慢性病管理模式新进展.ppt

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　　慢性病管理模式新进展

　　nursing

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　　您知道吗： 2015年全球总死亡人数是多少? 慢性病死亡人数是多少?

　　来源：世界卫生组织(WHO)发布的《2017年世界卫生统计》报告

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　　警惕慢性病! 关注慢性病! 管理慢性病!

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　　CONTENTS

　　慢病管理的概念

　　慢病管理的意义

　　慢病管理的对象

　　我国慢病管理现状

　　02

　　01

　　03

　　04

　　02

　　05

　　06

　　国外慢病管理模式

　　我国慢病管理展望

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　　慢病管理的概念

　　(chronic disease management，CDM)

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　　(Gp:) ：一种管理模式

　　(Gp:) 慢病管理(CDM)

　　健康服务：

　　(Gp:) 慢病管理的概念

　　指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

　　科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。

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　　(Gp:) 慢性疾病包括：

　　慢性非传染性疾病(如高血压、糖尿病等) 慢性传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等) 目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。

　　(Gp:) 慢性疾病

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　　慢病管理的意义

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　　(The significance of chronic disease manaement)

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　　(Gp:) 慢病管理的意义

　　(Gp:) 美国

　　生活压力

　　(Gp:) 中国

　　慢性非传染性疾病(non-communicable chronic disease，NCD)已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题

　　>100 万人

　　确诊为慢病患者

　　老年人占所有 慢病患者数的80%

　　照护耗费67% 的医疗费用

　　已有2.6 亿经医生明确诊断的慢病患者

　　近十年来，我国主要的慢性病患病率呈现上升趋势。以高血压和糖尿病的患病率为例，2012年全国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，糖尿病患病率为9.7%，而在2002年，这两个数字分别是18.8%和2.6%。 2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。 ——《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》

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　　慢性非传染性疾病的患病率不断上升，给我国带来了极大的负担。2016年我国慢病支出约为32441.5亿元，占卫生总费用的70%左右。 如何制定科学合理的慢病管理政策，如何通过建立慢病管理体系来满足不同病种的管理要并保证政策有效的实施，如何培养专业的管理人员，对患者进行科学有效的管理，这些都是需要深入探讨的问题。

　　慢病管理的意义

　　2016年

　　2018年

　　CAGR=15%左右

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　　(Gp:) 慢病管理的意义

　　(Gp:) 减轻患者的症状

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　　(Gp:) 控制病情进一步发展

　　2

　　(Gp:) 降低医疗费用

　　3

　　(Gp:) 提高患者的生活质量

　　4

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　　慢性病管理的对象

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　　(The object of disease management)

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　　(Gp:) 慢病管理的对象

　　(Gp:) 患者所处的社会环境

　　(Gp:) 05

　　(Gp:) 引发疾病的 生活习惯

　　(Gp:) 04

　　(Gp:) 引发疾病的 行为方式

　　(Gp:) 03

　　(Gp:) 患者所患疾病

　　(Gp:) 01

　　(Gp:) 消极心理状态

　　(Gp:) 02

　　应明确的对象：

　　心脑血管病

　　糖尿病

　　微观社会环境(家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等) 宏观社会环境(社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等)

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　　(Gp:) 慢病管理的对象

　　四类慢性非传染性疾病

　　心脑血管病

　　癌症

　　糖尿病

　　慢性肺病

　　过早死亡的主要原因

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　　我国慢病管理的现状 (Current situation of chronic diseasemanagement in china)

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　　(Gp:) 我国慢病管理的现状

　　2015年

　　《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》从制度层面保障卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢病防治职能进行有效的整合和调控。

　　2009年

　　2012年

　　《卫生事业发展“十二五”规划》提出：建立覆盖城乡的慢病防控体系。 《中国慢性病防治规划(2012——2015年)》针对慢性病制定的第一个国家级综合防治规划，提出将“健康融入所有政策”的理念。

　　1、宏观层面——政策

　　《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度

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　　社区卫生服务中心建立健康档案，筛选疑似患者，并对患者进行管理和管理效果评估。医院进行确诊，为慢病患者制订个性化治疗方案和自我管理教育，后续将病情稳定患者下转。疾控中心从宏观管控整个慢病管理流程。社区卫生服务中心、医院和疾控中心分工明确而又相互配合，协调完成慢病管理。

　　我国慢病管理的现状

　　2、中观层面——组织机构间的协调

　　我国慢性病管理流程图

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　　我国慢性病管理在微观层面的主体不仅包括服务接收方：患者、高危人群、全人群， 也包括服务提供方，保障方以及社区的其他相关机构。

　　慢性病患者

　　基层医疗

　　我国慢病管理的现状

　　3、微观层面——患者和人群

　　医院

　　社区 提供 指导

　　高血压自我管理小组

　　癌症康复自我管理小组

　　糖尿病自我管理小组

　　相互激励 分享信息

　　督促开展健 康和疾病管理

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　　多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境 的关注，能够使管理效果得以保持。 社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。

　　我国慢病管理的现状

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　　政策支持性环境还未形成 由于缺乏足够的政策支持，优质资源过度向大型医疗机构集中，加之财政投入不足，影响了基层医疗组织的服务设施和设备的更新配套，阻碍了慢病防治工作的顺利开展。《常见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的慢病管理作出规范。

　　我国慢病管理的现状

　　4、存在的问题

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　　慢性病管理项目与常规工作脱节 仅仅只为了完成单项项目任务，没有形成长效机制与日常工作 相结合。 科学、合理的项目评估机制尚未建立 我国在对已有实践项目的实际评估方面还未建立起客观有效的机 制，极大影响了经验推广。 “洋为中用”多流于形式 国内通过借鉴国外管理模式， 建成了多种形式的慢病“俱乐部”或“协会”，但由于我国患者的文化背景、教育程度等与国外差异较大，很多慢病患者并不认可这种管理模式，造成了很多这类的组织流于形式，难以达到有效的管理效果。所以在借鉴国外经验的同时，要与本国实际相结合，才能发挥这种管理模式的作用。

　　我国慢病管理的现状

　　4、存在的问题

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　　慢性病防治工作人力资源不足且不稳定 社区卫生机构人员相对不足，具备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足;另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制约了社区慢病防治工作的进展。

　　我国慢病管理的现状

　　4、存在的问题

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　　慢病管理网络尚未健全 健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握，影响慢病防制策略的制订和完善。

　　我国慢病管理的现状

　　4、存在的问题

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　　国外慢病管理模式 (Management mode of chronic disease abroad)

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　　慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组成： 社区;卫生保健系统;自我管理支持;工作流程设计;政策支持;医疗信息系统。 这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的管理，以达到更好的健康照护、改善患者健康状况、节约医疗成本的目的。其中，社区在促进健康和预防疾病中的作用被尤为强调。

　　慢病管理系统

　　国外慢病管理模式

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　慢病照护模式(CCM模式)

　　1998 年， 美国学者Wagner 提出了慢病照护模式(Chronic Care Model，CCM)。该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式;该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平。但此模式更依赖于健全的医疗卫生体系，完备的医疗卫生设施，完善的医疗组织机构及专业的医护人员。因此，CCM模式更适合有良好医疗服务体系基础的发达国家，在发达国家应用广泛。

　　慢病照护模式

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　CCM模型扩展板(ECCM模式)

　　该模式将慢病管理上升到公共卫生层面，创建公共政策支持环境，医疗卫生系统和社区协同跟进，全面系统的整合资源，以实现健康促进的目标，明确社区在慢病管理中的纽带作用，强调了以社区为节点的慢性病预防与控制的管理模式。

　　ECCM模型/ECCM model

　　社区

　　卫生系统

　　制定公共政策

　　创建支持环境

　　强化社区功能

　　自我管理

　　服务高端设计

　　决策支持

　　信息系统

　　准备充分积极主动的社区合作伙伴

　　准备充分积极主动的实践组织

　　有活力的社区

　　知情且积极的患者

　　有效性

　　互动协作

　　人群健康结果

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　美国健康社区计划

　　2003年美国疾病控制与预防中心(CDC)研究数据表明，社区在塑造人群生活、学习、工作等方面有重要影响，对人群健康起着关键作用。因此CDC与各州地方卫生部门、保险公司、教育机构、新闻媒体等机构合作，在所辖40个社区开展实施以循证和实践为基础的慢性病干预项目。

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　美国健康社区计划

　　措施：1、与媒体机构开展健康促进教育，倡导健康生活方式，营造健康生活氛围; 2、高校提供慢性病评估和知识宣讲的平台，协助项目组制定疾病评估计划; 3、药房定期张贴慢性病的症状信息，提高人群预防保健意识; 4、社区全科医师协助慢性病患者制订保健目标，帮助实施疾病管理和预防计划，定期对患者进行交流 指导，并为患者提供就诊和转诊服务，持续追踪和记录他们的健康数据。

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　芬兰北卡项目

　　秉承社区间合作和将卫生融入到所有政策的原则。 1、借助当地居民集会的机会，开展高血压筛查工作; 2、社区公共卫生人员对测出的高血压人群进行登记注册，推荐他们到社区卫生服务中心进行治疗，并对接受治疗的患者进行定期随访指导和监测患者血压控制情况，药物服用情况和膳食、运动等生活方式改善情况。 3、与当地媒体和社区组织机构通过开展健康促进活动，增强人们健康意识，鼓励个人积极与社区公共卫生人员配合，从根本上改变人们的不良习惯。

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　新加坡初级护理网络计划

　　2017年新加坡卫生部推出全科医师初级护理网络计划(Primary care networks, PCN)，为慢病患者讲解保健常识，提供护理咨询和预约协调等服务。 PNC的框架核心组件包括患者教育，预防措施，筛查并发症，监测依从性和临床 结果，行为矫正和环境干预。 PNC慢病管理计划由11种元素构成，采取了多管齐下的疾病管理方法,包括患者和 家庭健康教育，促进自我管理，改变临床护理过程，使用各种临床工具和护理人员 之间的交流计划，对患者结果的反馈以及支持这些活动的信息技术基础设施。

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　　(Gp:) 国外慢病管理模式

　　新加坡初级护理网络计划

　　措施：卫生部为全科医师提供资金和行政支持，全科医师利用资金和行政支持(包括支助护理顾问和护理协调员，建立慢病登记处及交流分享护理实践平台)组织自己的护理团队，遵循临床要求，由医师、护士和专职医疗人员组成的多学科小组提供护理，为慢性病患者提供整体协调的管理，以便更有效的监测和早期干预患者的临床和护理结果，确保其遵循个性化护理计划和治疗。

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　　我国慢病管理展望 (Development of chronic disease management in China)

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　　发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制 加强健康教育与健康促进，突出慢性病一级预防理念 推进慢性病管理信息化建设 加强全科医师的培养建设 推广政府和社会资本合作示范项目建设，释放社会投资潜力

　　国外慢病管理对我国的启示

　　我国慢病管理展望

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　　1、探索以病人为中心的慢性病管理模式——快乐生活俱乐部 通过把动机谈话纳入糖尿病管理，来促进病人的躯体和心理健康，提高生活质量; 通过培训和加强健康教练的的心理学技能和综合服务能力建设; 鼓励健康教练与病人建立连续和长期的合作关系，共同参与和拥有糖尿病管理; 着眼于给病人提供个体化的行为改变指导和帮助。

　　我国慢病管理展望

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　　2、电子健康信息记录在慢病管理模式中的应用 慢性疾病信息管理模式可以有效整合医疗资源，实现科学管理，预防和控制慢性疾病。实现对相关健康问题和群体的动态观察，定期评估，及时发现问题，并对干预和控制做出反应，有效提高慢性病管理水平。

　　我国慢病管理展望

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　　3、有效落实分级诊疗制度 基层社区不断深化家庭医生签约服务，以高血压、糖尿病等慢性疾病为突破口，通过家庭医生的精准施策，让社区居民感受到基层首诊的好处，不断转变就医观念。基层社区主动提供综合、连续、协同的基本医疗和公共卫生服务，更好地满足群众健康需求。此外还可以在家庭医生的帮助下，快速便捷地实现双向转诊，真正形成“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗格局。

　　我国慢病管理展望

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　　4、搭建慢性病信息化管理平台 通过搭建慢性病健康管理信息化平台，实现了对慢性病患者的分级和精准化管理。以居民健康档案为依据，通过依托大数据、云计算等信息技术手段，进行系统分析，筛查出慢性病患者进行评估干预。一方面登记在册的慢性病患者能在临床与慢性病管理之间进行全面、连续性观察与治疗，实现全区范围资源共享;另一方面实时上传身体监测数据，医生可利用数据进行健康风险评估及干预，并通过短信、微信等方式传达给居民，实现动态化、一体化、系统化管理。

　　我国慢病管理展望

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　　5、打造慢性病精准健康教育基地 通过调查目标人群的健康状况和健康素养，考虑不同年龄、不同病种的慢性病患者对健康知识需求不同，定期开展精准化的专题讲座、趣味竞赛、健康体检等科普活动，不断扩大社区健康教育的普及程度，指导居民建立科学、健康、合理的膳食结构和生活方式。通过网络信息平台、移动端APP、微信公众号以及慢性病网站等多种途径定向、精准地将健康信息资源送达目标人群，最终实现以社区为枢纽、以家庭医生团队签约服务为主线，以三级医疗机构为支撑的覆盖全社区的精准健康教育基地。

　　我国慢病管理展望

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　　6、培养实用型健康管理梯队 通过加强社区全科医生和健康管理人员的继续教育，开展多种形式的培训和进修活动，培养出一批高水平的慢性病健康管理实用型人才梯队。一是全科医生团队，以全科医生为主体，社区护士、公共卫生医师、中医康复师、心理咨询师等构成;二是专家科普团队，组织健康论坛和科普活动，邀请医院专家和高校教授一起组成专家科普团队，为健康讲座、健康课堂、健康体检以及健康咨询等活动的开展提供经验技术上的支持;三是志愿者团队，主要有社区居民和慢性病患者组成，进行同伴教育，分享宝贵经验及切身体会，共同对抗疾病。

　　我国慢病管理展望

　　全科医师团队

　　专家科普团队

　　志愿者团队

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　　该模式以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部等为主体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的慢病管理。

　　7、同伴支持管理模式

　　我国慢病管理展望

　　同伴支持模式

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　　由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并为他们提供照护和指导。这样的组织形式使患者从有相同经历的同伴那里得到精神支持，患者之间相互学习，并且以他人的成功经验作为模板以实现更好的自我管理。该模式能够很好地节约时间成本和医疗成本，加强慢病管理和患者自我管理。

　　8、专业人员指导的团体交流管理模式

　　我国慢病管理展望

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　　该模式由以下几个要素组成： (1)计划和医生访视方案的制定; (2)以提高自我管理能力为主要目标; (3)与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。健康照护组织根据患者的慢性病史组织成小组。成员相对固定，在老成员离开时，可将新成员加入小组。根据不同的小组设定照护目标，健康照护组织可选用多种模式进行访视指导，如与医疗机构合作、在小组中设置专业人员定期参与交流等。

　　8、专业人员指导的团体交流管理模式

　　我国慢病管理展望

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　　自我管理能力训练计划旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病。 这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。若同病患者是自我管理计划的重要领导者或指导者，他们会成为其他参与者最好的榜样。 很多管理计划采用由病友取代专业医护人员来对患者进行自我管理的技能培训。

　　9、自我管理能力训练计划

　　有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。

　　我国慢病管理展望

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　　“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助。 这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的患者中非常有效。 这个引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是有经验的专业的医护人员或社会工作者。与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。

　　10、同伴辅导

　　我国慢病管理展望

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　　11、社区工作管理模式

　　在慢病管理中，社区工作的主要功能有： (1)通过病例管理、整合医疗资源、对患者进行电话随访、记录患者医疗经历和为患者提供疾病相关信息等方式为患者提供支持; (2) 对患者进行自我照护教育并帮助他们学习掌握自我照护技能; (3) 配合专业医护人员为患者提供医学服务和专业的照护; (4) 成为医疗机构和慢病患者间的桥梁; (5) 通过聆听患者的经历和与患者交谈的方式，对患者提供社会支持。

　　我国慢病管理展望

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　　11、社区工作管理模式

　　除此之外，社区的慢病管理功能还体现在以下方面： 引领友爱互助的社区风气，减少或消除社会歧视; 挖掘和培养志愿服务资源; 推动卫生福利制度的完善; 实施各种社区卫生服务项目; 慢病项目管理; 慢病相关政策制定、评价和执行等。

　　我国慢病管理展望

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　　结束语：

　　慢性病管理的最终目标不是治愈疾病(因为很多慢性疾病是无法治愈的)，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让他们独立生活，回归社会;同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。

　　我国慢病管理展望

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　　谢谢聆听!

　　THANKS