大肠癌治疗—从外科走向规范化多学科综合治疗.ppt
1615251280解决。
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标题： 大肠癌治疗 —从外科走向规范化多学科综合治疗
副标题： xx肿瘤医院 钱丹
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正文： 一、肠癌防治 任重道远
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标题： 全球大肠癌发病状况
正文： 全球2002年结直肠癌 发病 102.3万 死亡 52.9万 现患 280 万 死亡/发病比： 51.8% 发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌
WHO 2002统计资料
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美国大肠癌发病状况
美国2008年： 新发病例 148,810 死亡病例 49,960 常见肿瘤第三位 肿瘤致死第三位 死亡/发病比 33.6%
资料来源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008;58:71.
(Gp:) 区域侵犯
(Gp:) 远处转移
(Gp:) 19%
(Gp:) 39%
(Gp:) 36%
(Gp:) 局部侵犯
(Gp:) 远处转移
(Gp:) 区域侵犯
(Gp:) 不同分期相应的5年生存率
(Gp:) Survival (%)
(Gp:) 90%
(Gp:) 68%
(Gp:) 10%
(Gp:) 0
(Gp:) 10
(Gp:) 20
(Gp:) 30
(Gp:) 40
(Gp:) 50
(Gp:) 60
(Gp:) 70
(Gp:) 80
(Gp:) 90
(Gp:) 100
(Gp:) 68%
(Gp:) 90%
诊断分期
局部侵犯
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标题： 中国大肠癌发病状况
正文： 中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率仅次于肺、肝，胃癌位于第四位 结直肠死亡/发病比 57.5% 每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加
万(人数)
年份
每年 10 万以上患者死于结直肠癌
* 杨玲等. 中国卫生统计，2005;22(4)：218-231
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标题： 上海市恶性肿瘤报告(2006)
正文： 2006年全市恶性肿瘤发病例数47770例 全市恶性肿瘤发病率350.47/10万 结直肠癌男性3231例，第三位， 结直肠癌女性2894位，第二位 全市结直肠癌6125例，列第二位(12.8%)
上海CDC：2008上海市恶性肿瘤报告
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标题： 上海市结直肠癌发病率(2006)
正文： 男性粗发病率47.21/10万 女性粗发病率42.64/10万 0-74岁男性累积发病率3.05% (期望寿命79.6岁) 0-74岁女性累积发病率2.35% (期望寿命83.4岁)
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标题： 上海市常见恶性肿瘤死亡/发病比率
正文： ———————————————————————— 瘤别 男性比率 女性比率 ———————————————————————— 肺癌 0.93 0.88 肝癌 0.91 0.92 食道癌 0.90 0.85 胃癌 0.75 0.72 结直肠癌 0.49 0.49 乳腺癌 0.25 ___________________________________________
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标题： 二、肠癌诊治 差距明显
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标题： 美国和西欧大肠癌发病分期 2003 (n≈300,000)
Stage I 24%
Stage II 26%
Stage III 29%
Stage IV 22%
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标题： 上海大肠癌确诊时Ⅰ期病例(%)
上海市 CDC 2008
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标题： 中美大肠癌的治疗差距(1)
正文： 患者诊断病期差距 国外期肠癌的比例25% 左右 国内期肠癌一般小于10% 一期肠癌五年生存率为93-95% 早期肿瘤诊断率较低的原因： 患者因素-普查、筛查、及时就诊 医生因素-肿瘤意识、知识更新 医疗条件-设备、经济状态
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标题： 美国不同治疗分期死亡率
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标题： 上海市大肠癌生存分析 2002
上海CDC 2008
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标题： 中美大肠癌的治疗差距(2)
正文： 治疗方法和手段差距： 手术治疗(规范度) 辅助治疗 (应用率、规范度) 姑息化疗 (应用率、规范度) 综合治疗 (应用、规范) 医生差距：知识理念、知识更新、专业化 患者差距：理解力、经济承受力 医疗条件：放疗设备、昂贵医药、基本医疗
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标题： 中美大肠癌的治疗差距(3)
正文： 规范治疗---历史的、基础的 综合治疗---现实的、差距明显 个体化治疗---发展中、未来的
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标题： 三、外科治疗 独领风骚 ( 1826 - 1990 )
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标题： 大肠癌外科发展史
正文： Littre 1710 第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术 Dixon 1939 直肠前切除
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标题： 80年代结肠癌手术疗效
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标题： 80年代直肠癌手术疗效
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标题： 复旦肿瘤医院直肠癌疗效回顾对照
正文： 1985-2005 1956-1985 直肠癌(AR) 直肠癌(AR+APR) 844 (859) I期： 94.25 93.99 ( +0.26) II期： 84.46 70.61 (+13.83) III期： 62.90 43.38 (+19.52) 五 年 生 存 75.60 66.60 ( +9.00)
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标题： 肿瘤外科治疗仍在发展
正文： 外科发展： 新概念：TME、CRM、 新技术：超声刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔镜手术、内镜切除、TEM 新认识： DM、肝、肺转移切除 主要价值： 减少创伤，改善生活质量、提高手术安全性 注意：上述改变多数未改变治疗生存结果
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标题： 国内外研究资料的启示
正文： 外科仍然是最重要的肿瘤手段 外科切除的技术和规范是疗效的基础 外科的技术仍然在发展 外科进一步改善生存非常困难 进一步提高生存主要靠综合治疗
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标题： 四、多学科治疗 势在必行 (1990- )
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标题： 2007 恶性肿瘤治愈方式
正文： 60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone 26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy
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标题： 英国恶性肿瘤处理 The Law says 2007
正文： All patients with possible cancer MUST be seen by a specialist within 2 weeks of presentation to their family doctor (General Practitioner) All diagnostic investigations MUST be completed with 4 weeks All patients with a confirmed diagnosis of cancer MUST be discussed by the appropriate Multi-Disciplinary Team before treatment commences Treatment MUST commence within 31 days of the confirmed diagnosis of cancer
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标题： 治疗方案设计 -无论怎样强调也不过分
正文： 循证医学依据为基础的临床研究
肿瘤状况：定位、定性、定量、定期
全身状况：年龄、重要器官功能、组 织结构及变异
医院设备、条件
医务人员知识及技术能力
患者的要求及理解力
家属的要求及承受力
费用/效益分析
社会经济价值，损失的生命年
个体化治疗融入在基于循证依据的规范治疗中 疗效及治疗成本的卫生经济学评估植根于治疗的总成本
在医疗行为的社会舆论及法律环境背景下
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标题： 多学科综合治疗
正文： 综合治疗是根据患者的身心状态、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，结合细胞、分子生物学改变，有计划的、合理的应用现有的多学科治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度的改善患者的生活质量和生存时间。
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标题： 大肠癌综合治疗的几种模式
正文： 传统模式： 手术治疗 手术治疗-辅助化疗(结肠癌) 手术-放化疗(直肠癌) 放化疗-手术-化疗(直肠癌) 化疗-手术治疗-化疗(肠癌肝转移) 手术+化疗 +生物基因治疗(晚期肠癌)
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标题： 结肠癌的辅助化疗 外科+内科
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标题： 规范的大肠癌的辅助治疗选择
正文： 结肠癌的辅助治疗 结肠癌的辅助化疗 结肠癌的新辅助化疗? 结肠癌的辅助放化疗? 直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌-辅助化疗 12CM以下直肠癌-辅助治疗 新辅助放化疗 辅助放化疗 肠癌肝转移的姑息性化疗—切除? 新辅助化疗—切除—辅助化疗?
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标题： Ⅰ期结肠癌的辅助化疗
正文： 鉴于： Ⅰ期结肠癌的90-95%的5年生存率， 化疗所获的生存率改善极小 化疗副作用以及费用 一期结肠癌的术后辅助化疗是不必要的
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标题： II期患者辅助治疗：反对意见
正文： INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3
1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936–43 2. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356–63 3. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:3408–19
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标题： II期结肠癌辅助治疗: 研究数据
*OS; ?high-risk patients
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标题： III期肠癌的辅助化疗
正文： 期别 例数 5年生存率 ———————————————————————— 单纯外科 20110 50% ———————————————————————— 外科+辅助化疗 12505 70% ———————————————————————— Greene F. Ann Surg Assoc. Ⅲ期结肠癌术后辅助化疗得到国际公认
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1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Stage II
Stage III
Follow-up (years)
Surgery alone: 66.8%
Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%
Surgery alone: 42.7%
Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
Sargent et al. JCO 2009
?=5.4% p=0.026
0 1 2 3 4 5 6 7 8
?=10.3% p<0.0001
8-year OS
8-year OS
标题： 辅助治疗的生存优势: 20,898 例病患的证据
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标题： 辅助化疗方案
正文： 90年代 ------5FU/CF金标准 X-act研究 ------希罗达 >5FU/CF Mosaic研究 ------Folfox > 5FU/CF No16968研究------Xelox > 5FU/CF
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标题： NCCN指南辅助化疗推荐
正文： Ⅱ期 T3N0M0 (低危) 5FU/CF 希乐达单药 临床试验 或观察 Ⅱ期T3N0M0(高危) +T4N0M0 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX 临床试验 或观察 Ⅲ期 5FU/CF 希乐达单药 mFOLFOX
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标题： 直肠癌的辅助治疗 辅助化疗 新辅助放化疗 辅助放化疗
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标题： 直肠癌的辅助化疗
正文： 12CM以上的直肠癌 辅助治疗同结肠癌的辅助化疗
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标题： 直肠癌的辅助放化疗
正文： NCCTG 79-47-51比较 术后放疗(45Gy-50.4Gy)与 术后放化疗(放疗联合5-Fu+MeCCNU)的疗效. 研究进一步证实了GITSG的结果： 放化疗联合较单纯放疗 明显提高了无病生存率(58%与38%， p=0.0016) 明显提高了局控率(86%与75%，p=0.036)。
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标题： 辅助放化疗的预后
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标题： 直肠癌的辅助放化疗
正文： 美国国立癌症中心(NCI)1990年治疗会议达成的共识是，T3和/或N1-2患者，术后标准的辅助治疗是放化疗的综合治疗 NCCN指南指出：12CM以下直肠癌T3、4N+患者需要术后辅助放化疗+化疗(半年)
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标题： 术前放疗的疗效(80s)
正文： 多项大宗研究： 8项认为显著降低复发率 2项降低复发，显著提高生存率
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标题： 术前放疗的疗效
正文： Camma的14项术前放疗荟萃分析: 术前放疗显著降低局部复发率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P<0.001 显著降低总死亡率 OR=0.84;CI 0.72-0.98;P<0.03 显著降低癌症相关死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P<0.001
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标题： CAO/ARO/AIO 94(德国研究)
正文： 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4
NEJM，351：1731-1740，2004
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标题： CAO/ARO/AIO 94 (德国研究)
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标题： 新辅助放化疗治疗结果
Lisa M ASCO 2005
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标题： 直肠癌的新辅助放化疗
正文： 12CM以下的直肠癌 新辅助放化疗是T3、4，N+ 直肠癌治疗的金标准
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标题： 肛管鳞癌的治疗 放化疗+外科
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标题： 肛管癌的外科治疗
正文： 1980年以前： 局部切除 直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术 是肛管鳞癌的标准治疗 5年生存率20-70% 局部复发率50-70%
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标题： 肛管癌的放化疗治疗
正文： 1980年后： 放射治疗+5FU/MMC 放射治疗+5FU/DDP 无淋巴结转移 -5yrs 85% 伴淋巴结转移-5yrs 58% 外科治疗：放化疗后的局部切除 放化疗失败后的挽救性切除
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标题： 大肠癌肝、肺转移的治疗 外科+化疗 肿瘤外科+肝外科+化疗科 肿瘤外科+胸外科+化疗科
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标题： 欧洲结直肠治疗组建议： 结直肠患者新疾病分期系统提案
正文： M0 - 没有发现转移灶 M1a-转移灶可切除患者(不考虑部位) M1b-转移灶可能被切除(化疗后可能) M1c-转移灶不大可能被切除(基本不可能)
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可切除的
边缘可切除的
数目
Size
不可切除的
手术
化疗 + 手术
化疗 …
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标题： 如何增加肝转移治愈性切除的可能性?
正文： 经典切除： <10%? 改变切除观点: 增加切除10%? 新辅助化疗后切除： 增加切除10-15%? 新辅助化+靶像： 增加切除5%? 大肠癌肝转移手术切除率从 10-%增加到 30-40%?， 治愈率从 3%上升到 >10%?
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肝转移治疗现状及展望
(Gp:) 80–85% unresectable
(Gp:) 10–15% resectable
(Gp:) Resection 30%?2,3
(Gp:) RR ~40-70%1,2,3
(Gp:) CT
(Gp:) 32–80% not resectable after single agent in 1st line
Triplet therapy Doublet + biologic?
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标题： 大肠癌肝转移治疗原则
正文： 能切除的积极切除 切除后如肝内复发,可切除的争取再切除 不能切除的争取化疗后切除 潜在可切除者争取最积极新辅助化疗 化疗至肿瘤可切除时就切除
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标题： 大肠癌肺转移
正文： 直肠癌肺转移占复发转移患者33% 大肠癌肺转移治疗原则同肝转移 肺转移切除后的5年生存率20-40%
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标题： 晚期大肠癌的治疗 化疗+靶像治疗
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标题： 晚期大肠癌的内科治疗
正文： 治疗/药物 中位生存 -------------------------------------------------------------- 最佳支持治疗 6月 5FU/CF 12月 希乐达 12月 FOLFOX 16-18月 FOLFIRI 16-18月 FOLFOX-FOLFIRI (续贯) 20月 FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 24-30月 FOLFOX/FOLFIRI +贝伐单抗 24-30月
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标题： 大肠癌多学科综合治疗
正文： 多学科发展 多学科恰当结合 意识认识 多学科 组织结构 多学科 程序保证 多学科
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标题： 多学科队伍的组成
放疗科
大肠外科
化疗科
病理科
内镜中心
放射诊断
多学科 综合治疗
超声科
核医学科
(Gp:) 临床诊断
(Gp:) 新辅助化疗
(Gp:) 手术
(Gp:) 辅助化疗
(Gp:) 一线化疗
(Gp:) 二线化疗…
(Gp:) 定期随访
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大肠癌多学科协作组相关制度
正文： 大肠癌专科门诊 疑难病例讨论(每周1次) 学术讲座(每周1次) 大肠癌研究工作会议(每月1次) 大肠癌中心学术会议(每3月1次) 多学科讨论网络系统 大肠癌网站：SHCRC 制定和修订医院大肠癌多学科诊治指南
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标题： 五、综合治疗 需要规范
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正文： 在综合多种因素情况下，基于循证医学的 治疗 原则，各相关 科室医师通力协作，病人及家属的配合下，规范设计治疗方案、规范 执行 方案，包括预防、诊断、治疗、规范随访的全过程，以达到治疗的最佳效果。
规范化诊断治疗
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标题： 规范化治疗方案设计
正文： 治疗计划设计规范化(多学科讨论) 规范化治疗方案的现实标准是参考治疗指南 治疗指南是专家经验和循证医学的结晶 治疗指南是不断修正的 各大肿瘤中心均有治疗指南 世界较著名治疗指南是：NCCN指南 NCCN已经有了结直肠癌中国版 方案的设计受医生水平、医疗条件、经济条件影响
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标题： 术前诊断分期规范
正文： 全大肠纤维肠镜检查 病理检查 腹部、胸部、盆腔CT检查 CEA、CA199检查 直肠癌超声内镜、MRI分期 PET检查(可切除转移或VIP)
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标题： 术后病理分期规范
正文： 细胞类型、分化程度 TNM情况 临床分期 肿瘤的上切缘、下切缘、环形切缘 血管、淋巴管侵犯、神经侵犯 淋巴结检测情况(阳性数/检测数) 全面正确地诊断是治疗方案设计的基础
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标题： 治疗方案执行的规范化
正文： 外科治疗术前-术中-术后 术前准备-术中-消毒-铺巾-切口选择-探察(次序-内容)-手术程序-切除规范(切除范围-清扫范围)-无瘤操作-腹腔化疗-关腹-术后处理 辅助化疗 适应症-化疗方案-剂量强度-治疗疗程-剂量调整-方案调整 执行的规范化更主要的，好的方案需要正确的执行
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标题： GICC希罗达患者TNM分期
患者比例 %
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单位：mg/日
标题： GICC 患者用药剂量情况分析
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标题： 规范治疗背景下乐沙定?循证医学证据 足剂量足疗程治疗
新辅助
辅助化疗
一线、二线化疗
治疗周期：标准12个周期，6个月
打打停停、维持治疗
1
2
3
4
结直肠癌疾病进程
1
2
3
4
治疗标准及现状市场调查研究
以辅助化疗为例：NCCN指南1类推荐的FOLFOX方案，其支持性临床MOSAIC研究中，中位化疗12个周期，74.7%患者完成全部12周期FOLFOX治疗。治疗周期的不足，将影响化疗效果。
治疗2～4个周期
8
9
10
11
12
(Gp:) 1
(Gp:) 2
(Gp:) 3
(Gp:) 4
5
6
7
5
6
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标题： 规范化重点
正文： 大肠癌术前诊断 直肠术前分期<10% 手术切除的规范性和无瘤操作(?) 直肠新辅助放化疗<5% 直肠辅助放化疗<20% 辅助化疗规范性(?<50%)
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标题： 六、个体化 更高的标准
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标题： 肿瘤的个体化治疗
正文： 个体化治疗是根据患者个人的上述各方面情况， 而设计的治疗方案，它具有量体裁衣的优点，最大 化的适应该患者的情况，是肿瘤治疗的发展方向。
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标题： 肿瘤的个体化治疗
正文： 机体的个体化 机体状态 机体基因表达谱 肿瘤的个体化 肿瘤状态 肿瘤基因表达谱 个体化体现在诊治的外科、内科、放疗科 的各个方面，而不是仅仅在药物治疗
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标题： 肿瘤的个体化治疗
正文： 个体化治疗是肿瘤治疗的最高境界 个体化治疗需要更多的理论学习和经验 个体化不是自由化 个体化治疗是发展方向
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标题： 肿瘤的治疗的转化
正文： 非专科治疗向专科治疗转化 外科为主的治疗向综合治疗转化
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标题： 我们的目标 个体化规范性多学科综合治疗
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标题： 谢谢