儿童腹泻病规范化诊治.ppt

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　　儿童腹泻病规范化诊治

　　2张

　　3腹泻病的治疗原则

　　2 腹泻病的诊断

　　儿童腹泻病规范化治疗

　　ORS的发展及低渗ORS的临床应用

　　3腹泻病的治疗原则

　　2 腹泻病的诊断

　　1 儿童腹泻病诊治现状与目标

　　(Gp:) 腹泻病的治疗

　　(Gp:) 腹泻病的诊断

　　(Gp:) 总结

　　(Gp:) 儿童腹泻病诊治现状和目标

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　　3腹泻病的治疗原则

　　2 腹泻病的诊断

　　儿童腹泻病规范化治疗

　　ORS的发展及低渗ORS的临床应用

　　腹泻是我国的常见病，发病率高

　　我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示: 我国每年有8.36亿人次患腹泻腹泻病年发病率约为0.7次/人 5岁以下儿童占3亿人次年发病率平均为3次/人

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　　标题： 2010年全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF

　　5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎(14.1%，107.1万例) 2、腹泻(9.9%，75.1万例) 3、疟疾(7.4%，56.4万例)

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　　ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展

　　(Gp:) 1978年

　　(Gp:) 1991年

　　(Gp:) 1993年

　　(Gp:) 2005年

　　(Gp:) 2008年

　　(Gp:) 全球性腹泻病控制规划 1980年正式实施

　　(Gp:) WHO第一版《腹泻病诊断治疗指南》

　　(Gp:) 《中国腹泻病诊断治疗方案》

　　(Gp:) WHO/UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》

　　(Gp:) 世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻

　　(Gp:) 2009年

　　(Gp:) 2013年

　　(Gp:) 中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》

　　(Gp:) 《中国国家处方集》化学药品与生物制品儿童版

　　1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII

　　《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南

　　2014年

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　　腹泻病治疗两项成果

　　(Gp:) 低渗ORS将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压降至245 mosm/L，可以减少静脉补液率，减少粪便量和减少呕吐

　　(Gp:) 低渗型口服补液盐(ORSIII)

　　(Gp:) 补锌

　　(Gp:) 有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2 ～3 个月发生腹泻

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　　标题：现状与目标差距甚远

　　其他占位符：目前ORS使用率

　　目前腹泻治疗现状

　　1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食

　　中国腹泻病规范化治疗：急需普及ORS 的使用

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　　“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ”

　　WHO的新目标

　　WHO/UNICEF(2013年4月12日) “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁

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　　3腹泻病的治疗原则

　　2 腹泻病的诊断

　　1 儿童腹泻病诊治现状与目标

　　(Gp:) 儿童腹泻病诊治现状和目标

　　(Gp:) 腹泻病的治疗

　　(Gp:) 腹泻病的诊断

　　(Gp:) 总结

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　　标题：病程分类

　　其他占位符：急性：<2周迁延性：2周～2个月慢性：>2个月

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　　脱水体征

　　眼窝凹陷以及眼睑难以闭合

　　前囟凹陷

　　少泪或无泪

　　口唇干燥

　　皮肤弹性

　　腹部凹陷

　　肢端凉

　　尿少/无尿

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　　脱水程度的评估

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　　3腹泻病的治疗原则

　　2 腹泻病的诊断

　　1 儿童腹泻病诊治现状与目标

　　(Gp:) 儿童腹泻病诊治现状和目标

　　(Gp:) 腹泻病的治疗

　　(Gp:) 腹泻病的诊断

　　(Gp:) 总结

　　其他占位符： 13

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　　预防与治疗脱水继续喂养补锌合理使用抗生素其他治疗腹泻病的家庭治疗

　　腹泻病的治疗

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　　腹泻开始即用口服补液盐Ⅲ

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　　标题：口服补液-治疗脱水，I,A级证据

　　正文： Oral rehydration (口服补液)should be used as first-line therapy (首选治疗)for the management of children with AGE: When oral rehydration (口服补液)is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route(鼻饲管补液) is as effective if not better than IV rehydration (I, A). Enteral rehydration(肠道内补液) is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy(静脉补液) and is successful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A).

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　　标题： WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士

　　其他占位符：被全球权威医学专刊 --《The Lancet》(中文译名：柳叶刀) 评为20世纪最伟大的医学进展

　　其他占位符：口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一

　　口服补液盐的循证高度

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　　标题： ORS III补液及止泻作用机制 ------ 调节肠道水、电解质代谢平衡

　　ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。

　　水的细胞间转运，直接吸收进入血液。低渗透压提高肠道对水的净吸收

　　1. 钠糖转运机制 2. 低渗透压提高肠道对水的净吸收促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体避免刺激肠蠕动，减少排泄量

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　　标题：标准ORS与ORSⅢ ----低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压

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　　ORSⅢ治疗轻中度脱水与静脉补液 ----同样有效、开始治疗更为迅速!

　　其他占位符： 73例中度脱水的病毒性腹泻患儿 ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVF ORT开始治疗更为迅速中度脱水，ORT更合适

　　ORT口服补液疗法

　　IVF静脉给药

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　　标题： --15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天--分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗

　　ORSIII与标准ORS比较 ---能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率

　　荟萃分析结论： 13个试验：减少粪便量20% 6个试验：降低呕吐率30% 9个试验：减少静脉补液率33%

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　　标题：静脉补液的指征

　　其他占位符：以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐): ----休克 ----脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 ----脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 ----口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 ----严重腹胀或者肠梗阻

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　　预防脱水

　　用量建议: 在每次稀便后补充一定量的ORS Ⅲ <6个月者，50 ml; 6个月-2岁者，100 ml; 2-10岁者，150 ml; 10岁以上的患儿能喝多少给多少; 直到腹泻停止

　　患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORS Ⅲ预防脱水母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORSⅢ 人工喂养儿：补液首选ORSⅢ

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　　标题：轻至中度脱水

　　其他占位符：及时应用ORS Ⅲ纠正脱水用量(ml)= (50～75)ml X体重(kg)，4h内服完; 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS Ⅲ

　　以下情况提示口服补液可能失败： ①持续、频繁、大量腹泻[>10-20 ml/(kg·h)] ②口服补液盐溶液服用量不足 ③频繁、严重呕吐;如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案

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　　其他占位符：静脉输液 ----补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 ----婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 ----一旦可以口服(通常婴儿在静脉补液后3~4h，儿童补液1~2h后)，即给予ORSIII 鼻饲管补液 ----重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 ----转运途中鼻饲点滴补液 ----液体采用ORSIII溶液，20ml/(kg·h) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量 <120 ml/kg ----q1-2h 评估1次脱水情况

　　重度脱水的腹泻

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　　继续喂养----调整饮食

　　母乳喂养患儿继续母乳喂养小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时给予低(去)乳糖配方奶，时间1~2周，腹泻好转后转为原有喂养方式

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　　糖源性腹泻以乳糖不耐受最多见治疗宜采用去双糖饮食，可采用去(或低)乳糖配方奶过敏性腹泻牛奶过敏较常见避免食入过敏食物婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方要素饮食适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者

　　继续喂养

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　　腹泻时锌大量丢失锌对肠黏膜有重要作用缺锌可导致肠绒毛萎缩缺锌可导致肠道双糖酶活性下降锌治疗腹泻的作用补锌能加速肠黏膜再生增加刷状缘酶水平

　　补锌

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　　补锌

　　急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10mg 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg

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　　合理使用抗生素

　　黏液脓血便多为侵袭性细菌感染根据当地药敏情况经验性地选用抗生素使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药继续随访