中心静脉置管操作与护理.ppt

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　　标题： 中心静脉置管操作与护理

　　副标题： xx医院 急诊科 xx

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　　标题： 一、适应症

　　正文： 1、危重症患者的标准静脉通路 a.输注液体(包括特殊情况下的输血) b.TPN、高张液体(胺碘酮、尼莫地平等) 2、血管活性药物

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　　正文： 3.下列静脉通路 a.有创血流动力学监测 b.持续肾脏替代治疗(CRRT)、血浆置换 c.颈静脉窦血氧饱和度检测 d.颈静脉起搏 4.复苏

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　　标题： 二、管理方案

　　正文： 1.部位 a.病情稳定的常规患者选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉。 b.下列情况下可选择股静脉 i.可供选择的静脉通路有限 ii.经胸路可能存在风险 任何原因引起的严重呼吸功能衰竭 肺野过度膨胀 凝血异常 iii.需要紧急插管时，缺乏经验的医生没有上级医生监督

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　　正文： 2.凝血异常患者：

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　　正文： 3.技术要求： a.清醒患者需进行局部麻醉 b.插管时严格无菌操作 c.仅可采用Sldinger法 d.所有中心静脉插管均应固定 e.敷料：非密闭性敷料 f.用肝素盐水冲洗所有管腔 g.使用中心静脉导管前应照CXR(颈内静 脉及锁骨下静脉)

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　　标题： 中心静脉插管后的CXR

　　正文： 影像学确认导管位置通常十分可靠 还能够发现其他并发症, 如气胸或血胸 导管位置正确时, 尖端应位于腔静脉 – 心房交界处, 即右主气管水平 如果导管位置不够深, 则难以区分动脉或静脉系统走行

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　　CXR显示导管位置正确, 尖端位于腔静脉—心房交界处

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　　CXR显示导管尖端位于颈动脉， 注意这是锁骨下静脉插管

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　　标题： 穿刺置管途径

　　正文： 常用的有 锁骨下静脉 颈内静脉 有时也可选用 贵要静脉 颈外静脉 股静脉

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　　标题： 操作方法

　　正文： 右颈内静脉穿刺中路途径

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　　标题： 锁骨下路

　　正文： 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约15~30°，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约1~1.5cm(相当于第二肋骨上缘)进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°，如果以此方向进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。

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　　标题： 股静脉解剖位置

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　　标题： 操作方法

　　正文： 体位： 取平卧位。 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。

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　　标题： 操作方法

　　其他占位符： 置管深度 颈内静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺：13-15cm 股静脉穿刺：20cm

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　　避免在左侧颈内静脉置入粗三腔中心静脉导管

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　　正文： 4.维护： a.静脉输液器每天更换一次 b.穿刺部位每日常规消毒，更换敷料 c.每日检查插管部位有无感染迹象 d.出现谢列情况时需更换导管 (1)全身感染表现 i.新出现的不能解释的发热 ii.不能解释的血WBC增高 iii.器官功能恶化 iiii.外周静脉血培养分离可能致病菌(表皮葡萄球菌、念珠菌属等) (2)局部感染的证据：插管部位炎症或脓性分泌物

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　　正文： 不提倡经导丝更换中心静脉导管。在下列情况下，经与主治医协商后，可经导丝更换导管： i.新留置的导管出现机械问题(打结、渗漏) ii.中心静脉通路有限或困难(烧伤等)

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　　标题： 三、维持管腔通畅

　　正文： 1.单腔、双腔导管封管方法： a.封管频率：12小时一次 b.封管药物：肝素钠6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐水约10ml iii.推入肝素盐水5ml iiii.拧紧肝素帽，避免空气进入

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　　正文： 2.三腔导管封管方法： a.封管频率：2次/周 b.封管药物：肝素钠12500U， 入0.9%NS2ml c.封管步骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐水约10ml iii.推入肝素盐水 红腔1.3ml 蓝腔1.4ml 细腔0.4ml iiii.拧紧肝素帽，避免空气进入

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　　标题： 四、并发症

　　正文： 穿刺相关并发症(mechanical complication) 后期并发症

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　　标题： 不同插管部位的比较

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 血管损伤 神经组织损伤 心律失常 气体栓塞 心脏填塞 腔静脉损伤 气胸 位置错误

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　　标题： 后期并发症

　　正文： 中心静脉导管移位 Pinch off 综合征 穿刺入路皮肤表面坏死 导管打结

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 血管损伤 最常见：锁骨下动脉，发生率4-15%，探针穿出搏动性鲜红色血液;患者正常血压情况下较易鉴别，但如患者低血压、低血氧可能鉴别困难。 其它：颈动脉、股动脉

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　　标题： 动脉穿刺

　　正文： 表现 导管内流出亮红色搏动血液 压力传感器测定压力和波形 处理 容易压迫的部位(股静脉, 颈内静脉): 压迫至少5分钟, 监测穿刺部位肿胀情况 不易压迫的部位(锁骨下静脉): 应同时对锁骨上方与下方加压, 并监测血流动力学和(或)血胸情况

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　　标题： 动脉穿刺

　　正文： 颈内静脉置管时穿刺动脉: 5 – 10% 搏动性亮红色血液提示穿刺动脉, 但并不可靠 容量负荷过多的患者吸纯氧时静脉血也出现搏动 低血压/低氧血症患者动脉血颜色晦暗, 搏动很小

　　Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261. Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402.

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　　标题： 动脉穿刺的确认

　　正文： 压力传感器 将穿刺针与压力传感器相连接, 并观察压力波形 测压计 将穿刺针与20 – 30 cm长的输液管(充满盐水)相连接, 并保持垂直 穿刺动脉时, 血液逆行到达输液管顶端

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　　标题： 动脉穿刺的确认

　　正文： 静脉血标本送检 同时将桡动脉血送检可以提高准确性 如果已经对动脉进行扩张, 应请血管外科医生会诊

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　　标题： 动脉穿刺

　　简易测压装置

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　　锁骨下静脉插管导致上腔静脉破裂, 导管进入纵隔. 导管必须与血管走行相平行

　　动脉穿刺

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　　标题： 大血管或心脏破裂

　　Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 神经组织损伤 原因：解剖学变异、技术错误损伤血管周神经组织。

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 心律失常 原因：导丝置入、导管过深到达心腔、颈内静脉置管时按压颈动脉窦; 良性、自限性，移除装置可缓解。

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 气体栓塞 自主呼吸的患者吸气时胸腔内压为负，如果置入时导管开放，空气被吸入静脉，导致气体栓塞，如果患者存在房室缺损，气体进入体循环，甚至及少量气栓也是致死性。

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 气体栓塞预防 穿刺过程中注意关闭导管; 患者体位：Trendelenburg’s 体位; 气体栓塞发生后 将患者置于Trendelenburg’s 体位，左侧卧位，以避免气体进入右室流出道; 增加吸入氧浓度; 如果导管已经置入，尝试从导管抽气;

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 心脏填塞 腔静脉损伤 导管置入过深，损伤上腔静脉、右心房、右心室; 左侧置管、导管口径过大、导管材料过硬导致导管尖端抵在上腔静脉管壁上;

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 导管位置错误 锁骨下静脉置管：同侧/对侧颈内静脉、跨过对侧无名静脉/对侧锁骨下静脉、乳内静脉、锁骨下静脉置管位置错误发生率：5-25%

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　　标题： 导管位置错误

　　正文： 导管过深可能引起严重副作用 心律失常 心脏破裂

　　中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内

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　　标题： 导管位置错误

　　颈外静脉

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　　标题： 如何避免锁骨下插管进入颈内静脉

　　Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24

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　　标题： 如何避免锁骨下插管进入颈内静脉

　　Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24

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　　标题： 穿刺相关并发症

　　正文： 气胸：锁骨下静脉置管发生率0-6%，颈内静脉置管较少见， 探针刺破胸膜，当时出现临床症状或者迟发出现

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　　标题： 穿刺并发症的预防

　　正文： 置管经验需丰富： 置管超过50例的医师并发症发生率明显低于不足50例的医师。 置管困难何时求助： 置管过程试穿3次以上不成功并发症明显高于1次试穿成功的。故试3次，不成功则寻求同事帮助。

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　　标题： 穿刺并发症的预防

　　正文： 超声引导：探头定位静脉，测量距皮深度 颈内静脉：降低穿刺并发症的发生，降低穿刺失败的概率，减少穿刺时间。 锁骨下静脉：锁骨和锁骨下静脉固定的解剖关系导致超声引导困难，不如解剖定位穿刺成功率高。 有条进的医疗机构，颈内穿刺超声引导可作为常规。

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　　其他占位符： www.theegallery.com

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　　标题： 后期并发症

　　正文： 导管移位 置入时于正确位置，但随后发生移位，上腔静脉置管发生率2.5%; 原因：胸腔内压的改变：剧烈咳嗽、呕吐，中心静脉内压力的改变：心包填塞、心衰

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　　标题： 后期并发症

　　正文： Pinch off syndrome(修剪综合征) 导管太接近锁骨和第一肋的夹角，压迫导致导管破裂，远端移动。导管破裂导致输注液体渗漏，局部肿胀、疼痛;远端碎片移动引起心律失常。

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　　标题： 插管并发症: 导管位置错误

　　"Pinch-off Syndrome“ 中心静脉插管穿刺点偏向内侧, 在第一肋与锁骨之间卡住. 这可能导致导管断裂, 引起导管栓塞.

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　　标题： Pinch off syndrome(修剪综合征)

　　正文： 早期临床特点：间断导管堵塞，但可以随着体位的改变而改善。体位改变包括：抬高胳膊、旋转肩膀。 床旁护士常常最先发现。 处理：如导管远端断端可于抗凝后介入取出。

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　　标题： 穿刺入路皮肤表面坏死

　　正文： 极其瘦弱的患者皮下组织很薄弱，反复穿刺同一点，导致真皮组织变形、坏死。 不正确的穿刺导致管腔内容物外溢，如细胞毒药物，也会引起表面皮肤坏死。

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　　标题： 导管打结

　　正文： 导管外端多见，导管皮下段、导管血管内段较少见。

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　　右侧锁骨下静脉插管经过第一肋时打折。这是由于穿刺点过低造成.。

　　插管并发症: 导管断裂

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　　标题： 插管并发症: 导管断裂

　　Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318

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　　标题： 困难插管的预测指标

　　正文： 急诊置管 肥胖 凝血功能障碍 气管插管 低血压 / 低血容量 水肿 已知既往插管困难

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　　标题： 插管并发症: 严重程度

　　Bowdle TA: Central line complications from the ASA Closed Claims Project. ASA Newsletter 60(6):22-25, 1996

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　　Thank You !