肺癌基本知识.ppt

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　　肺癌基本知识

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　　1、了解肺的解剖、肺生理、肺癌的概念 2、掌握肺的体表投影、肺癌的临床表现、围手术期护理 3、熟悉肺癌的病理生理、临床类型、诊断方法、治疗

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　　肺 的 解 剖

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　　肺位于胸腔内，在膈肌的上方、纵膈的两侧。分左右两叶，右肺宽而短，左肺狭而长。右肺被斜裂、水平裂分为上、中、下三叶;左肺被斜裂分为上、下两叶。

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　　肺包括： 一尖：肺尖 一底：肺底 三面：肋面、纵隔 面、膈面 三缘：前缘、后缘、下缘

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　　肺的体表投影： 锁骨中线与第六肋相交 腋中线处与第八肋相交 肩胛线处与第十肋相交

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　　肺 生 理 学

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　　呼吸过程的基本环节：

　　血液循环 肺 组织细胞 O2 O2 CO2 CO2

　　正文：

　　肺通气

　　肺换气

　　气体在血 液中运输

　　组织 换气

　　细胞内 氧 化

　　外呼吸

　　内呼吸

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　　一、肺通气

　　定义：肺与外界环境之间的气体交换过程。其功能是维持肺泡气中一定的氧分压和二氧化碳分压，以确保肺换气的正常进行。

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　　一：肺通气基本结构及功能

　　基本结构： 呼吸道：是气体进出肺的通道。 肺泡：是气体交换的主要场所。 胸廓：胸廓节律性运动是实现肺通气的原动力。 胸膜腔：偶联两个弹性结构。

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　　呼吸道包括上呼吸道和下呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉。 下呼吸道：气管至终末呼吸性细支气管，将直径小于2mm的细支气管称小气道，是呼吸系统疾病常见患病部位。 气管至终末呼吸性细支气管都有平滑肌，细支气管最为丰富，受迷走神经(乙酰胆碱-M受体：收缩、管径缩小、阻力增大)及交感神经(去甲肾上腺素-B2受体：舒张、气道管径增大、减少气流阻力)支配。

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　　功能：

　　通气功能。 调节吸入气体温度、湿度、净化作用。 对机体具有保护功能的防御反射等。

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　　二：肺通气的原理

　　气体经呼吸道进出肺取决于：一是推动肺通气气体流动的动力;二是肺通气气体流动所遇到的阻力，前者必须克服后者，方能实现肺通气。

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　　1：肺通气的动力

　　肺通气的动力：依靠肺内压与大气压之间压力差来推动流动;呼吸运动是肺通气的原动力。压力差是推动气体进出肺的直接动力。

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　　呼吸运动：

　　定义：由呼吸肌舒缩引起的胸廓节律性扩大与缩小。平静呼吸频率12-18次/分。平静呼吸主要是由膈肌和肋间外肌舒缩引起 吸气、呼气：膈肌收缩下移;肋间外肌收缩，肋骨、胸骨上提，胸廓扩大，通过密闭胸膜腔偶联作用，肺扩张，肺容积增大，肺内压下降(小于大气压1-2mmHg)，外界气体进入肺。反之，为呼气。 平静呼吸时，膈肌收缩增加的胸腔容积约占总通气量的4/5，所以，膈肌收缩在肺通气中起重要作用。 用力呼吸(深呼吸)：呼、吸都是主动过程，消耗能量较多。

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　　2：肺通气的阻力

　　肺通气的动力必须克服肺通气的阻力，才能使气体进出肺，肺通气的阻力分为弹性阻力和非弹性阻力。弹性阻力是平静呼吸的主要阻力，约占总阻力的70%，非弹性阻力(气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力)约占30%，其中又以气道阻力为主，80-90%(非弹性阻力)，总阻力的24-27%。

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　　(1)弹性阻力弹性阻力包括肺弹性阻力和胸廓弹性阻力。弹性阻力与顺应性关系：顺应性=1/弹性阻力。

　　1、肺弹性阻力：A：肺泡表面张力(2/3)。肺泡表面张力：使肺泡缩小的力;肺表面活性物质，是降低肺泡表面张力。B：肺弹性纤维的弹性回缩力(1/3)：用弹性纤维来解释，肺扩张越大，回缩力就越大;反之则小。肺弹性回缩力：肺扩张越大，弹性阻力越大;反之则小。肺弹性回缩力是肺吸气阻力，呼气的动力。

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　　2、胸廓弹性阻力：自然位置时，胸廓弹性回缩力为0，小于自然容积状态下，弹性回缩力向外，是吸气的动力，呼气阻力;大于自然容积状态下，向内，吸气阻力，呼气动力。胸廓畸形、胸膜肥厚、肥胖等患者，胸廓弹性阻力增大，肺顺应性减小。

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　　(2)非弹性阻力

　　非弹性阻力：气道阻力、惯性阻力和组织的粘滞阻力。严重通气不良的患者作气管切开术，可以大大减小气道阻力，有利于改善肺通气。

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　　肺 癌

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　　什么是肺癌

　　原发性肺癌简称肺癌

　　起源于肺部的一种恶性程度很高的肿瘤 可局限于胸腔 也可转移到全身各重要器官(骨骼)

　　(Gp:) 脑

　　(Gp:) 肝

　　(Gp:) 骨骼

　　(Gp:) 淋巴结

　　(Gp:) 肺

　　(Gp:) 胸腔

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　　病理生理学： 肺癌起源于支气管黏膜上皮，局限于基底膜内者称原位癌。癌肿可以向支气管腔内或邻近的肺组织生长，并可以通过淋巴、血行转移或直接向支气管转移扩散。 肺癌的分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。 中心型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门处 周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分

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　　肺癌的类型

　　解剖学分类(肿瘤部位) 中央型 ： 发生在段支气管至主支气管，约占3/4，鳞状上皮细胞 癌和小细胞肺癌较多见 周围型 ： 肺段支气管以下，位置在肺的周围部分，多见腺癌 组织学分类(病理类型) 小细胞肺癌 (SCLC) ~20% 非小细胞肺癌 (NSCLC) ~80% 鳞癌：约50%，多见于老年男性，与吸烟有关。以中央型肺癌多见。生长速度较为缓慢，恶性程度较低，转移时间较晚，通常先经淋巴转移，血性转移常为晚期表现。 腺癌：约25%，多见于女性。多为周围型肺癌。生长速度较慢，但富含血管，血性转移早期即可发生，淋巴转移发生较晚。 大细胞癌：约1%，多为中心型肺癌。生长速度快，分化程度低，恶性程度高。

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　　小细胞肺癌 (Small Cell Lung Cancer)

　　小细胞肺癌是肺癌中恶性程度比较高的一种类型 如果不处理生存期往往只有6-17周 小细胞肺癌对化疗和放疗的敏感性比较强 生长速度快，远处转移早 但小细胞肺癌复发率非常高 手术治疗的作用并不是很大 5年生存率往往<10%

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　　肺癌发生的原因

　　多因素参与、多步骤组成的复杂过程

　　(Gp:) 吸烟

　　(Gp:) 环境污染

　　(Gp:) 外因

　　(Gp:) 职业因素

　　(Gp:) 家族遗传

　　(Gp:) 既往病史

　　(Gp:) 内因

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　　肺癌发生的最密切外因：吸烟

　　吸烟 公认的致癌因素 约80%的肺癌发病与吸烟有关 吸烟年限与吸烟强度

　　被动吸烟

　　厨房油烟

　　装修污染：氡

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　　肺癌发生的重要外因：大气污染

　　大城市和工业区肺癌的发病率和死亡率均较高 生活、工业废气污染大气 废气中含有的苯并芘、二乙基亚硝胺等化学物质可致癌

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　　肺癌发生的重要外因：职业因素

　　长期接触以下物质 - 铀、镭等放射性物质及其衍化物 - 致癌性碳氢化合物 - 砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油 - 沥青、石油、石棉、芥子气等物质 职业因素与吸烟等非职业因素有很强的协同致肺癌作用

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　　肺癌发生的重要内因：家族史

　　有肺癌家族史的患者罹患肺癌的危险性60%-400% 家族聚集现象并非仅因为遗传所致，吸烟与被动吸烟、周围环境污染也是不可忽视的原因

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　　肺癌发生的重要内因：慢性肺部疾病

　　- 慢性支气管炎 - 肺气肿 - 慢性阻塞性肺病

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　　患肺癌风险

　　- 肺结核、肺炎这类疾病可产生肺部瘢痕，也可引起癌变 - 其他相关疾病还包括：哮喘、胸膜炎等

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　　肺癌的症状

　　早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现： 慢性咳嗽(最常见) 血痰：以中心型多见 胸痛 不明原因的发热、胸闷

　　(Gp:) 咳嗽

　　(Gp:) 痰血

　　(Gp:) 胸痛

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　　晚期： 声嘶(喉返神经) 膈肌麻痹(膈神经) 不明原因的食欲减退或体重下降 压迫上腔静脉：头痛、头晕 侵犯胸膜及胸壁：胸痛、胸腔积液 侵入纵隔、压迫食管：吞咽困难、支气管—食管瘘 转移部位症状，如头痛、骨痛、淋巴结肿大

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　　转移： 1、直接扩散 2、淋巴转移：常见的扩散途径。 3、血性转移：多发生于肺癌晚期。小细胞癌和腺癌的血性转移较鳞癌更为常见。

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　　肺癌的诊断方法

　　目前还缺乏非常有效的早期筛查手段

　　胸部X线片 CT、MRI、PET扫描

　　支气管镜检查

　　痰液细胞学检查

　　经皮细针抽吸活检

　　当前常用筛查手段

　　能发现更小的病灶 精确度更高，误诊率更低 检查费用比较高

　　准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低

　　病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为 “金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞

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　　肺癌的分期

　　临床把肺癌分为四期

　　早期：I期、II期 中期：III期 晚期：IV期

　　肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用

　　只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件 部分III期和IV期患者则需接受放化疗

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　　肺癌的治疗： 1、手术治疗 2、放射治疗：小细胞癌对放射治疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最差。 3、化学治疗：小细胞癌对化学治疗敏感性特别敏感，鳞癌次之，腺癌最差。 4、中医中药治疗 5、免疫治疗

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　　肺癌的护理 (围手术期护理) 按照护理程序对患者进行整体护理，即：评估——诊断——计划——实施——评价

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　　护理评估 (一)术前评估 1、健康史：①一般情况：年龄、性别、职业、婚姻、吸烟史等;②家庭史; ③既往史 2、身体状况： ① 主要症状与体征;②辅助检查 3、心理-社会状况：对疾病的认知程度、经济承受能力 (二)术后评估 1、术中情况 2、生命体征 3、伤口与引流管情况 4、心理状态与认知程度

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　　护理诊断 1、气体交换受损：与肺组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能减低有关。 2、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤引起机体代谢增加、手术创伤等有关。 3、焦虑与恐惧 与担心手术、疼痛、疾病的预后等因素有关。 4、潜在并发症：出血、感染、肺不张、心率失调、支气管胸膜瘘、肺水肿等。

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　　护理计划(目标)： 1、病人恢复正常的气体交换功能。 2、病人营养状况改善。 3、病人自述焦虑、恐惧减轻或消失。 4、病人未发生并发症或并发症得到及时发现、处理。

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　　护理措施 (一)术前护理： 1、改善肺泡的通气与换气功能，预防术后感染。 (1)戒烟 (2)维持呼吸道通畅 (3)控制感染 (4)指导训练 2、纠正营养和水分的不足 3、减轻焦虑

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　　(二)术后护理： 1、安置、交接患者;固定气管插管、连接心电监护。 2、观察生命体征。 3、给予合适体位： (1)一般体位：未清醒者平卧位、头偏向一侧;清醒血压稳定者半坐卧位。 (2)特殊情况下体位：①肺段切除术或楔形切除术者尽量取健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张;②一侧肺叶切除者，如呼吸功能可，可取健侧卧位，以利于手术侧残余肺组织膨胀与扩张;如呼吸功能较差，取平卧位，避免健侧肺受压而限制肺的通气功能;③全肺切除术者，取1/4侧卧位，避免过度侧卧，以预防纵隔移位和压迫健测肺而致呼吸循环功能障碍;④血痰或支气管瘘管者取患侧卧位。 4、维持呼吸道通畅： (1)吸痰 (2)给氧 (3)深呼吸及咳嗽：扣背，有下向上、由外向内 (4)稀释痰液 (5)观察：呼吸频率、节律、双肺呼吸音、气促、发绀等。

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　　5、维持胸腔引流管通畅： (1)观察：波动、颜色、量、气泡、性状。术后胸引量???为2次开胸的指征。 (2)全肺切除术后胸引管的护理：一般处于钳闭状态，这样可以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵隔移位。随时观察病人气管是否居中，有无呼吸、循环障碍。若气管明显移向健测，应立即听诊肺呼吸音，排除肺不张后，酌情放出适量的气体或引流液，但每次放液量不宜超过100ml，速度宜慢，避免纵隔突然移位导致心搏骤停。 (3)拔管 6、伤口护理：观察敷料，发现异常及时通知医师。 7、维持液体平衡和补充营养 (1)严格掌握输液量及输液速度：全肺切患者24h补液量<2000ml，速度20—30滴/分钟为宜。 (2)补充营养

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　　8、活动与休息： (1)早期下床活动 (2)手臂及肩关节的运动 9、并发症的观察与护理： (1)出血：严观生命体征、伤口敷料及引流管周围渗血情况。如引流的血性液体增多(每小时100-200ml)、呈鲜红色、有血块，患者烦躁、血压降、脉搏快、尿量少时可考虑活动性出血。措施：在监测中心静脉压下加快输血、输液，遵医嘱使用止血药，保持胸引管通畅，必要准备开胸止血。 (2)肺炎和肺不张：病人烦躁不安、心动过速、体温升高、呼吸困难、发绀等症状，血气示低氧血症、高碳酸血症。护理：鼓励患者咳嗽，痰粘稠的雾化吸入、必要时吸痰、气管切开等。 (3)心律失常：多发生于术后4日内。与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。 (4)支气管胸膜瘘：严重并发症之一，多发生于术后1周。表现术后3—14日仍可从胸引管持续引出大量气体，患者有发热、刺激性咳嗽、呼吸困难等症状。护理：一旦发生，立即报告医师，置患者患侧卧位，使用抗生素，继续行胸腔闭式引流。 (5)肺水肿：表现为呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。护理：立即减慢输液速度，控制液体入量，给50%乙醇湿化氧气吸入，保持呼吸道通畅

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　　(三)健康教育： 1、早期诊断：40岁以上定期x线普查。 2、戒烟 3、疾病康复： (1)指导患者出院回家数周内继续行腹式呼吸和有效咳嗽，半年内不得从事重体力活动。 (2)保持口腔卫生，呼吸新鲜空气。 (3)对需进行放、化疗的患者指导其坚持完成。 (4)若有伤口疼痛、剧烈咳嗽及咳血等，及时反院复诊。 (5)保持良好的营养。

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　　护理评价： 通过你的护理，患者是否： (1)呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象。 (2)营养状况改善。 (3)焦虑减轻。 (4)未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。

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　　Thanks