肾挫伤护理查房.ppt

　　2021.01.22

　　肾挫伤护理查房

　　通过对1例肾挫伤患者的病因、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力。

　　护理查房目的

　　护理查房目标

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 肾挫伤相关知识

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 病例介绍

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 04

　　(Gp:) 护理诊断与措施

　　目录

　　护理查体

　　(Gp:) 1

　　肾挫伤相关知识

　　概念

　　肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。

　　直接暴力(如撞击、跌倒、挤压、肋骨骨折等) 间接暴力(如对冲伤、 突然暴力扭转等)所致

　　病因

　　血尿 病人大多有血尿，但血尿与损伤程度并不一致

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 04

　　症状

　　疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗等可引起患侧腰疼痛，腹膜刺激征，肾绞痛

　　休克 重度肾损伤或合并其他脏器损伤时，因严重失血常发生休克，可危及生命

　　感染 严重者可并发感然性休克

　　临床表现

　　体征

　　腰部肿块

　　触痛和肌紧张

　　临床表现

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 急救处理

　　(Gp:) 02

　　(Gp:) 非手术治疗

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 手术治疗

　　(Gp:) 抢救生命，尽 量保肾

　　处理原则

　　大出血、休克患者怎么处理?

　　1、大出血、休克者，应迅速给予输液、输血、监测生命体征变化 2、一旦病情稳定， 尽快行必要的检查，以确定肾损伤的范围、程度及有无合并其他器官损伤 3、做好急诊手术探查的准备

　　急救处理

　　绝对卧床休息2~4周

　　早期合理应用广谱抗生素预防感染

　　补充血容量，给予输液、输血等支持治疗

　　合理应用镇痛、镇静和止血药物

　　3

　　2

　　1

　　4

　　适用于轻度肾挫伤以及无合并胸腹部脏器损伤者

　　非手术治疗

　　严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂损伤 开放性肾损伤 肾挫伤病人在保守治疗期间出现

　　疑有腹腔内脏器损伤

　　腰、腹部肿块明显增大

　　血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低

　　经积极抗休克治疗后生命体征仍不稳定

　　适应症

　　手术治疗

　　手术治疗

　　肾修补术

　　肾部分切除术

　　肾切除或选择性肾动脉栓塞术

　　手术治疗

　　(Gp:) 2

　　病例介绍

　　16

　　张先保

　　年 龄： 57岁 性 别： 男 住 院 号： 202101272 诊 断 : 右肾挫伤、右侧肋骨骨折 入院日期 : 2021年1月10日 既 往 史： 无 专科情况： 右侧肾区叩击痛阳性 风险评估： ADL评分20分, Morse评分35分 ,营养评分0分,Braden评分18分 , Autar评分10分

　　病史汇报

　　17

　　患者因“高处坠落致右侧腰部疼痛不适1天” 入院，神志清楚，步入病房， T:36.7℃,P:90次/分，R:20次/分，Bp:140/92mmHg，积极完善相关检查，遵医嘱予绝对卧床、胸部制动、心电监护、吸氧2L/min、止血、止痛、补液等对症治疗

　　2021-01-10

　　2021-01-10

　　输尿管CT示：小肠不全性梗阻，遵医嘱禁食水

　　2021-01-10

　　16:45留置尿管一根，引流出淡黄色尿液，记24h尿量

　　2021-01-11

　　09:53患者主诉排气，遵医嘱予流质

　　2021-01-12

　　16:00停吸氧、胸外科会诊，予右侧胸骨外固定支架固定

　　2021-01-13

　　患者尿色淡黄、生命体征平稳，停计24h尿量及心电监护

　　2021-01-16

　　患者6天未解大便，遵医嘱予石蜡油、乳果糖口服，于当天解黄绿色软便一次

　　病史汇报

　　2021-01-11

　　15:40 患者尿色淡红;1-12 07:00 患者尿色淡黄

　　辅助检查

　　19

　　辅助检查

　　1、绝对卧床休息，右 侧胸骨外固定支架固定

　　2、一级护理，普食

　　4、气垫治疗

　　5、头孢唑林抗炎

　　3、留置尿管

　　20

　　目前治疗

　　(Gp:) 3

　　护理查体

　　(Gp:) 4

　　护理诊断与措施

　　护理诊断

　　(Gp:) 护理诊断

　　3

　　5

　　7

　　6

　　4

　　1

　　焦虑

　　舒适度改变

　　自理能力缺陷

　　知识缺乏

　　皮肤完整性受损的危险

　　潜在并发症：出血、深静脉血栓

　　2

　　疼痛

　　P1：2021-1-10. 11：00 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关 I ： 1、评估患者焦虑程度及原因 2、安慰患者，主动与患者交谈，耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，鼓励患者表达自身感受，开导劝慰 3、鼓励家属给予患者心理支持使其能积极配合治疗及护理 4、经常巡视病房，关心患者，耐心解释患者提出的问题 5、向患者及家属介绍同种病治疗成功病例，使其树立战胜疾病的信心，缓解焦虑心理 O: 2021-1-17 11：00 患者病情好转，焦虑减轻，配合治疗及护理 2021-1-21 11：00 焦虑较前减轻

　　护理措施

　　P2：2021-1-10. 11：00 疼痛：与肾挫伤、肋骨骨折有关 I ： 1、观察病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状 2、讲解疼痛原因、分散患者注意力如看电视或听音乐等，减轻疼痛 3、避免加剧疼痛，翻身时动作轻，避免拖拽，避免牵拉引流管 4、经常巡视病房，多与患者沟通，安慰鼓励患者 5、药物止痛：遵医嘱使用止痛药物 O: 2021-1-17 11：00 患者病情好转，疼痛评分2分 2021-1-21 11 : 00 患者自述疼痛症状减轻，疼痛评分1分

　　护理措施

　　P3：2021-1-10. 11：00 舒适度的改变：与绝对卧床、胸部制动、疼痛、带管道有关 I ： 1、保持病室环境安静舒适，干净整齐、避免不良刺激，营造良好的病区环境，使患者感觉舒适 2、说明疼痛的原因及减轻疼痛的方法，必要时遵医嘱给予止痛药物 3、分散注意力，可以让患者看电视节目或听听音乐，使患者感到愉快、 轻松、惬意 4、集中护理治疗，护理操作时做到稳、准、轻，尽量避免反复操作及操作不慎造成声响过大给患者带来不良刺激 5、护理人员要注意仪容仪表，衣着整洁、大方得体，动作轻巧，给患者亲切、端庄、文明的感受，增加视觉及感觉的舒适度 O: 2021-1-17 16：00患者主诉舒适度提高 2021-1-21 16：00患者主诉舒适度较前提高

　　护理措施

　　P4：2021-1-10. 11：00自理能力缺陷：与绝对卧床休息、胸部制动有关 I ： 1、 评估患者日常生活不能自理的程度，协助患者进食、排便及个人卫生等生活护理 2、向其讲解绝对卧床及在床上进食，大小便、洗漱的必要性 3、 加强巡视，及时发现患者所需，并及时给予帮助 4、协助并指导家属给予患者进行洗漱、进餐、排便 O: 2021-1-17 11：00 患者仍然需要绝对卧床休息 2021-1-21 11：00 患者仍然需要绝对卧床休息，部分生活自理

　　护理措施

　　P5：2021-1-10.11：00 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 I ： 1、向患者讲解肾挫伤及肋骨骨折的相关知识，使患者对疾病有初步了解，认识疾病的危害 2、向患者讲解各项检查、化验、用药的目的，便于更好的配合治疗、护理 3、加强健康宣教，告知患者及家属绝对卧床休息的重要性，提高依从性 4、对患者及家属宣教术后吸氧、心电监护及管道等注意事项及护理要点 5、告知患者及家属引流管有少量淡红色液体是正常现象，不必紧张，如有大量鲜 红色液体引出要及时告知医护人员 O: 2021-1-17 10：00患者及家属大致了解相关知识?,依从性高 2021-1-21 10：00患者及家属基本知道相关知识?,依从性高

　　护理措施

　　P6：2021-1-10.11：00 皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床、胸部制动有关 I ： 1、及时更换污染床单元，保持床单位清洁平整 2、向患者及家属讲解翻身的重要性及压疮的危险性 3、定时协助缓慢翻身，适当按摩受压部位，促进血液循环 4、注意观察患者右侧腰部皮肤有无青紫、瘀斑及肿块 5、勤擦洗身体，保持身体清洁干燥 O: 2021-1-17 10：00 患者无压疮发生 2021-1-21 10：00 患者无压疮发生

　　护理措施

　　P7：2021-1-10.11：00 潜在并发症-出血：与肾挫伤有关 I ： 1、加强告知患者及家属绝对卧床的重要性、勿剧烈运动 2、密切观察患者生体征、面色及神志的变化 3、密切观察患者引流液颜色、性质及量的变化 4、密切观察患者右腰部有无肿块及腹痛情况 5、保持大便通畅，遵医嘱予缓泻剂治疗，避免用力排便引起出血 6、鼓励患者多饮水，每日大于2500ml 7、定期检测患者血、尿常规 O: 2021-1-17 16：00 患者尿液色淡黄 2021-1-21 16:00 患者尿液色淡黄

　　护理措施

　　P8：2021-1-10.11：00 潜在并发症-深静脉血栓：与绝对卧床有关 I ： 1、指导协助患者床上进行踝泵运动 2、避免下肢穿刺，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺 3、嘱多饮水，保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流 4、注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉 5、饮食宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻食物，多食纤维素丰富食物 6、勿穿过紧衣物避免血液瘀滞 7、观察患者血D-二聚体变化 O: 2021-1-17 16：00 患者未发生深静脉血栓 2021-1-21 16 : 00 患者未发生深静脉血栓

　　护理措施

　　感谢聆听，请给予批评指正!