18F-FDG PET/CT肿瘤显像漏诊原因的探讨.ppt

　　18F-FDG PET/CT肿瘤显像漏诊原因的探讨

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　　18F-FDG PET/CT显像在临床已广泛应用于肿瘤的诊断、分期、疗效检测以及预后评价等。

　　该文作者认为利用PET/CT探测肿瘤有较高的准确性，但随着临床实践的深入，他们发现PET/CT也存在一定的漏诊。正确认识常见漏诊原因对PET/CT的临床诊断是非常必要的。

　　该文章作者将PET/CT漏诊分成PET漏诊和CT漏诊两个方面进行分别阐述; 其中以PET漏诊问题为主，分4个子原因进行探讨; CT漏诊方面笼统介绍。

　　PET肿瘤显像漏诊原因

　　病理学类型影响肿瘤FDG摄取

　　肿瘤分化程度、肿瘤侵袭性影响肿瘤FDG摄取

　　与生理性FDG增高区域相近的肿瘤

　　肿瘤大小方面

　　病理学类型影响肿瘤FDG摄取

　　目前恶性肿瘤的病理学类型及恶性程度与FDG摄取密切相关已得到证实。大部分类型的肿瘤均呈FDG高摄取，只有少数特殊类型的肿瘤呈FDG不摄取或摄取较差，造成FDG-PET显像的漏诊。

　　已报道的这些肿瘤类型包括支气管肺泡癌(bronchioloalveolar cacinoma，BAC)、透明细胞癌、黏液细胞癌、肝细胞癌、囊腺癌、印戒细胞癌等。

　　目前研究较多的为BAC，BAC是腺癌的一种特殊类型，在各类肺癌中约占3%，与其他种类的肺癌相比，具有一些不同的特点。

　　(1)BAC多为周围型肺癌，易沿终末呼吸道壁蔓延生长，单层或多层恶性肿瘤细胞覆盖在正常肺泡与细支气管上皮表面，形成腺腔样结构。BAC的这种生长方式导致其肿瘤结构相对松散，从而导致FDG的分布亦较为均匀，不易形成浓聚;

　　(2)BAC生长速度远远慢于其他病理类型的肺癌。生长速度与FDG的摄取直接相关，生长速度慢的肿瘤代谢程度低，葡萄糖摄取少从而造成FDG摄取少;

　　(3)BAC增殖潜力远远低于高分化腺癌，且肿瘤恶性程度的指标不高，增殖细胞核抗原的表达远远低于其他非细支气管肺泡癌，P53基因的过度表达非常罕见，而相关研究发现肿瘤的葡萄糖代谢程度与其细胞增殖能力和恶性程度呈正相关;

　　(4)肿瘤葡萄糖转运蛋白(Glucose Transport 1，Glut 1)的表达水平直接影响FDG的摄取。研究表明BAC的Glut 1表达特点与鳞癌、其他腺癌截然不同。

　　汪涛等研究发现，BAC中很少发现有灶性的Glut 1聚集区域，而是大片区域的均匀分布，Glut 1表达普遍较弱。 另外一些研究表明，85.7%的BAC根本无Glut 1表达。

　　该文作者认为BAC前述4个特点导致FDG摄取程度不高从而造成假阴性。

　　该文作者援引多个文献认为：黏液细胞癌、透明细胞癌、囊腺癌，印戒细胞癌等类型的肿瘤造成PET假阴性的机制可能与肿瘤内肿瘤细胞数量、肿瘤组织内黏液量以及肿瘤细胞Glut 1表达较低等相关。

　　此外，该作者还提到PET假阴性还与肿瘤细胞己糖激酶与葡萄糖-6磷酸酶的比值减低或癌基因异常表达程度较低等有关。

　　肿瘤分化程度、肿瘤侵袭性

　　肿瘤分化程度以及侵袭性影响FDG的摄取已达成共识; 低分化肿瘤和侵袭性强的肿瘤恶性程度高，生长迅速，FDG摄取较多。

　　肿瘤分化程度、肿瘤侵袭性

　　高分化肿瘤与侵袭性较弱的肿瘤恶性程度低，生长缓慢，FDG摄取与正常组织摄取相近。 常见高分化肿瘤有高分化肝细胞癌、低级别胶质瘤、软组织肉瘤和部分神经内分泌肿瘤等。

　　董盂杰等研究了17例PET假阴性患者，其中6例就为高分化肝癌。所有这些肿瘤FDG摄取均与正常组织相近或减低。另外，肿瘤分化程度与肿瘤组织中Glut 1阳性区域的比例和标准摄取值(SUV)的大小亦相关。

　　与生理性FDG增高区域相近的肿瘤

　　一些胶质瘤、胃肠肿瘤和泌尿系统肿瘤等由于与生理性FDG增高区域相近，从而造成诊断困难。

　　脑部组织葡萄糖代谢旺盛，全脑呈FDG高代谢区域。因此探测脑部肿瘤的灵敏度较差。 目前已很少单独利用 18[F]FDG-PET来专门探测脑部肿瘤。

　　胃肠道的平滑肌和腺体发达，且在不断的蠕动之中，加上一部分回结肠有大量的淋巴组织，因此胃肠道往往会非特异性摄取FDG。

　　Kamimura等研究报道，不同时期的胃癌患者，PET显像诊断的灵敏度仅为75.2%，Stahl和Chahlavi等研究报道，PET显像诊断胃癌的灵敏度更低，分别为41%和60%。

　　FDG经肾排泄，与葡萄糖不同，FDG不能被肾小管完全重吸收，因而肾实质呈中度摄取，肾集合系统由于肾滤过过程而呈显著摄取，肾盂、输尿管呈点状、线形，膀胱由于尿液的潴留呈FDG高摄取。

　　大多数观点认为PET在探测泌尿系统原发病灶上灵敏度不足，但PET可以较好探测这些肿瘤的远处转移病灶，主要与这些肿瘤并不存在FDG摄取缺陷相关。

　　Aide等 研究发现PET探测肾癌原发病灶的灵敏度仅为47%，准确性为51%，而在探测远处转移病灶方面准确性高达94%。

　　目前国内外研究报道的PET探测灵敏度不一致，40%～95%不等，差异较大。这可能与显像条件的不同以及样本量较少有关。

　　肿瘤大小方面

　　肿瘤大小影响FDG的摄取已达成共识。很多研究表明，FDG的摄取与肿瘤的大小呈正相关。而肿瘤过小容易造成FDG的摄取不明显而造成假阴性。

　　有文献报道，<1cm的恶性肺结节、结肠腺癌、黑素瘤病变假阴性率可分别达100%、53%和17%，明显高于>1cm的病变。 Pay等的研究发现，漏诊的病灶均为<8mm的病灶。

　　Takamochi等研究发现，PET难以检测出直径≤5mm的转移淋巴结。这可能与PET重建的容积效应以及PET的分辨率相关。

　　另外，有研究表明，肿瘤大小亦影响了Glut 1的表达。 肿瘤越大，病灶内癌细胞密度就越高，癌组织血供相对不足，导致氧与葡萄糖供应紧张，因此Glut 1表达程度高。

　　CT肿瘤成像的漏诊原因

　　目前PET-CT中的CT大多为诊断性CT，CT的优势在于可以提供精确的解剖信息，但CT的劣势在于不能提供组织器官的代谢变化,因此难于对正常组织或良性病变与某些和邻近组织器官密度相近的恶性肿瘤鉴别，从而造成漏诊。

　　比较常见的有恶性肿瘤组织与手术、放疗、化疗后的瘢痕组织的鉴别，等密度肝转移病灶的发现(尤其是当肝为术后病变或肝硬化时)、小淋巴结转移以及小的脑转移病灶的发现。

　　目前国内在PET-CT临床应用过程中增强CT的应用较少，这样就又丢失了很多CT的诊断信息，例如，部分脑部肿瘤、原发性肝癌、部分头颈部肿瘤和食管癌等很多肿瘤均有造成漏诊的可能。

　　另外，CT诊断医生的水平以及读片的仔细程度均是影响CT漏诊的因素。

　　重视CT和PET的融合

　　重视CT和PET的融合，尽可能减少漏诊。 通过CT和PET图像的同机融合，可以将CT和PET的优势互补，进而减少漏诊的发生。

　　由于病理学特点导致FDG代谢不高，无法在PET上进行诊断的肿瘤，部分可以通过CT来诊断。

　　当然，尽管PET/CT同机融合之后大大减少了漏诊的发生，但在一些情况下依然存在漏诊，主要是以下两种情况。

　　(1)一部分很小的肿瘤(尤其是<1cm肿瘤)和早期的FDG代谢不高的肿瘤如细支气管肺泡癌、透明细胞癌、肝细胞癌等，在PET上显影不明显，而在CT上有时缺乏典型的病理形态影像学特征，比较容易造成漏诊;

　　(2)部分脑部、消化道、泌尿系和肝脏肿瘤，这部分肿瘤处于生理性高代谢区，PET较难诊断。而CT方面由于目前PET/CT大多不采用CT增强扫描，而多数脑部和肝脏肿瘤的密度与周围正常组织密度相近，CT平扫较难鉴别。

　　结论

　　正确认识PET/CT漏诊原因，从多方面着手减少PET/CT漏诊的发生，进而提高PET/CT诊断的准确性，是未来PET/CT临床诊断工作的重中之重，有待于PET/CT学者继续深入探讨、研究。

　　假阴性： 细支气管肺泡癌

　　假阴性： 细支气管肺泡癌

　　原发性肝癌 假阴性

　　“肝右后叶肿块及肝组织活检标本”示： 小细胞恶性肿瘤

　　右肾透明细胞癌 假阴性

　　左肾肿块，代谢较低，考虑肾肿瘤(可能为低度恶性肿瘤)。 左肾肿瘤切除标本:肾透明细胞癌。

　　脑肿瘤，FDG PET假阴性，MET PET阳性

　　肿瘤过小+分化程度低

　　其后行HRCT扫描

　　胸膜凹陷征阳性

　　体会

　　“漏诊”这个提法是否科学?“假阴性”是不是更好? 对假阴性的具体病种提及相对较全，但对具体PET表现写的不多，例如，是无摄取、轻度摄取而不够诊断标准还是够诊断标准被邻近组织高摄取所掩盖?? 对解决办法提及不多。

　　体会

　　结合我们自己的工作： 进行选择性延迟显像、CT薄层扫描、增强扫描可明显减低PET假阴性的出现，延迟显像、 CT薄层扫描现已成为我们常规开展项目，近期选择性增强扫描有较多开展。 通过其他PET药物显像来弥补FDG-PET显像的不足。 在诊断过程中仔细阅片，必要时进行集体阅片，密切结合临床表现与其他相关检查结果也相当有必要。

　　谢谢!