿的参与度原则赔偿的参与度，也叫赔偿的“寄与度”。是由日本赔偿学会会长渡边富雄在1984年提出的，他将损伤对结果(造成死亡或功能障碍)寄与何种程度的关系划分为11个等级，寄与度为0%时，为没有因果关系;以后每增加10%为一个等级，寄与度为10～50%时，为认定因果关系困难;寄与度为60～100%时，为有因果关系。

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　　正文： 在交通事故中，根据事故双方各自所应承担的责任大小(寄与度)，来对事故分担责任。近年来，赔偿的寄与度被更广泛地用于伤害案件及医疗纠纷之中。

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　　正文： 如有一小叶性肺炎的患者与人斗殴后有多处表皮擦伤，不久因呼吸功能衰竭死亡，法医认定，该患者的死与表皮擦伤没有任何关系，其寄与度为0%。而有一血友病患者与人斗殴后也同样造成了多处表皮擦伤，因血友病有凝血机制障碍，虽是表皮擦伤，也能造成出血不止，最后该病人因出血性休克死亡，法医认为血友病是致死的主要原因，表皮擦伤只是一种诱发因素，其寄与度为20%。

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　　正文： 有一患肝囊肿的病人(这种肝脏只要受到轻微的打击，就有可能发生肝破裂)，刚好在一次争执中，该病人被人拳击腹部，造成肝破裂大出血休克死亡，法医认为该病人的死亡主要与肝囊肿有关，拳击腹部的力度并不很大，如果对正常人施以这种打击，不会造成这种伤害后果，其寄与度为40%。

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　　正文： 一个患有脑血管硬化的病人，被人击倒后，造成颅内出血死亡，根据脑动脉血管硬化的程度不同，其寄与度可定为50%～80%，而对一个没有脑动脉硬化的人其寄与度则应定100%。

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　　正文： 对医疗纠纷赔偿责任中的寄与度的划分，要远比交通事故更为复杂，因为交通事故的发生，往往是单个的直接原因所造成，其寄与度比较容易划分。而医疗事故的受害者往往其本身就是一位有病的人，其后果的发生往往为多因一果所造成。有时虽有诊疗护理过失，但后果的发生仍由疾病的自然转归所致，这些均应作具体分析。

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　　正文： 发生在湖北省人民医院的新生儿脑瘫纠纷案，从医学科学角度分析，暖箱断电20分钟，并不会造成新生儿脑瘫的发生，因此其寄与度为0%。即便暖箱断电对造成新生儿脑瘫尚存在有一定的概率的话，假设它有十万分之一的概率。

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　　正文： 然而，该双胞胎新生儿的脑瘫成因，除了有暖箱断电的因素外尚有高龄产妇、双胎、早产(仅双胎或者早产这一个因素的脑瘫发病率就为9‰，而我国新生儿脑瘫的总发生率为1.5‰)、产妇有多次流产史(这多为基因异常所致，将异常胎儿流掉，是人类淘汰劣质基因的一种自我保护功能)、患有心率失常、乙肝、贫血等症，这些均系新生儿脑瘫的危险因素。

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　　正文： 因此，该案的寄与度无论怎么说，也不应当超过10%。那么，即使医院有过错的话，医院也只应承担至多不超过10%的赔偿责任，法院按100%判由医院承担，显然是极不公正的。

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　　标题： 第三节 医学科研道德

　　正文： 一、医学科研道德的基本准则 动机纯正，勇攀高峰 尊重科学，严谨求实 谦虚谨慎，团结协作 反对垄断，合理保密 转让成果，有益社会 如何看待当前在学术领域内的“学术腐败”问题和造假现象?

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　　正文： 二、医学人体实验道德 (一)人体实验在医学发展中的地位和作用 问题：人体实验在医学科研中能否被删除?

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　　正文： 人体试验是在基础理论研究和动物试验之后，临床应用之前的一个中间环节，是医学科研中不可缺少的一个环节。任何一种新技术、新药物，在推广应用到人身上之前，都必须经过人体试验这一步骤，证明的确无害，并且对某种疾病的治疗有效时，才能正式推广应用到临床。

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　　正文： 人体实验使用的方法 常规实验 安慰剂实验 双盲法实验

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　　标题： 人体实验的道德原则

　　正文： 1 受试者健康高于医学目的和社会利益的原则 2 受试者知情同意的原则 3 有利于医学和社会的发展 4 严谨的科学态度：人体实验的全过程及结束后做出的科学报告，都必须科学的，严谨的，任何篡改数据、编造材料的行为都是不道德的。

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　　正文： “首先考虑的是病人的健康”《日内瓦宣言》 “实验进行必须力求避免在肉体上和精神上的痛苦和创伤。” “事先就有理由相信会发生死亡或残废的实验一律不得进行，除了实验的医生自己也成为受试者的实验不在此限” 《纽伦堡法典》 医学伦理的国际准则宣告：“只有在符合病人的利益时，医生才可提供可能对病人的生理和心理产生不利影响的医疗措施”。 在人体医学研究中，对受试者健康的考虑应优先于科学和社会的兴趣。《赫尔辛基宣言》

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　　正文： 1964年通过的《赫尔辛基宣言》中指出，除非受试者已被说服同意参加，对在实验工作中所遇风险或出现偶然性事故的可预防性的情况有所了解，否则就不可能进行人体实验。

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　　正文： 受试者的自愿同意绝对必要。这意味着接受试验的人有同意的合法权力;应该处于有选择自由的地位，不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持，哄骗或者其他某种隐蔽形式的压制或强迫。

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　　正文： 对于试验的项目有充分的知识和理解，足以作出肯定决定之前，必须让他知道试验的性质、期限和目的;试验方法及采取的手段;可以预料得到的不便和危险，对其健康或可能参与实验的人的影响。确保同意的质量的义务和责任，落在每个发起、指导和从事这个实验的个人身上。 《纽伦堡法典》

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　　正文： 知情同意的有效性的条件 1、病人处于有自由选择的地位，不是为了酬金或为达到个人的目的 2、有同意的合法权利 3、充足的知识和充分的理解 受试者具备的能力：能估量有关情报;明白行动后果;根据理性的理由作出决定

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　　正文： 知情同意书 伦理审查申请书

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　　标题： 第四节 与我们本专业相关的医患关系

　　正文： 一 口腔疾病的特点 二 患者的身心特点和社会因素 三 医患沟通交流的重要性 四 合理规范的病历书写有利于医生的自我保护

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　　标题： 一 口腔疾病的特点

　　正文： 发病率高，年龄跨度大 疾病谱广，但以牙病为主 病程缓慢，以局部症状为主 诊断和治疗以局部操作为主，早期及时治疗疗效好 常常影响功能和美容两个方面 与全身健康关系密切

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　　标题： 二 患者的心身特点和社会因素

　　正文： 患者对口腔疾病了解和重视程度不够 患者对口腔疾病的范围和严重性不够了解 患者对口腔疾病的治疗方法和程序不了解 患者对口腔疾病治疗存在恐惧心理

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　　正文： 三 医患沟通与交流 要为21世纪重新设计医生……新时代的医生必须做细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者。 ——世界医学教育峰会，1995年 沟通交流是诊断、治疗、医学发展和医疗纠纷防范的关键环节，也是医德的表现

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　　正文： 一个人的成功，约有15%取决于知识和技术，85%取决于沟通——发表自己意见的能力和激发他人热忱的能力 --------卡耐基

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　　正文： 具有与病人及其家属进行有效交流的能力和与医生、护士及其他医疗卫生从业人员交流沟通的能力。 --------中国口腔医学本科教育标准之技能目标

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　　正文： 与病人沟通的前提和注意事项 医生必须加强人文知识和心理学知识的修养，有丰富的自然科学知识和社会科学知识，合作交流的意识，还需要自信，真诚，耐心，理解和同情，病人要得到患者的配合和理解，必须首先取得患者的信任。 医生必须有一个良好的精神状态，衣冠整洁，仪表端庄，让病人感到这是一个精力充沛、富有自信的医生。

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　　正文： 病人进入诊室后，先请病人坐在牙椅上，调整好椅位，不要给病人高高在上的感觉。 一般与病人相距40cm左右，除非是老人和儿童，距离太近就会影响对方的活动空间，使病人不自在。 进行礼貌性的问候和自我介绍及询问病人病情，说话要真诚缓慢，多一些关心征求，不要命令教训。 与病人交谈时，切忌眼睛漂移不定，打电话。眼睛一般应看着对方的眼睛，让病人感觉到你在专注于他的谈话，关切他的病情，而非心不在焉，漠不关心。

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　　正文： “您好”、“请坐，请稍候!”、“请问您感觉哪儿不舒服?”、“我将为您做一下口腔检查，请您配合一下!”、“谢谢您的合作”、“祝您早日康复!”

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　　正文： 微笑是仁爱的象征 快乐的源泉 亲近别人的媒介 有了微笑， 人类的感情就沟通了 ---雪莱

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　　正文： 当患者满脸痛苦的来就诊并诉说病情时，如果医生用充满同情关爱的语言和温馨的微笑面对患者，并给以理解性的回应时会让患者认可你、理解你，并与你积极配合。

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　　正文： 沟通时医生需注意的事项： 说话态度要诚恳，对病人要有同情关切之情，尊重病人的人格，隐私权和知情权，使病人产生一种信任感和亲切感。 尽量多听病人的倾诉，但要注意合理引导。 尽量使用通俗性的语言，避免使用过多的医学术语。 对每一步治疗中可能出现的感觉，均对病人进行提前说明。 对医疗活动中的不当和差错，要让病人知晓，并取得病人的谅解。 对个别病人过激、失礼的行为，不要针锋相对，火上浇油，要冷静理智，既义正词严，又外柔内刚。

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　　正文： ? 当我们走进口腔医学这个特殊的行业时，就注定了我们需要成为一名语言艺术家，更需要合理利用语言艺术，并不断加强自己的语言艺术修养，充分利用身边的图片及工具，用通俗易懂、简洁明白的语言解释一些医学术语，让患者明白他的病情、治疗过程、预后等等，如牙齿松动的患者，我们可以用树木在水土流失后会倒下做比喻，让患者明白牙齿之所以松动是因为牙齿周围的土壤丢失，要想土壤不再丢失就需清除引起土壤丢失的有害物质，这样一环扣一环的解释下去，当患者明白其中的缘由后自然会积极的配合医者进行治疗。

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　　正文： 但语言能力并不是与生俱来的，而是人们通过后天学习获得的技能，因此在临床实践的过程中，我们有必要不断提高自己的语言表达能力，要结合自己的专业特点，训练自己听看背想说的能力，为自己取得良好的医患沟通奠定坚实的基础。

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　　正文： 沟通主要通过问诊的方式进行的 Inquiry---a basic clinical skill

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　　标题： 问诊 INQUIRY

　　其他占位符： 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集(history taking) 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。

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　　标题： 问诊 INQUIRY

　　其他占位符： 通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。

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　　标题： 问诊 INQUIRY

　　其他占位符： 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。

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　　其他占位符： The medical interview serves three functions: to collect information, to respond to the patient's emotional state, and to educate the patient and influence patient behavior.

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　　标题： 问诊 INQUIRY

　　其他占位符： 采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。

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　　其他占位符： 问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。

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　　标题： 问诊的方法和技巧

　　其他占位符： 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病地感觉与经过。 病史采集必须认真学习和掌握。

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　　标题： 问诊的方法和技巧

　　其他占位符： 从礼节性的交谈开始： 问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 避免暗示性的提问 避免重复提问 避免使用有特定意义的医学术语 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。

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　　其他占位符： 问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如牙痛病人应询问是自发痛还是继发痛，有无夜间痛和自发痛

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　　其他占位符： 当病人叙述患某病时，应将其主要征状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你牙髓炎多长时间了”。

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　　其他占位符： 其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。必要时要拍片子!!!

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　　其他占位符： 问诊应仔细和全面，应有耐心;可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。如做热诊的病人，要询问有什么感觉，而不是热吗?

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　　其他占位符： 临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主管臆断压制病人的客观真实感受。

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　　其他占位符： 问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问。

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　　其他占位符： 对于涉及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。

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　　其他占位符： 应尽量回避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期与别人有过拳脚冲突，本次看病诉因挨打引起牙齿疼痛，医生不可在病史中写成“挨打后牙齿疼痛松动3天”，稳妥的表述应该是“牙齿疼痛松动3天”，可在病史中加以记录。

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　　标题： 特殊情况的问诊技巧

　　其他占位符： 缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下或语言障碍

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　　标题： 特殊情况的问诊技巧

　　其他占位符： 重危、晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者 特殊传染病患者(乙肝，AIDS)

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　　其他占位符： 二.主诉 chief complains 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。

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　　标题： 三.现病史

　　其他占位符： 即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点 3.病因与诱因

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　　其他占位符： 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中的一般情况

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　　标题： 沟通无处不在

　　正文： 沟通的内容 1第一次见面应对病人的精神状态、性格特征、就医态度等有一个初步的了解

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　　正文： 2 了解系统病史对口腔科治疗的重要性 系统病史的了解可以在以下几方面帮助医生： ①是否有系统疾病的口腔表现;②系统疾病是否影响牙周组织对局部刺激的反应;③是否存在牙周治疗或用药时需特别注意的系统疾病。

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　　标题： 系统病史应主要包括以下几方面：

　　正文： 目前是否患有任何系统性疾病?采取的治疗措施? 是否有先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、糖尿病、肝肾疾病、消化系统疾病， 尤其胃炎、胃溃疡等病史? 是否有易出血倾向? 是否有过敏史或易感染史? 是否有职业病史? 是否有嗜酒、吸烟等不良嗜好? 女性还应包括月经史，口服避孕药史，是否怀孕

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　　正文： 3 通过沟通让病人了解其病情状况，可采取的治疗方案，各治疗方案的效果及并发症，当然包括价格问题。

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　　正文： 4 什么是最好的治疗方案?

　　循证医学(Evidence-based medicine,EBM)

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　　正文： EBM:意即遵循证据的医学 慎重，准确和明智地应用当前所能获得的 最好的研究依据，同时结合临床医生的个 人专业技能和多年的临床经验，考虑病人 的价值和愿望，将三者完美地结合，制定 出治疗措施

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　　正文： EBM作为遵循科学证据的临床医学必将代替传统医学(以权威、经验为基础的医学)。EBM依赖随机对照实验、系列实验的系统回顾分析及mata-analysis等,要求临床医生有效地检索文献并运用严格的标准评价临床文献中的证据。证据就其本身而言并不能作出决策，但证据是决策有力的支持。严格地讲任何一门科学都应该“循证”，而不仅仅限于医学，在科学正确地循证的基础上创新才是科学研究的方向。

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　　正文： 当医患之间建立了良好的沟通之后，患者就成了医生最好的助手。通过病人的主诉和医生的各种检查，医生对病情有了全面的了解，会作出正确的诊断和评价，然后根据病人的具体情况和要求，制定治疗计划。在医患之间语言性和非语言性沟通的基础上，病人对自己口腔疾病目前的状况、治疗的方法、步骤、难点、结果，以及可能出现的不良后果或并发症有了充分的了解，应让他们充分发表意见。

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　　正文： 医生在与病人的讨论中，对一些估计较难处理的问题应该着重加以说明，并介绍整个治疗程序完成治疗所花费的时间和费用，预计可能出现的问题和解决问题的办法，对病人所提出的过高期望，应该实事求是地加以解释，不要急于承诺和应允。

　　我们医院实行诊前三分钟制度

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　　正文： 特别在同一种情况可能有几种不同的治疗选择，例如义齿修复，此时医生应尽量用通俗易懂的语言向病人客观如实地介绍活动义齿、金属冠、烤瓷冠、全瓷冠、种植牙等各种修复方法的利弊，并提出自己的意见(建议)和通常的做法，让病人自己权衡以后做出最后的选择。有时病人对一些复杂的情况一时拿不定主意，可以让病人回去考虑或与家人朋友商量，也可以找别的医生咨询，考虑成熟后再与医生共同制订切实可行的治疗方案，以便他们在日后的治疗过程中积极配合。

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　　标题： 四 病历书写

　　正文： 病历书写的问题 1 病历具有法律效力

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　　正文： 病历不但是疾病诊治过程的全面记录，而且有一定的法律意义，是司法机关判断医院与患者之间纠纷的重要依据。目前在临床工作中，有些医师往往对前者的作用较为重视，而对后者则易忽略，使一些本来可以避免的医疗纠纷发生了。

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　　正文： 在正常的诊疗活动中，因病案书写有误进行必要的补充修改是允许的。但在处理医疗纠纷过程中，涂改病案的行为则是被严格禁止的。往往有些病员因见病历前后不一致，或与自己手中掌握的原始病历记载不一，心中生出疑虑，怀疑医务人员存在失误，故意所为，因而引起纠纷。再加上病员治疗结果达到不其期望值要求，就使纠纷更加复杂化了。

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　　正文： 2 病历的检查与诊断及治疗必须能够统一起来 3 病人须注意的问题除了口头交代外，还要记录在病历上。

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　　正文： 医生载负着、体现着社会的精神道德底线，医生、公众与社会都应该维护它! 我们要保持对医学人文的眷顾，营建医学活动的理性境界、完美天使的形象、赎救仁爱的诺亚方舟。 ——郎景和 《在中国医师协会妇产科分会成立大会上的致辞》(2007年3月24日)

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　　Thank You