肝系案例讨论.ppt

　　肝系案例讨论

　　一、原明忠医案

　　邢某某 男 52岁 初诊：1965年2月8日 诉两旬前吃油腻食物后，突然胸中疼痛阵作(尚可忍受)，饮水或进食后加重。近日疼痛加剧，全身发黄瘙痒，白睛发黄，口干苦。大便正常，尿色赤，西医诊断为急性胆囊炎、胆石症、阻塞性黄疸。查：舌质淡红少津，苔全部剥脱呈镜面舌(光莹舌)。右上腹近右胁处按之痛甚、拒按，脉象沉细。肝功能化验：黄疸指数30单位，谷丙转氨酶390单位，麝香草酚浊度试验6单位。 证属黄疸(阳黄)。肝胆湿热郁阻，胆热腑实证。 治以清湿热,利胆通腑。大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。 处方：柴胡12g、黄芩10g、半夏12g、白芍20g、大黄15g、茵陈30g、栀子10g、元胡12g、香附10g、良姜4g、甘草12g、郁金10g、元明粉12g(冲服)。

　　讨论题

　　问题1.试分析此病的病因病机。 问题2.试分析本案用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减治疗意义。 问题3.本案患者大便正常，为何仍用大黄?

　　二、关幼波医案

　　韩某某 男 33岁 主诉：疲乏，食少伴反复黄疸一年余。 一年前开始食欲不振，厌恶油腻，疲乏无力，尿黄、目黄，黄疸指数13单位，某医院诊断为毛细胆管炎。近一年内每半月至二十天出现一次巩膜黄染及小便深黄，反复不愈。患者舌苔薄白，脉弦细滑。 辨证为湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久则气虚血滞。立法为清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。 方药：茵陈60g、酒芩9g、公英15g、通草3g、藿香15g、杏仁9g、橘红9g、香附9g、泽兰15g、生芪15g、砂仁6g、焦术9g、杭芍30g、当归12g、车前子12g(包)

　　讨论题

　　问题1. 茵陈为治疗黄疸的首选药，谈谈你的认识。 问题2.试述活血法对治疗黄疸的意义。

　　三、邢锡波医案

　　高某某 男 35岁 农民 一诊：1年来腹胀，下肢浮肿，近2个月腹胀加重，胃脘痛，泛酸，食欲不振，恶心呕吐，头面部及腰部亦肿。小便少，大便正常。查：体瘦，面色萎黄，巩膜轻度黄染，皮肤有蜘蛛痣、腹膨隆，腹壁静脉曲张，有腹水征，腹围96厘米，未触及肝脾，腰部及下肢指凹性水肿。肝功能：谷丙转氨酶449单位，麝浊20单位，白蛋白3.2g%，球蛋白3.6%，胆红质2.2mg%。血小板42000/立方毫米。脉弦虚无力，舌质暗红，少苔。 证属：肝脾损伤，气滞血瘀，水浊壅结。 治宜：益气健脾，祛瘀逐水。

　　处方：生黄芪24g、白术15g、厚朴12g、大腹皮12g、生苡仁12g、枳实10g、茯苓10g、猪苓10g、吴茱萸6g、黄连6g、木通6g 二诊：连服6剂，腹胀稍减，肝区痛，腹围94厘米，尿量每日1000毫升左右。食欲好转，胃脘痛及泛酸消失。宜加强消积祛瘀逐水药力。嘱进高蛋白、高热量和低盐饮食。处方：生黄芪24g、生山药15g、莪术12g、茯苓12g、生苡仁12g、白术10g、三棱10g、大腹皮10g、青皮10g、泽泻10g、枳实10g、丹参10g、二丑面6g(冲)、续随子6g

　　三诊：连服10剂，尿量明显增多，每日约2000毫升以上。腹围85厘米，下肢稍肿。因腹水量减，可触及肝于肋下1.5厘米，质硬无结节，脾大肋下1厘米。脉沉弦，舌质暗红，苔薄白。减逐水药，加舒肝理气，活血软坚之剂。处方：当归15g、别甲15g、大腹皮15g、白芍15g、柴胡10g、郁金10g、三棱10g、莪术10g、泽泻10g、青皮10g、木香6g

　　四诊：连服10剂，腹胀及肝区痛明显减轻，肝功能亦好转，麝浊10单位谷丙转氨酶150单位，胆红质0.9毫g%，白蛋白3.2g%，球蛋白3.3g%。血小板9000/立方毫米。脉弦略细，舌淡红，苔薄白。加健脾补气，疏肝止痛之剂。处方：生黄芪24g、太子参15g、别甲15g、龟板15g、白术12g、白芍12g、茯苓12g、柴胡10g、元胡10g、川楝10g、青皮10g、枳壳10g、甘草5g

　　五诊：连服10剂，腹胀与下肢浮肿已不显，腹围减至72厘米，食欲好，每日进主食500g，已下地活动和参加饲养工作。因劳累下肢又肿，腹胀，倦怠畏寒，便溏。脉迟细少力，舌淡少苔。方加补肾健脾渗利之剂。处方：生黄芪30g、山药15g、党参12g、菟丝子12g、扁豆12g、枳壳12g、猪苓12g、泽泻12g、柴胡10g、郁金10g、白芍10g、厚朴10g、车前子10g(包)、肉桂6g、干姜6g、甘草5g

　　六诊：连服15剂，体力渐恢复，饮食、精神正常。肝肋下可触及，质硬，脾大肋下1.5厘米，肝功能除麝浊9单位，其它各项均恢复正常。病情稳定，按前方加减配服丸药，巩固疗效。5年后又遇病人，精神好，体力已恢复，一直参加劳动。

　　讨论题

　　Q1.本案有腹水，为何不用攻逐法? Q2.试分析本案治疗思路。 Q3. 喻嘉言提出：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，如何理解的?

　　四、吴佩衡医案

　　胡X X，男，53岁，因患肝硬化腹水鼓胀，住昆明某医院，于1958年12月12日邀余会诊。 询及由来，病者始因患红白痢证1个月余，继后渐感腹胀，逐渐发展而成腹水肿胀之证。余视之，面色黄暗，神情淡漠，卧床不起，腹部鼓胀膨隆，已有腹水内积，肝脏肿大，触之稍硬，小腹坠胀，小便短少，饮食不进。脉象缓弱，舌苔白滑，舌质含青色。 此系下痢日久脾肾阳虚，寒湿内停，肝气郁结而致肝脏肿大，肺肾气虚，不能司通调水道、化气利水之职能，遂致寒水内停，日积月累而成腹水鼓胀证。 法当温中扶阳，化气逐水，拟四逆五苓散加减主之。

　　附片80g、干姜30g、上肉挂8g(研末，泡水兑入)，败酱草15g，猪苓15g，茯苓30g，甘草10g，同时以大戟、芫花、甘遂各等量，研末和匀(即十枣汤粉剂)，日服 6-10g。 服后，每日畅泻稀水大便数次，泻后腹水大减，精神稍欠，继服上方，扶阳温化逐水。

　　1959年1月二诊：服上方3剂后，腹水已消去一半多，体重减轻10kg。诊其脉来沉缓，右脉较弱，系脾湿阳虚脉象。左肝脉带弦，系肝寒郁结，寒水内停之象。舌质较转红润，白苔已退去其半，再照上方加减与服之。 附片80g，干姜40g，川椒6g，上肉桂10g(研末，泡水兑入)，吴茱萸10g，茯苓30g，苍术15g，公丁香5g。 如前法再服十枣汤粉剂10天。

　　三诊：服药后昨日又水泻十多次，吐一二次，腹水消去十分之八，体重又减轻5kg。患者面色己转为红润，精神不减，舌苔退，舌质亦转红活。小便清长，饮食转佳，己能下床行动，自行至厕所大小便。惟口中干，但思热饮而不多。系泻水之后，肾阳尚虚，津液不升所致。继以扶阳温化主之。 附片80g，干姜40g，砂仁10g，枳壳8g，上肉桂8g(研末，泡水兑入)，猪苓10g，茯苓30g.服此方10余剂后，腹水、肝肿全消，食量增加，痊愈。

　　讨论题

　　问题1.试分析本案治疗特色。 问题2.使用附子应注意的事项?

　　五、程门雪医案

　　郭某某 男 成年 初诊 1949年1月30日 偏中，左半体不遂，舌强言蹇，四肢麻木，大便不行，脉弦滑数，舌苔腻厚。厥阳化风，夹痰上扰清空之府。拟清泄厥阳，化痰通络。 炒白蒺藜三钱、煅石决八钱(先煎)、煨天麻八分、炒杭菊一钱半、云茯苓三钱、水炙远志一钱、竹沥半夏二钱、薄橘红一钱半、枳实一钱、炒竹茹一钱半、广玉金一钱半、乾菖蒲五分、瓜蒌皮仁各三钱、淡竹沥二两(炖温，分冲)

　　二诊:舌强言蹇，半体不遂，夜寐不安，大便不爽，舌苔腻厚。再拟温胆、导痰二方加味。 竹沥半夏三钱、薄橘红一钱半、姜川连三分、陈胆星一钱半、抱茯神三钱、枳实一钱、炒竹茹一钱半、水炙远志一钱半、炒白蒺藜三钱、乾菖蒲一钱、煅石决五钱(先煎)、煨天麻八分、广玉金一钱半、指迷茯苓丸五钱(包煎)。

　　三诊:半体不遂，大便已通，舌强言蹇略见减轻，吐痰渐爽，头痛，脉弦滑，苔黄腻舌尖红。内风夹痰，阻塞经络。再拟导痰、温胆、地黄饮子加减治之。 细石斛四钱、盐水炒山萸肉一钱半、炙远志一钱半、乾菖蒲一钱、抱茯神三钱、半夏曲三钱(包煎)、化橘红一钱半、枳实一钱、炒竹茹一钱半、煅石决五钱(先煎)、陈胆星一钱半、广玉金一钱半、京元参三钱、指迷茯苓丸五钱(包煎)、嫩钩藤一钱半(后下)

　　四诊:舌强言蹇已见轻减，大便通，头痛瘥，唇燥不欲饮，阴伤之故，脉弦滑，舌红，苔腻厚渐化。再从前方加减之。 细石斛三钱、大生地、海浮石各四钱(同打)、泡麦冬三钱、盐水炒山萸肉一钱半、抱茯神三钱、炙远志一钱半、竹沥半夏三钱、化橘红一钱半、陈胆星一钱半、枳实一钱炒竹茹一钱半、广玉金一钱半、煅石决四钱(先煎)、炒白蒺藜三钱、乾菖蒲一钱

　　五诊:舌强言蹇渐见爽利，诸恙均有轻减，舌尖红已淡，苔根腻未化。前进地黄饮子出入，尚觉合度，仍从原法。 大生地五钱、海浮石四钱(同打)、细石斛三钱、盐水炒山萸肉二钱、泡麦冬三钱、辰茯神三钱、炙远志一钱半、姜川连三分、广玉金一钱半、竹沥半夏三钱、化橘红二钱、陈胆星一钱半、枳实一钱炒竹茹三钱、乾菖蒲一钱、淮小麦四钱

　　问题1.在治疗过程中，多次提到大便的情况，大便对于此病有何重要意义? 问题2. 试述温胆汤、导痰汤、涤痰汤、指迷茯苓丸证治异同。

　　六、李介鸣医案

　　张x，男性，65岁，退休工人。1986年11月2日初诊。患者2周前，应邀到朋友家做客，酒至半酣后归家，又闻子女将于次日返京，心中甚喜。睡眠后，自觉左半身活动受限，渐之，左下肢不能站立，左臂不能拾举，由家人急送人民医院就诊经颅CT检查，诊为：“急性脑梗死”。予静点及口服西药2周(药名不详)，未见大效，遂请李师会诊。现症：左侧半身不遂，步履艰难，左手不能持物，握力减迟。左臂时痛，言语不利，血压正常。舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。证属气虚血瘀，经络痹阻。 治宜益气化瘀，豁痰通络，补阳还五汤加味。 处方：炙黄芪30g，豨莶草15g，鸡血藤15g，全蝎6g，水蛭9g，红花12g，桃仁10g，川芎12g，当归18g，生地黄18g，桂枝10g，赤白芍各15g，地龙12g，胆南星12g，法半夏10g。

　　二诊：服6剂药后，自觉左侧肢体力增，可扶墙行走十几米，言语欠利，臂已不痛，舌脉同前。守法守方，上方加丹参18g，以补血养血。 三诊(1986年12月9日)：上方连服30剂，肢体活动恢复正常，能自由行走，言语渐清，左手偶麻，握力稍欠。又服20剂，病情痊愈，行动如常人。

　　讨论题

　　问题1. 试分析本案辨证依据。 问题2.试分析处方用药意义。 问题3.中风的常见病因及诱发因素有哪些?