风湿热和风湿性心脏病病因/病理.ppt

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　　标题： 风湿热和风湿性心脏病

　　副标题： 目的要求 了解病因/病理 ★掌握诊断，鉴别诊断 ★熟悉防止原则 重点 风湿热 二尖瓣和主动脉瓣病变

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　　标题： 风湿热

　　正文： 概 述 病因：A组β型溶血性链球菌感染 变态反应性炎症 特征：结缔组织病 风湿小结为特征 非化脓性炎症 分急性/慢性 急性称风湿热 主要侵犯心脏，关节。 皮肤，大脑 血管，浆膜

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　　标题： 风湿热

　　正文： 发病机制：流派多，很复杂 倾向III型超敏反应 病 理：自然病程4-6月，反复发作， 新旧并存 分三期： a，变质渗出期，病程1月内 b，增生期/肉芽肿期： Aschoff小体 病程2-3月 c，瘢痕期愈合 病程2-3月

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　　标题： 风湿热

　　正文： 器官受损情况： 心脏：层层受损，“风湿性全心炎” 心内膜炎：二尖瓣，二尖瓣和主动脉瓣 心 肌 炎：心肌间质中有Aschoff小体 左房后壁有 Mecallum斑 心 包 炎 ：浆液性---心包积液 纤维素性--绒毛心

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　　标题： 风湿热

　　正文： 器官受损情况： 关节：风湿性关节炎 主要在下肢关节 红肿热痛 浆液性多见，愈合后不留痕迹。 动脉炎：脑A CA 主A 外周A 肠A 后果：狭窄 皮 肤：环形红斑，皮下结节 中 枢：小舞蹈病

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　　标题： 风湿热

　　正文： 临床表现： 一般情况：链球菌感染史，咽痛，发热 厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白 主要表现：(5-15岁多见) ★ 心脏：HR快，心脏大，心音低，奔马律， 心包摩擦音，心包积液 ★ 其他：风湿性关节炎 ;皮肤环形红斑 皮下 结节;小舞蹈病(见于2-12岁)

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　　标题： 风湿热

　　正文： 实验室：咽拭子培养(+) ，ASO(+) C反应蛋白(+)，ESR 快! 血清粘蛋白增高。 ECG：HR快，PR/QT间期长，可见ApB/VpB 胸片：心影大 DCG：心包积液，心室扩大

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　　标题： 风湿热

　　正文： 诊断 (1992-Jones标准) 主要表现 心 脏 炎 多关节炎 舞 蹈 病 边缘性红斑 皮下结节 确诊依据： 2项主要+感染史 or

　　正文： 次要表现 发 热 关节痛 风湿史 ESR↑CRP(+) P- R 间期长 咽拭子培养(+) ASO(+) 1项主要+2项次要+感染史

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　　标题： 风湿热

　　正文： 鉴别诊断 ： 1，类风湿：晨僵，变形，RF(+)Ig+ 化脓性关节炎：穿刺化验 结核性关节炎：结核性病史 淋巴瘤： 2，亚急性感染性心内膜炎 3，链球菌感染状态 4，系统性红斑狼疮

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　　标题： 风湿热

　　正文： 治疗： 一般性：休息，避寒， ESR正常，无心脏受损 可活动。 有心脏受损，待ESR正常4W后可活动。 药 物：Aspirine：作用：①，PG↓，②→ACTH↑; 激素：“四抗”作用 青霉素：2W(过敏，用红霉素10天) 中 药， 舞蹈病用巴比妥/安定

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　　标题： 风湿热

　　正文： 预防： 防呼吸道感染; 对已感染者积极抗炎; 慢性扁桃体炎应摘除; 对风湿者正规抗风湿; 普鲁卡因 PG 40-80万单位 im 7-10天/年 * 7年

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　　标题： 风湿性心脏病

　　正文： 目的要求 掌握二尖瓣病变(MS，MI) 诊断，鉴别诊断 掌握主动脉瓣病变(AS，AI) 诊断，鉴别诊断 熟悉其防治原则 了解联合瓣膜病变

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　　标题： 风湿性心脏病

　　正文： 概 述 定义：风湿热后遗留下来的心脏病变， 以心脏瓣膜受损为特征，多见 于小于40岁病人。 风湿活动：在原有风湿性病变基础上， 活动性风湿炎症依然反复发作。 病因：略

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　　标题： 风湿性心脏病

　　正文： 病理： 狭窄(2年左右) 关闭不全(时间长) 100%(MS+MI) 48%(AS+AI) 12% (TS+TI) 10%(PI+PS) 常见瓣膜病： MS，MS+MI;AI，AS;MS+AS易漏诊 MS+AI 最常见;AS+MI最危险

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　　标题： 风湿性心脏病

　　正文： 二 狭(MS) 瓣口面积： 正 常： 4-6cm2 轻 度：1.5-2.0cm2 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： <1.0cm2

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 临床表现： 症 状 ★呼吸困难：最早出现 由：劳力性→静息性→端坐性→夜 间阵发→急性肺水肿 ★咯 血：血的来源(4种，支气管V破裂大出血) ★咳 嗽：(支气管V扩张，左支气管受压上抬)

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： ★体 征：女：男=3：2 二尖瓣面容; DM震颤，猫喘征 S1亢进，P2>A2;开瓣音(前叶弹性好) 心尖区可闻DM (中晚期，隆隆样，递增性, 2-3级) PA↑/右心功能不全表现 其他：颈部，肺部，腹部，下肢

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 特 检： X线：P-A位： 双房影，右室大，PA段突出， 肺部可见KerleyB线，肺淤血 左前位：左支气管受压上抬 右前位：左房大压迫食道下段后移。 ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af DCG：明确/量化MS的主要方法 心导管：测跨瓣压差(PA，PCWP)

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 诊 断： 心尖区可闻DM， X线， ECG。 DCG 可以单独确诊 鉴别诊断： 相对MS：严重MI，AI，左房黏液瘤 左→右分流性先心病(VSD，PAD) 甲亢;贫血，

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 并发症： 房颤：早期，最常见 肺水肿：最严重并发症 血栓形成：80%与Af有关 右心衰：晚期并发症，可伴腹水， 此刻左心房衰竭症状减轻 亚急性感染性心内膜炎 肺部感染

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 治疗： 内 科：⒈预防风湿热： 苄星青霉素 120万U im q.d/4W * 终生 ⒉预防亚急性感染性心内膜炎 肺部感染 ⒊休息为主，减轻体力 ⒋低盐饮食 介 入：PBMV， 手 术：分离/换瓣。

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 并发症治疗： 房 颤：① 控制心室率，恢复/保持窦律; ② 预防血栓栓塞，长期抗凝/PLT ③ 合并急性肺水肿，休克，晕厥时，电复律; ④ 慢性Af：病史<1年，LA d<6cm，无AVB， SSS，可电/药复律，须前3W后4W抗凝。 如：病史>1年，LA d>6cm，或复律失败， 控制心室率为主，用地高辛+β-B/Ⅳ 类 ⑤ 合并右心衰，利尿+强心

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MS

　　正文： 并发症治疗： 肺水肿：①避免A扩张药， ②用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷 ③洋地黄强心药只对快Af控制心室率， 　在此不是强心 咯 血：体位，镇静，利尿，止血?

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MI

　　正文： 二 闭(MI) 病 因： 慢性：风心，(脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化) 急性：腱索断裂，(AMI，IES，人工创伤) 临床表现：(风心MI，>20年才有症状) 　男>女　症状轻，仅劳力性呼吸困难， 急性：严重返流，很快左心衰，肺水肿，休克 慢性：轻度无症状，严重时有乏力，头晕，呼 吸困难出现晚。 一但有症状，心功能不可逆转

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MI

　　正文： ★体 征： ★心尖区全SM为MI典型特征 前叶损：S1低，杂音传向左腋下 后叶损：S1可不低，杂音传向胸骨旁 特 检： X线：P-A位：左房左室大，双肺淤血，左房大，可见扩张 性搏动。 ECG：左房左室大，Af DCG：明确/量化MI的主要方法 心导管：了解返流量， MI程度

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　　标题： 风湿性心脏病 -- MI

　　正文： 诊 断： 病史，症状，体征，X线，ECG，DCG(重点) 鉴别诊断： 慢性心前区全SM其他病变;TI，VSD 并发症：Af，HF，IES，栓塞。 治 疗：内 科：⒈预防风湿热，2，减慢HR 3，HF，当LV-HF处理 手 术：轻度MI伴MS，按MS处理。 中度以上MI，换瓣/瓣修补

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： 主 狭(AS) 病 因： 病 理：瓣口面积： 正 常： >3cm2 轻 度：1.5cm2 (跨瓣压差不大) 中 度： 1.0-1.5cm2 重 度： <1.0cm2 LV-SBP↑，跨瓣压↑

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： 病 生： AS 心肌缺血机制： AS→心肌向心型肥厚 ①，耗氧↑ ②，LVEP↑ ③毛细血管↓ AS→前向心搏出量↓→冠脉血流↓ 临床表现：一般性：乏力，头昏，心悸 三联征：呼吸困难，心绞痛，晕 厥。 90% 60% 30%

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： ★体 征： (1)收缩期震颤，心尖区抬举感， S2↓ (2)主动脉瓣听诊区可闻SM，向双颈部传导 特 检： X线：P-A位：主动脉狭窄后扩张，中度以上狭窄可 见LV大，如LV-HF，出现LA，LV大，肺淤血 ECG：严重时，左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AS的主要方法 心导管：测跨瓣压差：轻：5-20mmHg， 中：21-50mmHg，重：>50mmHg

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： 诊 断： 病史，症状，体征，X线，ECG， DCG(重点) 鉴别诊断： 主动脉瓣上狭窄， 主动脉瓣下狭窄， 肥厚梗阻型MD。 并发症：猝死，Af，HF， IES/栓塞少见， 胃肠出血。

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： 治 疗： 内 科： ⒈预防风湿热， 2，半年随访(DCG) 3，预防Af，慎用解痛， 4，低盐饮食，慎用扩管药，小心利尿 手 术：换瓣/瓣修补 条件： S<0.75cm2 △BP>50mmHg， 伴心绞痛，晕厥。 介 入：PCI 条件：高龄，HF，手术风险高。

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AS

　　正文： 预后： 无症状 活多年 心绞痛 <5年 晕 厥 <3年 心 衰 <2年 死因：70%为心 衰， 15%为猝死，5%为IES。

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AI

　　正文： 主 闭 (AI) 病 因： 瓣膜病： 2/3为风心， IES (急性) 畸形，黏液样变 A根部扩张 ：梅毒，马凡氏。 临床表现： 症 状： 头昏，乏力，心绞痛，L-HF， 严重时急性肺水肿 ，

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AI

　　正文： ★体 征： (1) △BP大， △BP>DBP， 水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征 (2) 左室左房大，心尖部双重搏动 (3)可闻舒张期叹息样杂音，心尖部A-F音 特 检： X线：P-A位：主动脉增宽，LA，LV大，肺淤血， ECG：左室肥大伴ST-T改变，左房大。 DCG：明确/量化AI的主要方法：舒张期二瓣前叶，ISV颤动。 心导管：A/LV造影

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　　标题： 风湿性心脏病 -- AI

　　正文： 诊 断： 病史，症状， ★体 征 DCG(重点) 鉴别诊断： 并发症： IES，室性心律失常 ，猝死少见， HF：急性出现早，慢性出现晚 治 疗：内 科：⒈预防风湿热，2，低盐 3，HF，当LV-HF处理 4，预防感染 手 术：换瓣/瓣修补为根本措施 (P331-332)

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　　标题： 风湿性心脏病

　　正文： 联合瓣膜病变 病 因： 最常见于风心病 分 类：

　　MS+AI 最常见;AS+MI最危险，少见 见P335-336