第十一章 肿瘤的冷冻治疗.ppt

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　　第十一章 肿瘤的冷冻治疗

　　冷冻疗法是利用0℃以下的低温冷冻机体某部，并借冷冻破坏组织的作用，以达到治疗目的的一种治疗方法。

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　　作用原理

　　使细胞内外冰晶形成，细胞脱水，电解质浓度增 高，酸碱度紊乱，致使细胞遭受不可逆转的损 害。 温度休克，是指细胞由于温度急剧变化造成的细 胞膜破坏，细胞在未解冻之前，已丧失其生命。 冷冻后，血流速度减慢，血流淤滞，造成微循环 完全阻断，细胞缺氧而死亡。

　　第一节 冷冻治疗的作用原理及冷冻方式

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　　制冷方法

　　半导体制冷：应用制冷器 截流膨胀制冷：大多数气体如氮、氧、二氧化碳等 在室温下节流时，可产生冷却效应。 相变制冷：利用气体蒸发，固体融化或升华时吸收 热量而制冷。如液态空气、液态氮、氟里昂等。

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　　接触制冷：冷冻头直接接触病变部位，然后降温，冷冻时可根 据需要加压，增加冷冻程度和效果。 插入制冷：将冷冻头直接插入肿瘤内，以达较深部位肿瘤的治 疗。 液氮灌入：将液氮通过漏斗灌入癌腔。常用于骨和膀胱肿瘤。 液氮喷涂：液氮直接喷在病变区。适用于体表、面积大而高低不 平的弥散性肿瘤。 浸润法：对几毫米大小的病灶，如血管瘤等，选用相应大小的棉 签和棉球浸足液氮，即直立接触病灶。

　　冷冻方式

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　　冷冻治疗的优点

　　出血少或无血：冷冻可使小血管收缩甚至凝结，有较好的止血作 用，可大大减少术中失血 疼痛不明显甚至无痛：冷冻对神经末梢具有麻醉作用，许多冷冻 外科手术可在不麻醉的情况下进行。 减少或防止术中癌细胞扩散：冷冻使肿瘤组织凝固，有可能减少 术中因手术操作的触摸、挤压等造成医源性的癌细胞扩散。 杀菌或灭菌：冷冻有杀菌作用，故能减少或防止术中和术后感 染。 冷冻后组织反应较轻：特别对头颈部肿瘤，冷冻治疗后瘢痕愈合 良好，创面毋须植皮。 冷冻免疫反应：冷冻有可能增强机体免疫反应，从而能抑制或杀 灭残留癌细胞。 冷冻合并其他治疗，疗效更好：冷冻合并手术切除、放疗、化疗 等治疗肿瘤，已取得令人鼓舞的疗效。

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　　冷冻治疗应用较广的是人体浅表或易于直接接触部 位的肿瘤，如皮肤、头颈、五官、直肠、宫颈、膀 胱和前列腺等肿瘤。对内脏肿瘤报道较少，多数尚 处于实验阶段。

　　第二节 冷冻治疗的适应症

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　　皮肤肿瘤 国内外已广泛应用冷冻治疗皮肤肿瘤，并取得较好疗效，并不次于电灼、切除和放射治疗的疗效。常用治疗皮肤血管瘤、基底细胞癌、鳞形细胞癌、表皮原位癌以及瘢痕疙瘩等。术中一般不需麻醉，用热针监测肿瘤基底部有效温度，以达根治。冷冻时间自30秒～5分钟不等。冷冻后皮肤反应，最初为水肿、大泡或血泡以及浆液性渗出，1～2周干燥结痂，3～4周后愈合;较之电灼，瘢痕轻微，仅留皮肤色素减退斑，且在有软骨、肌腱等部位一般亦引起软骨炎或腱鞘炎。近年有报道冷冻治疗黑色素瘤取得良好效果。 食道癌 　多数用作姑息性治疗，采用细长冷冻头，经食管镜插入癌区，反复冷冻数分钟，暂时解除梗阻，以达姑息治疗的目的。但是缓解期短，大多不能明显延长生命。

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　　直肠癌 冷冻治疗用于直肠癌临床报道较多。其冷冻手术指征为：病人不能耐受手术;病人拒绝作结肠造瘘;或直肠癌有远处转移或局部复发。冷冻可用作盆腔腹膜反折以下任何水平直肠癌的姑息性治疗。常用方法为：鞍麻或腰麻下扩张肛门，插入直径约为3cm的直肠镜，用0.5～1cm冷冻头轻轻加压接触癌区冷冻3～5分钟，同时用吸引器吸出冷雾。术前需作肠道准备，术后1～2天给流质或半流质饮食，必要时辅以抗生素。 胰腺肿瘤 　理论上冷冻也能有效地破坏胰腺肿瘤，目前已有实验报道，但未见临床应用报道。从胰腺头部冷冻损伤的实验中观察到，冷冻能导致胰腺组织不可逆的凝固性坏死，而不产生胰腺炎;病理证实冷冻后胰体及尾部除有暂时性腺泡皱缩和酶原小粒减少外，没有出现类似胰头部的冷冻坏死。

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　　前列腺和膀胱肿瘤 冷冻外科治疗前列腺良性、恶性肿瘤均可取得良好疗效。常用方法为局部麻醉或静脉内全麻，病人取膀胱截石位，膀胱完全排空并注入150～500ml空气，然后自尿道插入冷冻窥镜，作直肠指检以确定冷冻头位置，冷冻持续数分钟。这种方法亦适用于膀胱肿瘤的冷冻治疗，手术切开膀胱，用冷冻头直接冷冻。并发症有局部坏死组织脱落引起感染以及出血等，但一般并不引起严重后果。 骨肿瘤 冷冻治疗原发性或转移性骨肿瘤的临床报道很多。冷冻对不适宜手术或放疗不敏感的骨肿瘤更为适用。冷冻方式多数为先作刮除手术，再对残留薄层骨肿瘤灌注液态氮冷冻。术后近期并发症有血肿、坏死或感染，远期并发症有病理性骨折，且不易愈合，故术中常同时作内固定手术。

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　　肺癌 上海医科大学肿瘤医院曾对19例肺肿瘤实行冷冻手术综合治疗，其中6例原发性肺癌、2例单侧转移性肺癌、1例肺错构瘤，生存期均获延长。使用方法是喷雾法、接触法或倾注法。 头颈、五官肿瘤 国内外已广泛应用于头颈部肿瘤、眼内肿瘤和口腔肿瘤等治疗，其适应证为：有严重全身性疾病不能耐受手术者;病变侵及骨骼，如作手术则造成畸形者;肿瘤虽然局限，但手术难以切除;手术和放疗后复发者。

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　　妇科肿瘤 冷冻治疗妇科肿瘤已经广泛应用于临床。冷冻治疗宫颈间变、宫颈原位癌和I期宫颈癌等，取得满意效果。对浸润范围较广的宫颈癌则不宜作为首选方法，但是对晚期患者也可以作姑息性治疗。冷冻亦用以破坏卵巢癌手术难以切除的部分，或切除盆腔肿瘤之前先使肿瘤内液体凝结，经及外阴癌的治疗。 神经科方面 将颅骨钻一小孔，插入细长的冷冻头破坏垂体，治疗垂体肿瘤。 乳腺癌 有报道冷冻外科合并手术切除治疗郛腺癌，有可能减少术中癌细胞扩散，但是远期疗效尚不肯定。也有学者冷冻外科治疗晚期乳腺癌，以缩小癌灶和减少创面渗血。

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　　肝癌 冷冻方法：采用硬膜外或全身麻醉。右肋缘下切口剖腹显露肝癌。对位于表浅的肝癌，采用直径3.5cm或5cm盘形冷冻头接触冷冻。将冷冻头置于癌表面并轻轻按压，使其与癌块紧密接触，然后开始降温。对位于肝脏深部的肝癌，用针形冷冻头插入瘤体内冷冻。用术中B超监测冷冻头插入位置和冷冻范围。单次冷冻一般为15分钟，对癌块较大者采用分区重复冷冻，使冷冻区能包括了全部癌块。

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　　冷冻治疗肝癌的适应证：冷冻治疗肝癌的主要适应证大致是：合并严重肝硬化，不能耐受手术切除者;主要切除后，余肝或切缘有残癌者;复发性肝癌因余肝小，切除后肝功能可能失代偿者。 　　病理表明：冷冻区域内的肝细胞和癌细胞呈凝固性坏死，与周围组织界限清楚。包膜增厚，病程长者表面纤维瘢痕形成而收缩。冷冻区与正常组织交界处见胶原纤维增多，有时出现浆细胞浸润，病程长者则被纤维结缔组织所包裹，原冷冻区仅留下白色薄层瘢痕组织，无残癌。 冷冻肿瘤的免疫效应实验发现：冷冻可诱发机体免疫功能，从而抑制肿瘤生长。

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　　肺癌氩氦刀治疗术中

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　　肝癌氩氦刀治疗前后

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　　肝癌氩氦刀治疗前后

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　　第三节 冷冻治疗反应及并发症

　　冷冻治疗注意事项

　　冷冻治疗后组织反应

　　冷冻治疗后并发症

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　　冷冻治疗注意事项

　　注意掌握冷冻剂量。恶性肿瘤力争快冻慢融，一次门诊能彻底冷冻破坏。 术前宜向病人做好解释，婴幼儿术前禁忌喂奶，以防术中躁动返食引起呛咳、窒息;成人空腹者易酌进饮食，尤须提防情绪紧张，冷冻时出现休克。 术中防护正常组织免受冻伤，尤其提防液氨误入咽喉、气管、鼻腔、耳道、阴道、肠道等造成意外严重冻伤、穿孔等长发症。 术后局部渗出多，需注意对症(抗感染、引流等)治疗，以促进早日痊愈。 对巨大血管瘤及富于血管的恶性肿瘤，不宜作部分冷冻后又疏于填塞、加压包扎，应重视预防术手和脱痂过程中的因血管腔暴露而出血。

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　　冷冻治疗后组织反应

　　反应期 冷冻后局部组织明显水肿，并有水泡、血泡形成，应保持干燥、清洁。如胀痛较剧，可用无菌注射器将液体抽出。 坏死期 组织呈黄白色或黑色可盖以消毒纱布保护即可。 恢复期 结痂应待其自然脱落，不可撕揭。良性肿瘤一般需3-4周，恶性肿瘤需6-16周不等。

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　　冷冻治疗后并发症

　　感染：因液氮冷冻有防止感染作用，一般无需用抗生素。如 有分泌物可涂以2%甲紫溶液。 反应性水泡或血泡：面积小者无需处理，大者可用无菌注 射器抽出液体加压包扎。 疼痛：一般较轻，如疼痛剧烈，可用止痛药。 创面坏死：应保持清洁防止感染，一般用生理盐水纱布或凡 士林纱布外敷，坏死组织待其脱落。 创面出血：可采用局部压迫，或外用止血药，必要时缝扎止 血。