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　　中药调剂与养护学

　　xx大学医学院第一附属医院药剂科 2018年9月

　　第一节 合理用药的概念、目的与意义

　　第十一章 中药的合理应用

　　第一节 合理用药的概念、目的与意义

　　一、基本概念 所谓合理使用中药，是指运用中医药学综合知识及管理学知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。

　　第一节 合理用药的概念、目的与意义

　　二、目的与意义 最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。 使患者用最少的支出，冒最小的风险，得到最好的治疗效果。 最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。便患者使用所选药物。

　　第一节 合理用药的概念、目的与意义

　　三、不合理用药表现

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　一、合理用药指导内容

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　2014国家基本药物目录应用指南(中成药)

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　(中成药)处方点评

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　第二节 合理用药基本指导内容与方法

　　第三节 中西药的联合使用

　　1、协同增效 如：逍遥散/三黄泻心汤与镇静催眠西药联用 分析：提高失眠的治疗作用，逐渐摆脱对西药的依赖性 石菖蒲、地龙与苯妥英钠联用 大山楂丸、灵芝片、癫痫宁等于苯巴比妥联用 芍药甘草汤与解痉药联用

　　第三节 中西药的联合使用

　　2、降低西药的不良反应 如：柴胡桂枝汤与抗癫痫药联用，减少抗癫痫药的剂量及肝损害、嗜睡的不良反应 黄芪、人参、女贞子、刺五加、当归、山茱萸等于西药化疗药联用 逍遥散与西药抗痨药联用

　　第四节 中西药配伍禁忌

　　长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌

　　第四节 中西药配伍禁忌

　　一、降低药物疗效 1、中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔 合物等而降低药物的吸收。 2、中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效。 3、中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效 降低。 4、中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度，缩短半衰期， 降低血药浓度而降低疗效

　　第四节 中西药配伍禁忌

　　二、产生或增加毒副作用 1、二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加。 2、产生有毒的化合物。 3、中药能增加西药的毒副作用。 4、加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应。 5、改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。

　　第五节 中药注射剂的配伍变化

　　一、中药注射液配伍常见的问题

　　第六节 中药配伍的相互作用

　　协同作用 拮抗作用

　　一、中药配伍的药理变化

　　二、中药配伍的物理变化

　　熔点下降 溶解度改变 吸附作用 溶媒浓度的影响 吸湿、潮解

　　第六节 中药配伍的相互作用

　　化学成分互相作用产生沉淀 溶液PH值改变产生沉淀

　　三、中药配伍的化学变化

　　第一节 中药商品质量变化形式

　　第十二章 中药贮存中的 质量变化及其影响因素

　　第一节 中药商品质量变化形式

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　一、霉变 指霉菌在中药表面或内部滋生的现象。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　二、虫蛀 指虫蛀是指害虫侵入中药内部所引起的破坏性作用。

　　(一)虫蛀的主要来源：1.原药材在产地采收加工处理不当; 2.运输过程中出现害虫; 3.贮藏过程中出现害虫; 4.贮藏中药的包装物或容器出现害虫或虫卵; 5.库房内清洁工作做得不好。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　(二)中药害虫的危害性：1.使中药重量减轻，甚至降低以致失去疗效; 2.使中药不洁或污染，不仅对治疗无益，反而带来危害;3.有的品种被虫蛀之后，容易走油或影响饮片的质量; 4.带来经济损失。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　(三) 中药虫蛀的防护措施：1.曝晒法，适用于不怕变色、不宜融化和不宜碎裂的药物; 2.烘烤法，将温度控制在50°C以上、80°C以下，适用 于体积不大，成分不易挥发或不易泛油的药物; 3.蒸煮法，适用于性质特殊、蒸后不失气味、不变色、不 泛油的药物。 4.花椒、细辛、大蒜同储养护，适用于参茸类、动物类等。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　生虫的常见中药：1.根类　人参、党参、当归等。 2.根茎类　川芎、藕节、泽泻、生地等。 3.果实类　全瓜蒌、枸杞、大枣、桂圆肉、核桃仁等; 4.种子类　莲子、芡实、薏苡仁、黑芝麻、杏仁等。 5.花类　菊花、金银花、款冬花、凌霄花等。 6.藤木皮类　鸡血藤、海风藤、青风藤、桑白皮等。 7.动物类及其他类　鹿茸、蕲蛇、乌蛇、蛤蚧、刺猬皮、 鹿筋、鸡内金、冬虫夏草等。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　三、变色 指中药在采收加工、炮制、贮藏过程中，由于加工、炮制、保管养护不当而因其中药自身固有色泽改变的现象。

　　(一)?中药变色的原因 (二)?中药变色的防护措施

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　易变色的中药范围很广，比较明显的的是色泽鲜艳的中药，如玫瑰花、月季花、梅花、款冬花、腊梅花、扁豆花、菊花、玳玳花、红花、山茶花、金银花、槐花(米)、莲须、莲子心、橘络、佛手片、小通草、麻黄等。其中又以玫瑰花、款冬花、扁豆花、莲须、佛手片等最易变色。。

　　(三)?容易变色的常见中药

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　四、泛油 指某些含脂肪油、挥发油、黏液质或糖类较多的中药，在一定温度、湿度条件下，其表面呈现油状物质，并伴有变色、变味的现象。

　　(一)泛油的原因 (二)中药泛油的防护措施 (三)容易泛油的常见中药

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　容易泛油的常见中药有：天冬、麦冬、党参、川牛膝、怀牛膝、板兰根、柏子仁、当归、核桃仁、使君子仁、肉豆蔻、枸杞子、郁李仁、苦杏仁、甜杏仁、桃仁、狗肾、九香虫、刺猬皮、蛤士蟆油、壁虎、蝼蛄、斑蝥、虻虫、蜈蚣、蟋蟀、红娘子、青娘子、乌梢蛇、蕲蛇、蛤蚧、水獭肝、鹿筋等。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　五、气味散失 指一些含有一些易挥发成分(如含挥发油等)的中药因贮藏保管不当而造成成分挥散损失，使得中药的气味变淡或散失的现象。

　　(一)中药气味散失的原因 (二)中药气味散失的防护措施(三)容易散失气味的中药

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　以散失气味的常见中药有： 1.根类　当归、木香、藁本、独活、白芷、防风等。 2.根茎类　川芎、生姜、羌活、苍术等。 3.茎木类　檀香、降香、沉香等。 4.皮类　厚朴、肉桂等。 5.叶类　艾叶、紫苏叶等。 6.玫瑰花、丁香、臧红花、金银花、月季花等。 7.果实种子类　小茴、八角茴香、花椒、吴茱萸、香橼、枳壳、枳实、陈皮、青皮、 白豆蔻、砂仁、肉豆蔻等。 8.全草类　藿香、薄荷、荆芥、茵陈、香薷等。 9.其他类　如樟脑、乳香、没药、苏合香、麝香、冰片、阿魏、龙涎香等药材。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　六、潮解 指在一定温度、湿度影响下，含可溶性糖或无机盐类成分(有的中药本身就是无机盐)较多的中药吸收潮湿空气中的水分，使其表面慢慢溶化成液态的现象。 易潮解的中药，矿物类如芒硝、绿矾、硼砂、硇砂、大青盐和秋石等;糖、盐加工炮制品如糖参、全蝎(盐制)、天冬;海产品如海藻、昆布;中成药有糖衣片、散剂、颗粒剂等。 易潮解的中药由于其本身性质的原因亲水性强。但只要控制好库内温、湿度，特别是湿度，在密封条件下，贮存在阴凉、避风、避光的环境中，药物就不会产生潮解的现象。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　七、升华 指某些主要含挥发性成分的药物在常温下由固态直接变为气态的变异现象。 易升华的中药有樟脑、冰片、薄荷脑等。这类中药都是经蒸馏冷却制备而成，含挥发性成分的结晶性物质。 易升华中药的贮存养护宜采用小包装或小件严密固封，调节好库内温、湿度，贮存在阴凉、干燥的环境中，就不会产生升华的现象。

　　第二节 中药贮存中常见的变异现象及防护

　　八、粘连、融化 指含糖胶、树脂、蜡质等成分的固态中药，在温度升高的影响下，自身变软，黏结成块，然后由固态变为浓厚黏臭的融流状态的变异现象。 (一)粘?连、融化的原因　　(二)粘连、融化的防护措施

　　第三节 影响中药变异的因素

　　影响中药储存变异的因素包括内因和外因。 内因是指中药所含各种不同成分决定了它的不 同性质, 特别是有些不稳定成分, 最易受自然因素影响而产生各种变化, 有的成分是害虫和微生物的养料。 外因主要包括自然因素、时间因素、生物因素 。

　　第三节 影响中药变异的因素

　　一、水分
二、无机化合物 三、色素

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　四、蛋白质
蛋白质是构成生物细胞中各种化学成分的基本物质, 各种动植物药材都含有蛋白质, 含蛋白质药材易发生如下质变: 1、含蛋白质的药材会生虫、发霉。 2、在储存环境温湿度影响下, 会导致商品含水量增加 3、蛋白质具有盐析作用和胶体溶液性质, 如果中药液体制剂中产生化学反应, 有可能造成乙醇溶度增加, 使蛋白质颗粒凝集, 产生沉淀。这种现象一般在久置、振动 、冻结、融化后产生。 4、蛋白质的分解产物 , 会导致商品产生异臭和变色。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　五、糖类
糖类也叫 碳水化 合物, 中药成 分中的 葡萄 糖、蔗糖、淀粉、纤维素、黏液质、树胶、糖原等, 都是常见的糖类。含糖类的药材易发生如下质变: 1、商品中所含的糖类成分, 是提供仓库害虫、 微生 物生命活动的能 量来源, 常导致商品虫蛀或霉变。 2、商品中的糖类, 是亲水性或水溶性成分, 在储存期间常导致商品吸 附水汽, 在一 定条件下进而 产生不 同异变。 3、商品中的水溶性糖, 在温湿度影响下,易熔化或泛于商品表面, 产生 黏性, 进而泛油。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　六、油脂

存在于植物药材的种子、果实内或动物药材的骨髓、脂肪组织内, 某些制剂内常加入动物油脂。 1、油脂是仓库害虫和生物的养料, 因此常会导致商品虫蛀和霉变。 2、油脂导致药材泛油。油 脂氧化是 在酶的催化作用下水解,成为甘油 和脂肪酸。脂肪酸中低级脂肪酸会产生不愉快气味和酸味。脂肪酸 氧化不完全时, 可产生醛酮等中间产物, 具有刺鼻的“哈喇味”。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　七、蜡
蜡是一种俗称, 通常把熔点在 37 ~ 10 0 % 的蜡状物质统 称为蜡, 如蜂蜡、虫蜡、矿蜡。蜡的物理性质较稳定, 但熔点低, 在储存中怕热,易软化。 八、鞣质
鞣质又称丹宁和鞣酸, 广泛存在于叶、皮、木、果实类药 材中。鞣质可分为水解鞣质和缩合鞣质两大类。缩合鞣质长期接触 空气, 在酶的影响下, 容易氧化, 缩合成暗红色或更深颜色的鞣红 沉淀。药材中所含鞣质, 以缩合鞣质为多。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　九、挥发油
指植物原料经水蒸气蒸馏, 随水蒸气一起溜出的与水不相溶的油状液体。 某些挥发油可以经低温冷冻或分离精制, 析出固 体状的 醇或脑, 如薄 荷醇、樟脑。 1、挥发油在室温下可以自行挥发, 可以 嗅到浓烈的芳香气味或特殊气味。 2、某些商品所含挥发油, 若药材断面和擦伤处在空气中久置, 内含的挥发油 易被氧化成树脂样的氧化物。 3、挥发有的醇、 脑制品, 在空气中易升华成气体。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　十、树脂
由植物体内的挥发油, 经过复杂的化学变化作用而形成的。 1、软化点、 熔点较低,怕热,易燃。高温储存或日晒常部分融化, 粘连。 2、某些树脂类药材含有较多的树胶成分, 如乳香含27 %~35 % ,没 药含 57%~61% 。这类成分遇水后有部分会溶解或产生膨胀、变软,甚至溶化消失。 3、树脂中的挥发油成分, 在干燥空气中挥发迅速, 常使该类药材干硬、质脆、 易碎。 4、个别品种, 如阿魏, 夏季易吸附水汽, 由固态变为黏稠液体, 秋冬季会散失水分,变为黏硬的固体。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　十一、甙
1、某些甙类成分,具有较强的亲水性,常使药材吸潮返软, 并在其他因 素影响 下产生 泛糖、 虫蛀和 霉变, 如党参、生地等。 2、在保管工作中,勿使含皂甙的药材粉尘飞扬,以免刺激鼻腔,影响正常工作。 3、含蒽甙的药材长久与空气接触, 所含蒽甙可氧化 成蒽醌 类物质,使商品颜 色加深,并有刺激皮肤的作用。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　十二、生物碱
生物碱是一类含氮的有机化合物。 含生物碱的药材和制剂,要防止加工时烘炕过度使生物碱含量减少。长久与空气、日光接触也会氧化变质。 。

　　内在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　一、自然因素 1、温度
是影响中药质变的重要因素。 2、湿度
是导致中药质变的主要因素。 3、空气
大多数能发生氧化反应。 4、光
日光的直接照射下, 会发生氧化、分解、聚合等光化反应。 5、风
是影响空气温湿度变化的重要因素。

　　外在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　二、时间因素
中药材在贮存中的质量变化也需要一个过程, 故需 做 “负责期限”的规定。有的中药久贮虽外观无变化, 但内在质量已有变化, 有的本身性质不稳定的品种则更需规定“有效期”,需按批号、有效 期分别进行保管, 勤加检查,以防贮存时间过长而导致贮品变质。

　　外在因素

　　第三节 影响中药变异的因素

　　三、生物因素

　　外在因素

　　第十三章 中药贮存保管与养护技术

　　第一节 中药仓库的建筑要求与职能分类

　　一、建筑要求

　　第一节 中药仓库的建筑要求与职能分类

　　二、重要仓库的职能分类

　　第二节 中药的分类贮存与仓库检查

　　一、中药的分类贮存

　　(一)分类贮存目的：保证药品质量稳定 (二)分类贮存方法 1、植物类 2、动物类 3、矿物、贝壳类 4、特殊类型 5、中成药

　　第二节 中药的分类贮存与仓贮检查

　　二、中药仓贮检查

　　(一)中药入库前的检查 对入库中药的数量、质量、有效期包装等方面情况做全面了解，检验规格、等级，有无伪劣残次、虫蛀、霉变等情况。 (二)中药入库后的检查 1、经常性检查：1次/月 2、不定期检查 3、定期检查

　　第二节 中药的分类贮存与仓贮检查

　　三、中药仓贮色标管理

　　⑴干燥养护技术? ⑵冷藏养护技术 ⑶埋藏养护技术 ⑷化学药剂养护技术 ⑸对抗同贮养护技术 ⑹无公害气调钝化(气钝法)

　　第三节 中药养护技术

　　⑴干燥养护技术? 常用的干燥方法有摊晾法、高温烘燥法、石灰干燥法、木炭干燥法、翻垛通风法和密封吸湿法。

　　第三节 中药养护技术

　　⑵ 冷藏养护技术? 采用低温(0℃以上，10℃以下)贮藏中药，可以有效防止不宜烘、晾中药的生虫、发霉、变色等变质现象发生。有些贵重中药采用冷藏法。

　　第三节 中药养护技术

　　⑶ 埋藏养护技术? 有石灰埋藏法、沙子埋藏法、糠壳埋藏法、地下室贮藏法。 ⑷ 化学药剂养护技术? 药物防虫霉就是利用无机或有机化学药物来抑制霉菌、害虫的生长和繁殖，通常分为防霉剂和杀虫剂。

　　第三节 中药养护技术

　　常用的方法： 硫磺熏蒸法、磷化铝熏蒸法、 氯化苦熏蒸法、氨水熏蒸法和醋酸钠喷洒法。

　　第三节 中药养护技术

　　⑸对抗同贮养护技术? 利用不同品种的中药所散发的特殊气味、吸潮性能或特有驱虫去霉化学成分的性质来防止另一种中药发生虫、霉变质等现象的一种贮藏养护方法。 如泽泻、山药与丹皮同贮防虫保色、藏红花防冬虫夏草生虫等。

　　第三节 中药养护技术

　　⑹无公害气调钝化(气钝法) 即在密闭条件下，人为调整空气的组成，造成低氧环境 该方法可杀虫、防霉。还可在高温季节里，有效地防止走油、变色等现象的发生，费用少，无残毒，无公害，是一项科学而经济的技术。

　　第三节 中药养护技术

　　①充氮降氧 ②充二氧化碳降氧 ③自然降氧(减压法)

　　第三节 中药养护技术

　　原则：严格管理、定期养护 低温通风、保持湿度

　　中药和中成药养护原则

　　第三节 中药养护技术

　　一、饮片变异现象

　　第四节 中药饮片贮存养护

　　二、饮片的贮存养护措施

　　第四节 中药饮片贮存养护

　　三、饮片的贮存方法

　　第四节 中药饮片贮存养护

　　严格控制饮片中的水分7 % ~ 13 % 保持通风、阴凉、干燥;室温25℃以下，湿度以下75% 适当的贮存容器 淀粉较多的饮片 含挥发油的饮片

　　三、饮片的贮存方法

　　第四节 中药饮片贮存养护

　　糖、粘液质较多的饮片 种子类饮片 酒炮制的饮片 盐炮制的饮片 蜂蜜炮制饮片 矿物类饮片

　　一、中成药常见变异现象

　　第五节 中成药的贮存养护

　　二、影响中成药变质的外界因素

　　第五节 中成药的贮存养护

　　三、中成药的贮存养护方法

　　(一)丸剂 (二)片剂 (三)散剂 (四)膏剂 (五)胶剂 (六)胶囊剂

　　(七)丹剂 (八)颗粒剂 (九)糖浆剂 (十)注射剂 (十一)酒剂 (十二)酊剂

　　(十三)锭剂 (十四)栓剂 (十五)合剂 (十六)茶剂 (十七)曲剂 (十八)露剂

　　第六节 中成药的贮存养护

　　三、中成药的贮存养护方法

　　(一)人参： 常用养护方法： 密封，气调养护 防止：受潮，生虫，避免使用同贮对抗

　　贵重药材养护

　　第六节 中成药的贮存养护

　　(二)麝香： 密闭，低温 禁用薄荷脑、冰片混存

　　第六节 中成药的贮存养护

　　贵重药材养护

　　(三)虫草：冷藏 (四)西红花：密封，避光

　　第六节 中成药的贮存养护

　　贵重药材养护

　　一、中药入库验收制度 目的：确保中药质量、数量、安全贮存 1、专业人员、专业培训，两人同时验收。 2、入库药品凭入库通知单并对药品相关项进行核对。 3、不同药品应执行相应的规定。 4、验收合格后填写登记表并签字，登记表保存5年。 5、不合格或其它可疑问题，拒绝入库，做好标记单独存放，及时上报处理。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　二、中药贮存管理制度 1、根据药品性质，正确选择库房;“五距”适当。 2、分区、分类贮存。 3、定期消毒，做好“三防”工作。 4、建立药品保管进、出、存的账册。记录保存2年备查。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　三、中药养护管理制度 1、每日上、下午记录1次。常温库0℃ ~ 30℃，阴凉库20℃以内， 冷库2℃ ~ 10℃，相对湿度60 % ~ 75 % 。 2、根据库房具体情况、药品不同性质，选择其它养护技术。 3、专职人员坚持对在库药品的检查，做好记录，发现问题及时上报处理。 4、重点做好夏季高温、冬季冷冻及梅雨季节的防霉、防蛀工作。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　四、中药出库复核管理制度 1、出库凭发货单，经发货、复核手续方可发出。 2、按凭证所列项目逐项复核，并在发货单上填写批号，复核人 签字后方可发出。做好记录并保存3年。 3、发货按“先进先出”、“近期先出”、“易变先出”和“按批 号发货”原则。手续不全或“白条”拒绝发货。 4、出库前进行外观检查，如有不合格或质量可疑者，不得出库。 5、出库药品立即销账，如发现货账不符，及时查明原因并处理。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　五、仓库保管员职责 1、加强“质量第一”观念。 2、按安全、方便、节约和药品分类存放原则堆垛，五距规范，合理 利用仓容，并按规定做好货位编号及色标管理，色标明显。 3、设立保管帐卡，按批正确记录药品进出存动态，保证帐货相符。 4、做好药效期药品管理工作。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　六、仓库养护员职责 1、坚持“质量第一”观念。 2、坚持“预防为主”的原则。 3、对药品定期进行养护检查，并做好养护检查记录。 4、做好夏防、冬防和梅雨季养护工作，确保质量和数量。 5、对由于异常原因可能出现问题的药品、易变质药品、已发 现质量问题药品的相邻药品、贮存时间较长药品等，应抽样送检。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　六、仓库养护员职责 6、提出重点药品养护计划，建立药品养护档案。如发现质量有问题 的药品挂黄牌暂停发货，同时与主管部门联系处理。 7、指导并配合保管员做好温湿度调节管理工作。 8、学习养护知识，提高养护工作技能。

　　第七节 中药贮存养护管理制度

　　结 束

　　谢谢!