头痛（二）.ppt

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　　头 痛

　　概述

　　历史沿革

　　病因病机

　　辨证论治

　　辨证要点

　　类证鉴别

　　治疗要点

　　分型论治

　　转归、预防与调护

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　　一、概述： 1.定义：一种头部疼痛的自觉症状。 2.别称：“脑风”、“首风”。 按程度不同分为 浅而近者--头痛 深而远者--头风 3.临床范围：本篇讨论内科范围内以头痛为主诉的病证。 常见的包括： 颅内病变：颅内感染、脑血管意外、高血压脑病、脑供血不足、颅内占位性病变、偏头痛及各种血管性头痛、头痛型癫痫等。 颅外病变：神经性头痛、紧张性头痛、颞动脉炎、五官疾病所致头痛、颈源性头痛等。 全身性疾病：急性感染(如流感、伤寒、疟疾、钩端螺旋体病等)、心血管疾病(如高血压、脑动脉硬化、心衰等)、中毒(如铅、一氧化碳、酒精、有机磷等)、中暑及其他疾病。 神经官能症：神经衰弱、癔病。

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　　二、历史沿革： 1.《内经》： 病名：“首风”-“新沐中风，则为首风”;“首风之状，头面多汗，恶风”。“脑风”-“风气循风府而上，则为脑风”;症状为“项背怯寒，脑户极冷”。 病因：1)外邪：风、寒、湿、热;2)内因：六经皆有头痛，主要与肝肾不足、肝风上扬、气机逆乱、痰火上逆有关。 治则：“夫年长求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏” 2.《难经》： “厥头痛”-“乃五脏不平之气上逆(气厥头痛)，或浊阴不降(痰厥头痛)，阻遏清阳上升而产生的头痛。”(秦伯未) “真头痛”-“天门真痛，上引泥丸，夕发旦死，旦发夕死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不可治，与黑锡丹，灸百会，猛进参沉乌附，或可生。”(王肯堂)

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　　3.汉?张仲景：分经辨证，并提出具体治法用药： 《伤寒论》：“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”;“阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛”;“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”;“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。” 《金匮要略》：“语声啾啾然，细而长者，头中痛”;“(头痛)不恶寒，反恶热，胃实也，调胃承气汤”;“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”;“厥阴头痛，干呕吐涎沫，用吴茱萸汤”。 4.晋?王叔和《脉经? 头痛》：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛，耳聋不聪，颊肿”-认识到肝胆气逆是头痛的重要原因。 5.隋?《诸病源候论》： 描述头风、首风--主要为体虚伤于风邪引起的头痛; 提出治疗方法：“举手左右导引，手掩两耳，治头风”;“端坐伸腰，左右倾头，闭目以鼻内气，除头风。” 6.唐?《外台秘要》：承上启下地提出了治疗体虚风袭、风热及脾虚痰湿头痛的方剂。

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　　7.宋?严用和《济生方》提出“偏正头风”：“偏正头风，妇人气盛血虚，产后失血过多，气无所主，皆致头痛。” 8.金?李东垣： 明确将头痛分为外感及内伤头痛：“内证头痛有时而作，有时而止;外感头痛，常常有之，直须传入里实方罢。” 根据症状及病因不同分为伤寒、湿热、气虚、血虚、气血俱虚、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛及少阴头痛。 开始分经用药：“三阳头痛，羌活、防风、荆芥、升麻、葛根、白芷、柴胡、川芎、芍药、细辛、葱白连须，分两旋加;若阴证头痛，只用温中药足矣，乃理中姜附之类也。”“大病后气虚头痛，四桂散，另茶一撮煮服。” 9.元?朱丹溪： 补充了痰厥头痛及气滞头痛; 头痛不愈，可加引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”

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　　10.明?李中梓《医宗必读》： “须知新而暴者，但名头痛;深而久者，名为头风。” 提出“雷头风”一证：“雷头风，头痛而起核块，或头中如雷鸣，震为雷。”此乃湿热酒毒挟痰上冲，治用清震汤合普济消毒饮，以除湿化痰，清热解毒。 11.明?王肯堂《证治准绳》：“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛卒然而至，易于解散速安也;深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。” 12. 明?徐春甫《古今医统大全》：“头痛自内而致者，气血痰饮，五脏气郁之病，东垣论气虚血虚、痰厥头痛之类是也;自外而致者，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也。” 13.清?陈士铎提出“非风”之说，主张头痛不可概加风药。 14.清?王清任《医林改错》倡瘀血致病论，用血府逐瘀汤治之。

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　　三、病因病机： 寒-寒凝血滞，阻遏脉络 感受外邪-风 热-上扰清空，气血逆乱 外感头痛 湿-蒙蔽清窍，清阳不升 情志不和 肝气不舒 郁而化火 脏 肝 火盛伤阴 内 腑 肾水不足 肝肾阴亏 肝阳上亢 功 肾 禀赋不足 不能上充于脑 脑髓空虚 伤 能 肾精久亏 阴损及阳 肾阳衰微 清阳不升 失 劳倦过度 气血生化之源不足 脑失濡养 头 调 脾 病后体虚 脾胃受伤 饮食不节 痰湿内生 阻遏清阳 痛 跌仆损伤 血行不畅 络脉瘀阻 脑失濡养 久病入络 脑络不通

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　　四、类证鉴别：

　　1.头痛与类中风：头痛同时是否伴见半身不隧或舌强语謇。 2.头痛与真头痛：后者疼痛程度更甚，且持续不减，甚至伴见呕吐如喷、肢厥、抽搐、昏迷等。 五、辨证论治： (一)辨证要点： 1.辨外感与内伤头痛：

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　　2.辨头痛性质： 重坠或胀-痰湿;胀痛并作-肝阳;跳痛掣痛-肝火; 刺痛固定-瘀血;隐痛空痛-虚证 晨起为重-气虚 午后尤甚-阴血亏虚 3.辨头痛部位： 1)按脏腑辨： 全头作痛-气血亏虚，肝肾阴虚;痛在枕部，连及颈肌-肝阳上亢; 痛在两颞-肝火上炎;偏头痛则痛在一侧，连及同侧眼齿。 2)按经络辨： 太阳-头后，下连于项;阳明-前额及眉棱骨处; 少阳-头之两侧，并连于耳;厥阴-巅顶，或连于目系。 4.辨诱因： 过劳加重-气虚;情绪激动诱发-肝火;天气变化加重-寒湿; 饮酒或暴食而加重-阳亢;失眠而作-肝肾阴虚。

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　　5.辅助检查： 1)测血压：血压过高、过低、脉压差过小或血压骤降均可致头痛 2)TCD：排除脑血管痉挛、脑动脉供血不足等脑血管病变; 颈椎摄片：排除颈椎疾病; 脑电图：排除头痛型癫痫; 头颅CT、MRI：排除颅内占位性病变; 腰穿：剧烈头痛，原因不明者，据此以测颅内压，做脑脊液生化及培养以排除蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎。 全身性检查：血常规、血脂、血流变等。

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　　(二)治疗原则： 1.初病多实，治宜祛邪;久病多虚，治宜补虚为要。 2.兼顾通络：慢性头痛可加虫类通络药 3.药宜轻灵，以达上窍。 4.分经论治，选用引经药：太阳-羌活、蔓荆子、川芎; 阳明-葛根、白芷、知母;少阳-柴胡、黄芩、川芎; 厥阴-吴萸、藁本;太阴-苍术;少阴-细辛。 (三)分型论治： 1.外感头痛： 风寒头痛：头痛较剧，痛连项背，口不渴，苔薄白，脉浮。 治法：疏风散寒; 方药：川芎茶调散。 加减：寒邪侵犯厥阴经-吴茱萸汤加减; 寒邪客于少阴经脉-麻附细辛汤加减。

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　　风热头痛：头痛而胀，或头痛如裂，口渴面赤，便秘溲黄，苔薄黄舌红，脉浮数。 治法：疏风清热; 方药：桑菊饮。 加减：热甚伤津;热结肠腑-黄连上清丸;雷头风-清震汤 风湿头痛：头重如裹，纳呆困重，苔白腻，脉濡。 治法：祛风胜湿; 方药：羌活胜湿汤。 加减：湿浊中阻;小便短少;恶心呕吐;暑湿内侵-黄连香薷饮加减

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　　2.内伤头痛 肝阳头痛：胀痛而眩，心烦易怒，胁痛口苦，苔薄黄，脉弦。 治法：平肝潜阳; 方药：天麻钩藤饮; 加减：肝肾阴虚;肝火上炎;肾阴亏虚-杞菊地黄丸。 加减：1)头痛甚者;2)久病气血不足者。 肾虚头痛：空痛眩晕，腰膝酸软，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。 治法：补肾养阴; 方药：大补元煎; 加减：平时-杞菊地黄丸;肾阳不足-右归丸;外感寒邪侵犯少阴经脉-麻附细辛汤。

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　　血虚头痛：头痛而晕，心悸神疲，面色不华，爪甲失荣，舌淡苔薄白，脉细弱。 治法：养血为主; 方药：加味四物汤。 加减：气血两亏;肝血不足;肝阴亏损。 痰浊头痛：头痛昏蒙，头重脘闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑。 治法：健脾化痰，降逆止痛; 方药：半夏白术天麻汤 加减：痰郁化热

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　　瘀血头痛：刺痛不移，经久不愈，或有头部外伤史，舌紫有瘀斑，苔薄白。 治法：通窍活血化瘀; 方药：通窍活血汤 加减：头痛甚者;久病气血不足者;头晕健忘，不寐多梦者;气虚瘀阻-当归补血汤。 六、演变与预后： 外感头痛预后好，可转为痉证或内伤头痛; 内伤头痛一般病程较长，较难治愈，可演变为中风。 七、防护：情志、饮食、寒温调护，并尽早明确病因。

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　　病案分析： 1.某男，55岁，自诉多年来体丰，自感痰湿较盛，数月来头痛，以头顶为显，睡眠不佳时加重，右胁部亦有隐痛，烦燥，睡眠不实，汗多，食纳尚可，口苦口干喜饮，二便正常，脉右沉滑，左弦细数，舌正红，苔薄微黄腻。

　　例一分析：证属肝热脾湿风动之象，治法宜清肝和脾，兼熄风潜镇为治。处方： 焦栀子3 川芎3 制香附3 神曲3 白芍6 菊花4.5 白蒺藜9 桑叶6 天麻6 钩藤6 石决明(先煎)12 上方加减服半月余，睡眠恢复正常，头痛消失。 (摘自《蒲辅周医案》27-28页)

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　　2.某女，35岁，前额隐痛不休2年，服西药“去痛片”稍得缓解，顷刻又作。逐渐蔓延整个头部游走性疼痛。近1月余，头胀隐痛日益加剧，每因疲劳、当风、日晒、情绪急躁等诱发，有时头额汗出，微微恶风，失眠多梦，神疲肢倦，少气懒言，纳减体瘦等。严重影响生活和工作，特来诊治。西医诊断：“神经性头痛”。诊时：舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细无力。

　　例二分析：综合脉证，此“气虚头痛”兼挟外邪也。治宜补中益气，佐以疏解，处方： 黄芪15 柴胡10 党参10 白术10 当归10 陈皮5 升麻10 防风10 白芷10 藁本10 蔓荆子10 甘草3 上方加减服二周后，头痛治愈未发。 (摘自《疑难病证中医治愈》148-149页)