病例学习——脾破裂.ppt

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　　标题： 病例学习——脾破裂

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　　正文： 患者吴x，男，24岁，于7小时前骑电动车不慎摔 伤，具体着地部位不详，4小时前觉左侧肩部疼痛，无头 晕心慌胸闷，无畏寒发热，遂由家属陪同来我科就诊。

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　　正文： 查体：T:36℃ P:70次/分 R:20次/分 BP：110/78mmHg 神清，精神状态可，面部多处擦伤，左肩搭肩试验(±)，胸部挤压征(+)，左肋约7-9肋间有压痛，腹肌稍紧，上腹压痛(+)，反跳痛(±)，双肾区叩击痛(-)

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　　正文： 辅查：胸部CT示：1、脾包膜下血肿形成; 2、肝包膜下积液 腹部B超示：脾下极异常回声(脾破裂不排除);腹腔积液

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　　正文： 脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂(splenic rupture)占20--40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%左右。有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂。

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　　正文： 病因及发病机制 脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。

　　正文： 外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。

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　　正文： 体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音;但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

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　　正文： 临床表现

　　正文： 完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部;如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等;严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。

　　随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧;同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。

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　　正文： 一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3个过程 早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。 中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4h，一般10余小时至3～5天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好;除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆;左肩部的放射痛不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr征或Ballance征而麻痹大意或因循误事。 晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

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　　正文： 脾破裂的鉴别诊断 外伤性脾破裂主要应与肝、肾、胰腺、肠系膜血管破裂、左侧肋骨骨折及宫外孕等相鉴别，也应与某些内科疾病，如急性胃肠炎，甚至心肌梗死等疾病相鉴别。

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　　正文： 术前准备对抢救伴休克的患者有重要意义。输入适量的血或液体可提高伤员对麻醉和手术的耐受性。 若快速输入600～800毫升血液，血压和脉搏仍无改善者，提示仍有继续活动性出血，需在加压快速输血的同时紧急剖腹控制脾蒂。 控制活动性出血后，血压和脉搏就能很快改善，为进一步手术治疗创造了条件。在血源困难的情况下，可收集腹腔内积血，经过滤后回输补充血容量

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　　正文： 临床思维是医师在诊治病人过程中采集、分析和归纳相关信息，做出判断和决定的过程。 一般而言，急诊科医师和其它专科医师一样，通过询问病史，体格检查和必要的辅助检查，排除其它疾病后得出诊断，再决定给予医疗干预(药物或非药物)。但是，由于急诊病人的某些特点，要求医师的思维过程要进行相 应的调整。

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　　正文： 急诊病人的特点包括： 1 .处于疾病的早期阶段，不确定因素多; 2 .危重病人在做明确诊断前就要给予医疗干预; 3 .来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是 以某种病为主导; 4 .病情轻重相差大，从感冒到心跳呼吸骤停; 5 .病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。

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　　标题： 根据病人的特点，我们采用自我提问的方式，按以下过程进行思考:

　　正文： 问题1： 病人死亡的可能性有多大? 虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之 处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险 的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师 对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的 角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的 警觉性。由此将病人分为3类：

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　　正文： a.高度可能性 — 即危重病人，必须立即给予 医疗干预。 b.中度可能性 — 即一般急症病人，占急诊大 多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻 心。 c.低度可能性 — 即非急症病人，病情稳定， 可以稍缓处理。

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　　正文： 问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干 预措施? 在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师 有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血， 疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人 先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定 等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常 在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维 时要反复问自己：

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　　正文： 问题3： 除了这个原因，还有没有别的可能? 这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状 和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的 两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自 己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如 认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你 还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外 孕破裂?医师应自问：

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　　正文： a.这是唯一的病因吗? b.其它病因的可能性有多大，如何排除? c.请哪些专科医师帮助我?

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　　正文： 问题4： 哪些辅助检查是必需的?  急诊科常用的辅助检查包括血液项目 (常规、生化、酶等)、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。 医师在决定作某项检查时应自问：

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　　正文： a.这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗? b.如果检查过程中病情恶化，怎么办? c.如果检查结果是阴性，怎么办?

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　　正文： 问题5： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化?  急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。

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　　正文： 以上五个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨。保持自我反省的心态，认真对待诊治中的每一个环节，就能最大限度地降低医疗风险，为病人提供优质的服务。

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　　标题： 脾破裂的护理

　　正文： 【护理措施】 急救护理 腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况。根据病人的具体情况，可行以下措施：①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅。②合并有张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气;③止血;经静脉采血行血型及交叉配血试验;④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血;⑤密切观察病情变化;⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行会纳

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　　正文： (二)非手术治疗护理/术前护理 休息与体位 绝对卧床休息，若病情稳定，可取半卧位。观察期间不随意搬动病人，以免加重病情。 病情观察 内容包括：①每15～30分钟测定1次脉搏、呼吸、血压;②没30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围变化;③动态了解红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞压积的变化，以判断腹腔内有无活动性出血;④观察每小时尿量的变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等;⑤必要时可重复B超检查、协助医师行诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术。 禁食、禁灌肠 因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，故诊断为名确之前应绝对禁食、禁饮和禁灌肠，可防止肠内容物进一步漏出，造成腹腔感染和加重病情。

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　　正文： 4、胃肠减压 对怀疑有空腔器脏损伤的病人，应尽早行胃肠减压，以减少胃肠内容物漏出，减轻腹痛。在胃肠减压期间做好口腔护理，观察并记录引流情况。 5.维持体液品衡和预防感染 遵医嘱合理使用抗生素。补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防治水、电解质及酸碱平衡失调，维持有效的循环血量，使收缩压升至90mmHg以上。 6. 镇静、止痛 全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力、改变体位等来缓解疼痛;空腔脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛。诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药。

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　　正文： 7.心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程，告知相关的各项检查、治疗和护理目的、注意事项及手术治疗的必要性，使病人能积极配合各项检查、治疗和护理。避免在病人面前谈论病情的严重程度，鼓励其说出内心的感受，并加以疏导。 8. 完善术前准备 一旦决定手术，应争取时间尽快的进行必要的术前准备，除上述护理措施外，其他主要措施有：①必要时导尿;②协助做好各项检查、皮肤准备、药物过敏试验;③通知血库备血;④给予术前用药。

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　　正文： (三)术后护理 1.体位 全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧。待全麻清醒或硬膜外麻平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，以利于腹腔引流，减轻腹痛，改善呼吸循环功能。 2.观察病情变化 严密监测生命体征变化，危重病人加强呼吸、循环和肾功能的监测和维护。注意腹部体征变化，及早发现腹腔脓肿等并发症。

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　　正文： 3.禁食、胃肠减压 做好胃肠减压的护理。待肠蠕动回复、肛门排气后停止减压，若无腹胀不适可拔除胃管。从进少量流质饮食开始，根据病情逐渐过渡到半流质饮食，再过渡到普食。

　　正文： 4.静脉输液与用药 禁食期间静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。必要时给予完全胃肠外营养，以满足机体高代谢和修复的需要，并提高机体抵抗力。术后继续使用有效的抗生素，控制腹腔内感染。

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　　正文： 5鼓励病人早期活动 手术后病人多翻身，及早床下活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘结。 6腹腔引流护理 术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可1～2日更换1次，更换时严格遵守无菌操作原则。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。观察并记录引流液的性质和量。若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀。发热。应及时检查管腔有无堵塞是否滑脱。

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　　正文： 7.并发症的观察和护理 (1)受损器官再出血：①多取平卧位。禁止随意搬动病人，以免诱发或加重出血。②密切观察和记录生命体征及面色、神志、末梢循环情况，观察腹痛的性质、持续时间和辅助检查结果的变化。若病人腹痛缓解后又突然加剧，同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快、血压不稳或下降等表现;常提示腹腔内有活动性出血。一旦出现以上情况，通知医师并协助处理。③建立静脉通路，快速补液、输血等，以迅速扩充血容量，积极抗休克，同时做好急症手术的准备。

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　　正文： (2)腹胀脓肿：①剖腹探查术后数日，病人体温持续不退或下降后又升高，伴有腹胀、腹痛、呃逆、直肠或膀胱刺激症状，辅助检查血白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高，多提示多提示腹腔脓肿形成。伴有腹腔感染者可见腹腔引流管引流出较多浑浊液体，或有异味。②主要护理措施：合理使用抗生素;较大脓肿多采用经皮穿刺置管引流或手术切开引流;盆腔脓肿较小或未形成时应用40～43℃水温保留灌肠或采用物理透热等疗法;给予病人高蛋白、高热量、高维生素饮食或肠内外营养治疗。

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　　正文： 健康教育 1.社区宣传 加强宣传劳动保护、安全生产、户外活动安全、安全行车、交通法规的知识，避免意外损伤的发生。 2.急救知识普及 普及各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。 3.及时就诊 一旦发生腹部损伤，无论轻重，都应经专业医务人员检查，以免延误诊治。 4.出院指导 出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就医。 【护理评价】 通过治疗与护理，病人是否：①体液平衡得以维持，生命体征稳定，无脱水现象;②腹痛缓解或减轻;③未发生出血、腹胀脓肿或休克等并发症， 或得以及时发现和处理。

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　　正文： 谢谢