胆管结石个案护理查房.ppt

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　　标题： 10区个案护理查房 胆管结石

　　副标题： xxx

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　　标题： 胆总管结石

　　正文： 日期： 2013-12-31 地点：十病区办公室 主持人：xxx 主讲人：xx 参加人员:xxx 护士：xx实习同学：xx

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　　标题： 病史

　　正文： 10床，xxx，女,83岁。2013年12月03日10：30因“腹痛、发热、黄疸、陶土色大便半月” 入我院消化科。 既往史：胆囊切除史，胆总管内支架术后，慢性阻塞性肺气肿,右肾囊肿 入院诊断：梗阻性黄疸

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　　标题： 病史

　　正文： 患者半月前无诱因右上腹疼痛不适，伴腰背部放射痛，并出现黄疸，尿色深黄有发热，测体温最高38℃，大便为陶土色，入院查磁共振示：胆总管、肝内胆管多发结石，肝内外胆管扩张.患者入院后予以禁食、抗炎、解痉补液等保守治疗效果差，经会诊后转入我科行手术治疗，完善各项术前检查于12月6日在全麻下行“胆总管切开取石+T管引流术”. 既往有胆囊切除史，胆管内支架术后, 慢阻肺病史 术后诊断为：胆总管结石，肝内胆管结石

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　　标题： 护理诊断(术前)

　　正文： 1.疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 2.体温过高：与胆管结石梗阻导致急 性胆管炎有关 3.焦虑: 与担心手术有关

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　　标题： 术前护理

　　正文： 病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。 缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间、诱因及缓解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。 降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温;遵医嘱应用抗生素，以控制感染 饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。 纠正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射维生素k110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。 术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

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　　标题： 护理诊断(术后)

　　正文： 生命体征改变的可能：与手术创伤有关 2. 引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、受压、阻塞、滑脱有关 3. 舒适的改变：与术后疼痛有关 4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。 6. 生活自理能力缺陷：与手术及术后体能虚弱有关 7. 潜在并发症：出血、感染、胆漏 8. 清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 9. 知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关

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　　标题： 术后护理

　　正文： (一).病情观察：观察生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。对术前有黄疸的病人，观察并记录大便颜色并监测血清胆红素变化。 (二).营养支持：术后禁食、胃肠减压期间通过静脉途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，维持病人良好的营养状态。胃管拔除后根据病人胃肠功能恢复情况，由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食，禁油腻及饱餐。 (三).疼痛：观察记录疼痛的部位、性质及持续的时间，重视病人的主诉，教会其运用放松疗法，分散其对疼痛的注意力

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　　标题： (三)T管引流护理

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　　标题： (三)T管引流护理

　　正文： T管用于引流胆汁，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋

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　　标题： T管引流护理

　　正文： 1.妥善固定：将T管妥善固定于腹部，不可固定于床单，以防翻身、活动时牵拉造成管道脱出。 2加强观察：观察记录T管引流出胆汁的颜色、量和性状。 (1)正常成人每日分泌量约800～ 1200ml，术后24小时内引流量约300～500ml，恢复饮食后可增至每日600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下端有梗阻的可能;如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未被控制。 (2)正常肝胆汁呈金黄色，经胆囊浓缩后呈深绿色或墨绿色、清亮、无沉渣。 3.保持引流通畅：防止扭曲、折叠、受压。引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止堵塞。

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　　标题： T管引流护理

　　正文： 4.预防感染：定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作，引流管周围皮肤以无菌纱布覆盖，保持局部干燥。 5.拔管：放置T型引流管者在全身情况好转，生命体征恢复一周，可在术后10～14天，试行夹管1～2天;夹管期间注意观察病情，若无腹痛、发热、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48小时，病人无不适可予拔管。拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1～2日内可自行闭合。若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。

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　　标题： T管留置的家庭护理指导

　　正文： 1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅 全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在内裤外面，便于活动。 2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次 3.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作 4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医

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　　标题： 术后护理

　　正文： (四)心理护理：病情平稳后多于患者沟通了解患者的心理、家庭、社会状况，给予相应的心理护理。 (五)健康指导：根据患者对疾病的了解程度，给予疾病相关知识介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导。

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　　标题： (四)并发症的预防和护理

　　正文： 1.出血：可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生于术后24～48小时内;胆管内出血，术后早期 护理措施： ①严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔出血;胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克。 ②改善和纠正凝血功能。

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　　标题： (四)并发症的预防和护理

　　正文： 2胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。 护理措施： ①引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则 ②维持水、电解质平衡 ③防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤

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　　正文： 患者住院期间生命体征平稳，得到有效的照顾;营养状况良好，伤口无红肿，愈合良好;有胆道出血发生，通过治疗现已恢复正常，痰液稀薄易咳出，呼吸通畅，各项生化检查指标正常，现T管夹闭。

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　　标题： 讨 论

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　　标题： 胆管结石

　　正文： 一. 定义 胆管结石是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病

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　　标题： 胆管结石

　　正文：

　　正文： 二. 分类 1 按结石成分: 胆固醇结石 胆色素结石 (1)黑色胆色素结石 (2)棕色胆色素结石 混合型结石 其中以胆固醇结石最为多见

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　　标题： 胆管结石

　　正文： 2.按部位分: ◆ 肝内胆管结石：左右肝管汇合部以上的结石 ◆ 肝外胆管结石：左右肝管汇合部以下的结石 (包括肝总管结石和胆总管结石)图示

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　　标题： 胆管结石

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　　标题： 病因

　　正文： 肝外胆管结石 1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的结石。 2.原发性结石：与胆汁淤积、胆道感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关

　　正文： 肝内胆管结石 肝内胆管结石的发病原 因与胆道的细菌感染、 寄生虫感染及胆汁滞留 有关 。

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　　标题： 临床表现

　　正文： 1、一般平时无症状或仅有上腹不适。 2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。

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　　标题： 治疗方式

　　正文： 肝外胆管结石以手术治疗为主 1、手术治疗的方法主要有：胆总管切开取石、胆肠吻合术(胆汁内引流术). 2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常。

　　正文： 肝内胆管结石主要采用手术治疗 手术治疗的方法主要有： 1、胆总管切开取石. 2、胆肠吻合术. 3、肝切除术：切除病变部分的肝。

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　　标题： 各种胆汁颜色的意义

　　正文： (1)草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。 (2)白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。 (3)浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。 (4)红色：胆管内有出血情况，主要由于胆 管内炎症而引起小血管破裂出血。

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　　标题： 健康教育

　　正文： (一)饮食指导：“七要”和“五忌” 　1、指导患者做到“七要”，即要注意饮食和卫生，要多吃含维生素的食物，要用植物油炒菜，要常吃些瘦肉、鸡肉、鱼肉、黑木耳、海带、紫菜等，要多吃些利胆食物，要吃早餐，要适当运动减肥。 2、指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。 3、少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。

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　　标题： 健康教育

　　正文： (二)定期复查 非手术治疗病人定期复查，出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状时，及时就诊。

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　　正文： 谢谢!