膀胱癌放射治疗.ppt
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标题: 膀胱癌放射治疗
副标题: xx 附属肿瘤医院 xxx
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其他占位符: 肾脏 膀胱 前列腺 睾丸 肾上腺 输尿管 阴茎
标题: 泌尿及男性生殖系统解剖
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其他占位符: 肾脏位于腹膜后间隙脊柱两侧旁, 左肾上极位于第 11胸椎下缘,下极位于第2腰椎下缘 右肾上极平第 12胸椎,下极平第3腰椎水平 右肾比左肾略低1-2cm。
标题: 肾脏解剖
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标题: 膀胱解剖
膀胱位于盆腔前部腹膜外 顶部和上部有腹膜覆盖 下外侧与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连 后部 男性:直肠膀胱凹陷 女性:子宫及阴道前壁 黏膜层、黏膜下层和肌层 三角区收集支、底部和后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。
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标题: 解剖
正文: 淋巴引流:三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。
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标题: 解剖
正文: 在肌层外为脂肪蜂窝组织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。 其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。
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标题: 流行病学
正文: (一)发病率 :为泌尿系统常见肿瘤之一,在男性高发,男女比例为3:1, 男性泌尿生殖肿瘤中,仅次于前列腺癌,位居于第二位。 好发年龄为50-70岁。发病率为男性8/10万、女性2.5/ 10 万。 占全部恶性肿瘤的1.5%(2-3%)左右,
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正文: 美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。 在我国泌尿系统肿瘤中,膀胱癌的发病率也在逐年上升,为死亡率最高的十种肿瘤之一 。
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正文: Tis, Ta, or T1 : 70% T2~T4 : 20% Metastatic : 10%
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标题: 病因
正文: 1 长期接触芳香族类物质:如苯胺类(存于染料、皮革、油漆、橡胶等中) 2 吸烟:在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。 3 体内色氨酸代谢异常: 4 长期膀胱黏膜遭受慢性刺激:感染、结石。
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标题: 病因
正文: 5 某些药物的长期服用:如 非那西叮类。 6 寄生虫病:如埃及血吸虫。 7 与种族和环境因素有关 目前较普遍认为:病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因,使其激活成为癌基因。
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标题: 病理
正文: 良性肿瘤: 1 泌尿上皮(移行细胞)乳头状瘤 2 泌尿上皮(移行细胞)乳头状瘤,内翻型 3 鳞状细胞乳头状瘤 4 绒毛性腺瘤
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其他占位符: 上皮来源肿瘤(98%) 移行细胞癌:95%,其中实体(浸润性癌)恶性程度高 鳞形上皮细胞癌:高度恶性、浸润深、转移早,不易治愈; 腺癌:很少见,长发生于脐尿管的残留处; 非上皮来源肿瘤 横纹肌和平滑肌肉瘤:多见于男性儿童和青年,浸润广泛、转移早,为致命病变; 原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、神经纤维瘤、血管瘤均少见; 嗜铬细胞瘤常伴有高血压
标题: 病理
WHO分级:移行上皮癌,3级,分级与浸润性成正比
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标题: 如何理解肿瘤的分级与分期?
正文: 肿瘤分级(Grade) 是指肿瘤的分化程度,是肿瘤恶性程度的等级。 只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。 肿瘤分期(Stage) 是指肿瘤浸润的深度和广度,是肿瘤发展的进度指标。 分期方法: 临床分期 病理分期 (Clinic Stage) (Pathology Stage)
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标题: 肿瘤分级、分期的临床意义
正文: 判断预后 便于比较研究:诊断、疗效分析 指导治疗 膀胱肿瘤分级的临床意义 表浅性与浸润性 高级别与低级别
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其他占位符: 分期规则: T 物理学检查,影像学和内窥镜检查 N 物理学和影像学检查 M 物理学和影像学检查 局部淋巴结:指真正的盆腔淋巴结(位于髂动脉分叉以下,左右侧不影响分期)
标题: 分期
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标题: 分期
正文: TNM临床分期(2002年) T-原发肿瘤:m加在T后,表示多发肿瘤; is表示伴有原位癌。 TX原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 TA无侵润的乳头状癌 Tis 原位癌
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标题: 分期
正文: T1肿瘤侵润上皮下结缔组织 T2肿瘤侵润肌层 T2a肿瘤侵润浅肌层(内侧肌层的1/2) T2b肿瘤侵润深肌层(外侧肌层的1/2) T3肿瘤侵润膀胱周围组织 T3a 显微镜下所见 T3b 肉眼所见
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标题: 分期
正文: T4 侵犯以下器官:前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N-局部淋巴结 NX局部淋巴结不能确定 N0 无局部淋巴结转移
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标题: 分期
正文: N1 单个淋巴结转移最大直径<=2 CM N2 单个淋巴结转移最大直径2-5 CM或多个淋巴结转移最大直径<5 CM N3 淋巴结转移,最大直径>=5 CM M-远处转移 MX 不能确定远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
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标题: 分期
正文: PTNM 病理分期:pT pN和pM与T、N、M相对应 G-组织学分级 GX 分级不能确定 G1 分化好 G2 中等分化 G3-4 分化差/不分化
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标题: 分期
正文: 0a 期 Ta N0 M0 0is 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 III 期 T3ab N0 M0 T4a N0 M0 IV 期 T4b N0 M0 T N1-3 M0 T N M1
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标题: 症状
正文: 1 间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状,80%的病人可出现。 2 尿路刺激症状:伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现,否则,出现此症状时可能为晚期。 3其他症状:少数膀胱肿瘤较大,或肿瘤发生在膀胱颈部,或血块形成,可发生尿路梗阻、排尿困难甚或出现尿潴留;当肿瘤伴有膀胱结石时,会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状; 4 晚期症状:膀胱癌可发生盆底周围浸润或远处转移而发生相应的症状
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其他占位符: 诊断原则: 首先采用无痛的、简单的和无创伤性的检查, 然后采用创伤性的检查; 同时不能满足于临床诊断,在治疗前要取得病理结果。
标题: 诊断
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标题: 诊断
正文: 完善如下的检查: 尿液常规和脱落细胞检查:收集第二次新鲜尿液送检,连续3天。检出阳性率为50-80%
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标题: 诊断
其他占位符: 1 对于临床怀疑为肿瘤的病例,都应进行 2 可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、 3 病理诊断明确,尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况,
膀胱镜检
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其他占位符: 临床诊断步骤: 1. 病史、症状和体格检查; 2. 尿液常规检查; 3. 尿液浓缩找病理细胞(连续三天,检出阳性率为50-80%) 4.膀胱镜检查和肿瘤组织活检 5.尿路平片和静脉肾盂造影 6. B超和盆腔CT/MR检查
标题: 诊断
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标题: 影像学检查
正文: B 超检查:可作为常规的筛选检查,其诊断正确率与肿瘤的大小成正比,肿块直径大于0.5cm,其检出率高。 CT 检查:对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右,有助于膀胱肿瘤的准确分期。
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正文: MRI检查 : T1加权 有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况;T2加权 有助判断是否存在肌层侵犯; 有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。 ECT PET/CT
标题: 影像学检查
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标题: 治疗
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标题: 治疗
正文: 根据肿瘤分期(TNM)、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。 分期Tis:经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)+卡介苗膀胱灌注; 分期TA、单发、分级G1或G2:TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗
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标题: 治疗
正文: 分期TA、多发、分级G3或复发性: TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗; 分期T1、单发、分级G1或G2:TURBT+ 膀胱腔内化疗或免疫治疗; 分期T1、多发、分级G3或复发性:有争论,有 的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫 治疗;有人主张开放手术甚至根治性膀胱 切除术;
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标题: 治疗
正文: 分期T2-T4,N0和M0:可分别选择:单用根治性膀胱切除术;新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术;根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗;新辅助全身化疗+放疗或化疗。 任何T,但N+,M+:全身化疗+选择性手术或放疗。
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标题: 治疗
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标题: 手术治疗
正文: 经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT):适合于病变表浅,非浸润性肿瘤,起到诊治结合的作用。
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标题: 术后膀胱灌注治疗
正文: 1 化疗药物灌注:可选择的药物有--羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。 方法:先排空膀胱,然后注入药物--每15分钟变换体位一次,至少维持2小时。 疗程:每周一次,10-12次后改为每月一次,总疗程为2 年。 2 其他的药物:如卡介苗。
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标题: 膀胱癌的放射治疗
正文: 要不要放疗? 如何放疗?
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标题: 膀胱癌的放射治疗
正文: 要不要放疗? 如何放疗?
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标题: 单纯放疗
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标题: 单纯放疗
5年OS:首选放疗:35%, 被动选择放疗:25%
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正文: 预后相关因素: T分期、病理类型、病理分级、CIS、多发 肾积水、Cr
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标题: The Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
正文: 保留膀胱的治疗策略 : 多学科综合治疗,必须最大程度的 TURBT, 辅助联合化疗的放射治疗. CR:61–87%
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正文: 化疗:卡铂、顺铂、5-Fu、多西他赛等 放疗:全膀胱及盆腔淋巴结:45-54Gy 膀胱加量:55.8–59.4 Gy 常规分割或是超分割治疗模式 6-8周后膀胱镜评价疗效,决定是否行膀胱根治手术
The Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
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标题: Several investigative protocols of RTOG
正文: RTOG 85-12:induction radiotherapy with cisplatin (day 1 and 22). RTOG 88-02:evaluated the toxicity of adding neoadjuvant CMV to the combined treatment. RTOG 89-03:a randomized Phase III trial to assess the efficacy of neoadjuvant CMV. RTOG 95-06:evaluated the accelerated, hypofractionated scheme. RTOG 97-06: hypofractionated radiotherapy but at a slightly lower daily dose RTOG 99-06:paclitaxel,cisplatin and gemcitabine in the adjuvant setting(leading to an excellent CR rate of 87%).
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正文: The OS : 39 ~ 63% Preservation of the bladder: 36 ~ 43% The rate of recurrence : 28–60% Salvage cystectomy : 24–45%
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标题: 放射治疗与化疗、TURBT的联合
CR rates :50 ~ 75%. 5?year OS:39 ~ 58%, 4–5 year survival rate with native bladder preservation:36 ~ 41%.
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放射治疗与化疗、TURBT的联合
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标题: 不足
正文: 挽救性的膀胱切除术:25 ~ 50% 急性放射性膀胱炎和直肠炎: 膀胱挛缩(grade 4):0~2% 膀胱容积减少(grade 3):9%
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标题: NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline
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标题: NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline
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标题: NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline
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标题: 膀胱癌的放射治疗
正文: 要不要放疗? 如何放疗?
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标题: 二维时代膀胱癌放射治疗
正文: 照射野的选择: (1)三野照射:单一前野+双侧野 单一前野+后双斜野 (2)四野“盒式”照射:前 后 左 右
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其他占位符: 具体射野界如下: 上界L5下缘 下界闭孔下缘 两侧界真骨盆外1-2cm 使用两侧野时,前界耻骨联合前1cm 后界后界-- 男性为直肠前1/3 女性为阴道后壁 可摄定位片,以股骨为标志 剂量:盆腔大野45Gy/4.5w,然后缩野至肿瘤区域总TD65Gy/6.5w
标题: 放射治疗
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标题: 膀胱癌适形放疗的挑战
正文: 膀胱是一个移动、形状会改变的器官 膀胱内储存的尿量不同 周围正常组织和器官的活动
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标题: 内在靶体积(internal target volume, ITV)
正文: 补偿器官/靶区运动,包括放疗分次间运动和放疗分次内运动:放疗分次间运动包括每日器官/靶区充盈,例如直肠或膀胱、体重丢失或增加、放疗剂量诱导的器官/靶区运动如肿瘤生长或缩小、肺膨胀不全后的再膨胀、放疗剂量引起的器官充盈以及因患者意识状态和配合程度引起器官/靶区形状和位置变化。
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标题: ITV概念的出现
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标题: 膀胱的变化情况
正文: Turner等:60%:1.5cm。最大移动距离为2.7厘米 Pos等:65% PTV的外侧。 Pinkawa等 :前壁、头侧:15mm和21mm Fokdal等 :平均容量为140ml(54~264ml)
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标题: 膀胱的变化情况
正文: Meijer等 利用CT和EPID测量了膀胱运动的不确定性。膀胱容量平均为130ml(71~252ml)。膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁,其平均变化在2.0和1.4cm。为了减少各个方向的不准确,外扩1cm的安全边界是必须的。
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标题: CTV—ITV—PTV
正文: CTV向外扩1.5~2cm做为PTV 不均匀外扩勾画ITV : Inferior:10mm, Superior:20mm, Left:11mm, Right:8mm, Anterior:20mm, Posterior:14mm
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正文: CTV外扩:治疗期的膀胱的漏照,并存在较大范围的正常组织的照射体积。 CTV不均匀外扩:膀胱的覆盖较好,也存在较大范围的正常组织的照射体积。
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标题: 个体化确认膀胱的ITV
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标题: 剂量和分割
正文: 1 分段放疗: De.Nev.W总结147 例 T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果: 治疗方法 病例数 疗程 3年局控率 连续放疗 92 15-44 80% 分段放疗 55 45-74 54% >75 36% 认为仅适合于年龄大,或急性反应大时.
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标题: 剂量、分割
正文: 2 大分割: 分析96 例伴有肌侵犯,年龄大(中位 80岁)的膀胱癌,采用大分割放疗 (7 GY/3FX或5 GY/4FX)的结果:出现IV 级或IV以上的急性反应的病例有22 例,中位生存27 月。 由此,大分割不可取。
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标题: 超分割
正文: Littbrand 对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射,1.0 Gy/Fx tid ,TD 84Gy,急性反应比常规治疗高,但无显著性的差别,病人都能耐受,长期疗效有待于随访。 目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织,所以超分割是否能够提高长期疗效,仍然需要进一步研究。
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标题: 放射反应
正文: 1 急性反应:放射性膀胱炎--多饮水、抗炎治疗、镇静 肠炎--对症处理 2 晚期反应:膀胱萎缩、血尿、溃疡、瘘管等,需要手术治疗。
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正文: whole-bladder or partial-bladder : 64–65 Gy in 36 daily fractions 40–42 Gy in twice-daily fractions Radiation Therapy Oncology Group Grade 3 toxicity in <6%
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标题: 放化疗结合
正文: 增敏作用 T3a和T3b期病人 53 例 ,使用 卡铂 150 mg qw 放疗前 1 小时用,总剂量900 mg /6 次,放射总剂量65 GY,常规分割。 结果:CR 88%、2年生存率和无瘤生存率分别为85%和84%。
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标题: 警告
正文: 女性膀胱癌患者经放化疗后,有第二原发肿瘤的可能,尤其是卵巢癌。 Kaldor-JM报道180 例女性膀胱癌患者,经过放、化疗后,10年发生卵巢癌的情况。 单纯放疗 1.9% 单纯化疗 3.2% 放化疗结合 5.2% 接受CTX> 4 个疗程者,其危险性上升二倍
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