临床路径管理:理论与实践.ppt

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　　标题： 临床路径管理:理论与实践

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　　标题： 临床路径管理

　　正文： 临床路径概念 临床路径的目标与价值 如何选择病种 如何制定临床路径 如何实施临床路径 临床路径“版本” 临床路径实施效果的评价 临床路径与医疗质量持续改进

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　　标题： 临床路径概念

　　正文： 卫生部采纳的临床路径概念 临床路径(Clinical Pathway or Clinical Paths)是指 “由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊断明确以后， 针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性(或合理性) 和时间顺序性(Timeliness)的患者照顾计划”。 问题：因非疾病的诊断(上消化道出血)入院、“待查患 者及其住院日计算”、“临床与病理诊断-变异分析”、 “组诊断与单一诊断”

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　　标题： 临床路径概念

　　正文： 临床路径的核心是将某种疾病(手术)关键性的 检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正 确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务， 以期达到最佳治疗效果。

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　　标题： 临床路径概念

　　正文： 诊疗流程： 从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工 业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切 相关的诊疗活动、诊疗措施(医嘱) 、诊疗时间(完成 时间、通过时间和总时间)做出明确规定，并以此为基础 向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。

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　　标题： 临床路径的目标与价值

　　正文： 通过实施临床路径管理： 确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。 持续改进医疗服务质量、安全的科学。 实现知识共享与医院“显性知识”的升华。 从根本上提高医院的核心竞争力和整体绩效。 实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。。

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　　标题： 临床路径管理国际现状

　　正文： 利用科学持续改善医疗质量与患者安全 Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“临床诊疗指南”(clinical practice guidelines)， 特别是“标准诊疗流程” ( standardizing clinical care processes)，通过减少诊疗流程中的变异(variance)和 指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。 美国医疗机构评审联合委员会国际部( JCI ) 注：“医疗质量与患者安全评价标准” JCI ’s Quality and Patient Safety Standards

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　　标题： 临床路径管理国际现状2004年12月“挽救十万人行动”

　　正文： In 1999, The Institute of Medicine (IOM) published To Err Is Human: Building a Safer Health System, which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety. Central to this effort is the ability to measure and track adverse Events.

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　　标题： 临床路径管理国际现状2004年12月“挽救十万人行动”

　　正文： Institute for Healthcare Improvement 美国卫生服务改进研究所 JCAHO 美国医疗机构评审联合委员会 Joint Commission International 美国联合委员会国际部 The American Medical Association 美国医学会 The American Nurses Association 美国护士协会

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　　标题： 临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”

　　正文： 2004年12月-2006年6月： “挽救十万人行动”(100000 Lives Campaign) 该行动的目标是要通过实施6项针对导致“负性事件”的 “系统原因”的干预措施减少死亡100000人。 The campaign‘s goal is to save 100,000 lives by June 2006. 该行动实际减少死亡122342人!

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　　标题： 临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”

　　正文： 建立快速反应团队(紧急医疗处置小组)，当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理(团队值班、呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救)。 Deploy Rapid Response Teams…at the first sign of patient decline. 为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction…to prevent deaths from heart attack. 通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。 Prevent Adverse Drug Events …by implementing medication reconciliation.

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　　标题： 临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”

　　正文： 通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管组合措施”，预防与中心导管相关的血液感染。 Prevent Central Line Infections…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。 Prevent Surgical Site Infections… by reliably delivering the correct perioperative care.

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　　标题： 临床路径管理国际现状“挽救十万人行动”

　　正文： 通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼吸机组合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。 Prevent Ventilator-Associated Pneumonia…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”. Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI’ Web site at : // ihi. org /IHI/programs Campaign

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　　标题： 如何选择实施临床路径管理的疾病

　　正文： 重点疾病 重点疾病是指国际权威机构认为重要的(例如急 性心肌梗死)，能够体现医院(临床科室)学科 水平，能够体现医院(临床科室)医疗质量管理 水平，或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决 定性影响的少数疾病(例如出院人次排在前5-10 位的疾病)。

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　　标题： 如何制定临床路径

　　正文： 参照卫生部医政司已下发的112个病种(2009年) 的临床路径，结合医院的具体情况制定自己的临 床路径。 “在我部印发的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径”(法律效力)。 可选择病种(不必局限在“试点病种”)、可调 整“进入路径病例”(急性阑尾炎)、可修改内 容(增加内容-评估、重点医嘱、住院时间)

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　　标题： 如何制定临床路径

　　正文： 针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。 例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。 针对糖尿病并发症筛查与治疗; 舌癌+切除术;舌癌+切除术+修补术; 针对同一疾病+伴随疾病(Co-morbidity)或针对 不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症 (Complication)制定“临床路径”。 注：并发症(Complication)：是指患者因某疾病住院后发生的 疾病或情况。伴随疾病/合并症(Co-morbidity)：患者因某疾病 住院，其他疾病或情况入院前已存在。

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　　标题： 如何实施临床路径

　　正文： 临床路径确定阶段(PLAN) 由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和 专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参 照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南” 及相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验， 共同制定各病种的“临床路径”。

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　　标题： 如何实施临床路径

　　正文： 临床路径实施、衡量与控制阶段(DO) 临床科室的医护人员(全员参与)在医技、管理、后勤等 相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床 路径为基础向患者提供诊疗服务。 管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变 异、实施的结果进行监测、记录、分析和反馈。 需要强调：“临床路径标准诊疗项目” “底线” “增加的原因”

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　　标题： 如何实施临床路径

　　正文： 临床路径修正与完善阶段(IMPROVEMENT) 由“临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对“临床 路径”进行修正与完善。通过对“临床路径”的实施、实 施过程中发生的变异、以及实施结果的分析与论证，可以 将实施过程中所形成的“医院隐性知识”再次转变为“医 院显性知识”，即经过修正和完善的“临床路径”。 “纸质病历”与“临床路径表单”。 “临床路径计算机管理系统”。 发生“变异”(variation in care)

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　　标题： 临床路径的“版本”

　　正文： 临床路径的“医师版” 临床路径的“护理版” 临床路径的“患者版”

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　　标题： 临床路径实施目标与效果评价

　　正文： 医疗服务质量与患者安全 例如《三级综合性医院医疗质量管理与控制指 标》住院死亡类指标;非计划重返类指标;医院 感染类指标;手术并发症和患者安全类指标。 患者体验与满意 医疗服务效率 医疗服务费用

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　　标题： 如何激励员工

　　正文： 付费制度(按诊断相关组或疾病付费) 政府 医院评审(优质医院)、国家重点临床专科 培训与沟通 效果激励 一流医院 薪酬制度 必需做(势在必行)，是好事(医疗质量)，是可行的。 北京某试点医院院长

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　　标题： 质量、安全、成本、整体绩效 —好医院的标志

　　正文： 休戚与共 Wilson: What is good for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松国防部长听证会 质量、安全、成本、整体绩效—结果(OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。 “临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法。 戴明博士：每天进步1%。

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　　正文： 北京大学公共卫生学院 医院管理教研室 马谢民 电话：82802402(办公室) 手机：13801041189 邮箱：ma_xm@126

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　　标题： 重点疾病

　　正文： 利用“主次因素图分析技术” (Pareto Diagram Analyses) 对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、 住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管 理”的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎;胆囊息肉;结节 性甲状腺肿;甲状腺良性肿瘤;下肢静脉曲张;乳腺恶性 肿瘤;乳房良性肿瘤;胃恶性肿瘤;直肠、结肠、乙状结 肠恶性肿瘤;腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收 治病种(229种)的5.26%，但其出院人数为出院病人总数 的59.28%，住院日为住院总日数的56.52%，住院费用为住 院总费用的50.91%。

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　　同仁医院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住 院病人总数的59.97%。 2004年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断(ICD10国际疾病分类编码)统计 1996-2005年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫 颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%(21418例/38605例)

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　　标题： 循证医学

　　正文： “正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式” 循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据， 考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业 知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决 策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。

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　　标题： the “Central Line Bundle”

　　其他占位符： 1 手卫生(静脉操作前洗手); 2 最大限度阻隔(口罩、手套、外罩、帽子等); 3 用消毒剂消毒皮肤; 4 避开主动脉血管; 5 尽快移除中心静脉导管(每日检查、不需要时在24小时内及时移除)。 数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从 20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。

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　　标题： 医院感染与医疗费用

　　宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费 2005年7月-2006年12月

　　注：详见《中国医院管理》第29卷 第五期(总第334期)2009年5月

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　　标题： 医院感染与医疗费用

　　正文： 第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示： 3331例肝叶切除术住院费用有医院感染43966元，无医院 感染23009元，有并发症40872元，无并发症22784元。 Kirkand、Zoutman等人的研究证实： 手术部位感染给患者增加6.5-12个住院日和3089- 5038美元的额外费用。 国内研究显示： 手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-5166元，延 长住院时间8-18天。

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　　标题： 临床路径:改进医疗质量与安全的科学

　　正文： 临床路径的科学性主要是指利用标准化的诊疗流 程(standardizing clinical care processes)和临床 诊疗指南(clinical practice guidelines)，通过减 少诊疗流程中的变异(特别是医护人员在工作态 度、知识、能力和经验的不同所导致的变异)和 使临床决策建立在循证医学的基础上，持续改善 医疗质量与医疗安全。

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　　标题： 重点疾病临床路径管理

　　正文： 首先对这十二个临床常见疾病实施临床路径管理，不仅 提高了这些疾病的医疗质量与效率，而且使该院普通外科 的整体绩效得到明显改善：2000年该院普通外科全年出院 病人2275人，平均住院日为14.83天，医疗收入25320641 元;分别比1999年增加523人(增加29.85%)，缩短2.97 天(缩短16.69%)，增加6687964元(增长35.89%)。

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　　标题： 肺炎患者推荐治疗

　　正文： Recommended care for patients with pneumonia includes receipt of (1) initial antibiotics within 6 hours of hospital arrival, (2) antibiotics consistent with current recommendations, (3) blood culture before antibiotics are administered, (4) influenza vaccination status assessment/vaccine provision, and (5) pneumococcal vaccination status assessment/vaccine provision.