肾小管-间质疾病的临床和进展.ppt

　　肾小管-间质疾病的临床和进展

　　xxx

　　肾小管疾病

　　孤立的小管疾病：糖，氨基酸，磷酸盐 范可尼综合征： 肾小管酸中毒： 低钾性小管疾病： 尿崩症：

　　肾性糖尿

　　TmG：250-375mg/min 1.73m2 肾糖域：8.9-10.0mmol/L 原发性：A,B,O 继发性：

　　肾性氨基酸尿

　　获得性：感染，药物，免疫病。 遗传性：胱氨酸尿

　　磷酸盐转运障碍

　　肾小管重吸收无机磷减少 低磷血症：<2.5mg/dl 佝偻病，骨软化 磷酸盐合剂：磷酸二氢钠18g+磷酸氢二钠145g，加水至1000ml

　　范可尼综合征

　　肾小管多种溶质重吸收障碍：葡萄糖，氨基酸，磷酸盐，碳酸氢盐，尿酸 遗传性： 继发性：

　　低钾性肾小管病

　　Barter综合征：低钾，高醛固酮血症，加压反应减弱，血压正常，肾小球旁器增生。 Gitelman综合征：低镁血症

　　尿崩症

　　尿量大于2500ml/d 中枢性和肾性 尿渗透压：<150mOsm/kg.H2O

　　间质性疾病

　　急性间质性疾病： 过敏性间质性肾炎 感染性间质性肾炎 免疫相关的间质性肾炎 Lupus erythematosus ? Sarcoidosis ? Sj?gren's syndrome ?? With anti-TBM antibodies

　　间质性疾病

　　急性间质性疾病： 恶性肿瘤? Lymphoma Myeloma cast nephropathy ? Other 特发性

　　急性过敏性间质性肾炎

　　发生率：占ARF4-8% 70余种药物，最常见是抗生素和NSAIDs 甲氧霉素(Methicillin)，氨苄青霉素，阿莫西林多见 青霉素G少见 利福平 表现：肉眼血尿，发热，皮疹，血和尿中嗜酸细胞增加，继之ARF 肾脏：增大，间质水肿，大量淋巴细胞，浆细胞，嗜酸细胞浸润 10%不恢复

　　间质性疾病

　　慢性间质性疾病： 止痛剂肾病 NSAID肾病 尿酸性肾病 金属中毒 放射性肾病 巴尔干肾病 马兜铃酸肾病 免疫相关肾病

　　肾小管酸中毒

　　正常人酸碱平衡的维持

　　第一道屏障：细胞外液和细胞内缓冲系统 第二道屏障：肺对CO2的清除 H++HCO3- H2CO3 H2O+CO2 10-12mmol/d CO2

　　正常人酸碱平衡的维持

　　最后屏障：肾对除CO2外所有酸性物质的清除 保留HCO3-：近断小管，亨氏攀，远端小管(小部分) 再生HCO3-：排酸或净酸 HA+NaHCO3 NaA+H2O+CO2 1ml净酸=1mEq HCO3- ECF

　　碱(HCO3-)的重吸收

　　HCO3-100%滤过后约80-90%在近端肾小管重吸收 第一步: 泌H+ Na- H交换 为Na浓度差所致 H+泵 为酶的参与 第二步: HCO3- +H+ CO2+H2O HCO3 - HCO3 - Na+

　　Na+，K+-ATP酶 Na+/HCO3-载体 Na+/H+载体 碳酸酐酶 近端小管细胞旁筛通道

　　远端小管对酸中毒的调节

　　泌H+ 50-80mEq/d 再吸收剩余的HCO3-(5%-10%〕 产NH4-和可滴定酸

　　远端小管对酸的排泄

　　间介细胞A通过质子泵分泌H+ 无或极少较少CA; 通透性差,致PH跨度大 该分泌过程受管腔内负电位影响 仅富含线粒体的间介细胞起酸化功能 泌H+ 后,细胞内OH在CA作用下形成HCO3- HCO3- Cl-

　　铵的产生和排泄

　　产生于近端小管 由谷氨酸代谢而来,产生NH4+的同时有等量HCO3-产生,后者进入组织后,起酸化功能. 远端小管排泄 代酸时,代偿性改变的90%由NH4+排泄增加来完成.

　　近端肾小管酸中毒 (II型RTA或pRTA)

　　发病机理 病因 临床表现 诊断 治疗

　　近端肾小管酸中毒发病机理

　　近曲小管回吸收80% HCO3- 1. Na+/H 2. Na+/HCO3- 3. CA 4. H-ATPase 5. 不能维持细胞内较低的Na+浓度 6.果糖-1-磷酸酶缺乏 ECF减少，Cl-重吸收增加，导致高氯性代谢性酸中毒

　　近端肾小管酸中毒发病机理

　　分为二类：单纯酸中毒 伴其它肾小管功能障碍 细胞旁路通透性增加 细胞功能障碍

　　近端肾小管酸中毒病因

　　选择性：不伴范可尼综合征 原发：一过性，遗传，或特发 碳酸酐酶缺乏或抑制 药物：醋氮酰胺，磺胺 碳酸酐酶2缺乏伴骨质疏松 非选择性：伴范可尼综合征 原发：遗传 遗传性系统性疾病：

　　近端肾小管酸中毒病因

　　遗传性系统性疾病： 胱氨酸贮积病 酪氨酸血症 遗传性果糖不耐受症 继发甲旁抗伴慢性低钙：Vit D缺乏或抵抗 药物或中毒性肾病：过期四环素

　　近端肾小管酸中毒病因

　　其它肾病： 肾淀粉样变 肾病综合征 干燥综合征 多发性骨髓瘤 骨质疏松

　　pRTA临床表现

　　高氯性酸中毒. 低钾血症明显. 同时伴有其它近端小管功能障碍 糖尿 氨基酸尿 尿钙排出增加，但肾石、肾钙化很少见

　　pRTA诊断

　　慢性高氯性酸中毒 尿PH?5.5或氯化铵负荷试验阴性 化验检查 碳酸氯盐滤过排泄分数

　　碳酸氯盐滤过排泄分数

　　5% NaHCO3静脉点滴 定期取血样本,测HCO3-浓度 至HCO3-为25-27meq/L时 留血尿测Cr和HCO3- FEHCO3-=(UHCO3?血Cr)÷(BHCO3×尿Cr) 结果:pRTA ?10%-15%

　　pRTA治疗

　　纠正酸中毒 10-30mEq/kg/天HCO3- 儿童应积极治疗, 纠正低钾血症 适当应用噻嗪类利尿剂 低血溶量,加强对HCO3的吸收 低磷患者补充VitD和磷酸盐

　　远端肾小管酸中毒 (I型RTA或dRTA)

　　发病机理 病因 临床表现 诊断 治疗

　　远端肾小管酸中毒发病机理

　　不能最大限度的酸化尿液 (pH5.5) 1.HCO3-漏出途径增加

　　远端肾小管酸中毒发病机理

　　2.质子泵受损或衰竭 H+-ATP酶和H+,K+-ATP酶 泌H+速率下降 3.家族性 HCO3-/Cl-交换缺陷

　　远端肾小管酸中毒病因

　　原发：散发或遗传 自身免疫病： 干燥综合征 SLE 慢活肝 引起肾钙化的疾病： 甲旁抗 海绵肾

　　远端肾小管酸中毒病因

　　药物或中毒： 两性B 止痛剂 其它肾病： 肾盂肾炎 阻塞性肾病

　　远端肾小管酸中毒病因

　　遗传性系统性疾病： 碳酸酐酶缺乏 肝硬变

　　dRTA临床表现(一)

　　低钾高氯性代谢性酸中毒 容量减少 高钙尿，低枸掾酸尿 低钙和低磷血症 肾钙化，尿石，特征性表现 肾盂肾炎，常见

　　dRTA临床表现(二)

　　肌肉骨骼病变： 低钙抽搐，骨软化，骨折 骨畸形 关节痛 牙齿易松动脱落 侏儒 尿浓缩功能障碍

　　dRTA诊断

　　临床症状 化验检查 尿PH测定 尿Pco2测定

　　尿PH测定

　　晨起新鲜尿液 用石蜡油与空气隔离,以防CO2逸出 注意体位和排尿速度 结果: 当体液PH?7.35时 正常人 尿PH ? 5.5 dRTA 尿PH ? 5.5 (选择性醛固酮缺乏致dRTA除外 部分低于域值的pRTA除外)

　　氯化氨负荷试验:

　　条件: 不完全性酸中毒 血HCO3-为20mmol/L左右 剂量: 0.1/Kg体重/天 ? 3-5天 结果: 同前 (有肝病时用氯化钙,已有酸中毒者不作负荷试验)

　　尿Pco2测定

　　NaHCO3负荷试验 静注NaHCO3 0.3mmol/分 定期测 尿PH 和 尿Pco2 连续三次尿PH 大于7.8 三次中间取血 测血Pco2 结果: 正常: U-BPco2?20mmHg RTA: U-BPco2 ? 20mmHg

　　dRTA治疗

　　补充HCO3-，中和食物中的酸 成人：1-3mEq/kg/day 儿童：2-3mEq/kg/day 大于5mEq/kg/day 枸橼酸合剂：枸橼酸，枸橼酸钠， (枸橼酸钾〕1mEq/ml NaHCO3： 5.9mEq/0.5mg 一般不必补钾

　　高钾高氯性酸中毒 IV型RTA

　　高钾高氯性酸中毒提示皮质和髓质集合管均有障碍 RAS系统 ECF

　　高钾高氯性酸中毒病因

　　醛固酮缺乏： 醛固酮和糖皮质激素均缺乏 肾上腺皮质功能低下 选择性醛固酮缺乏 遗传或肾素分泌不足 肾对醛固酮反应低 慢性小管间质病变

　　高钾高氯性酸中毒病因

　　醛固酮缺乏和肾对醛固酮反应低： SLE伴肾素分泌不足 肾移植伴肾素分泌不足 不能分类： 肾移植后 慢性肾盂炎 急性肾小球肾炎

　　高钾高氯性酸中毒

　　尿PH

　　

　　?5.5

　　?5.5

　　血醛固酮

　　血皮质激素

　　肾上皮质功能不全

　　高钾性dRTA

　　查病因

　　血醛固酮抵抗

　　低

　　正常

　　正常或升高

　　选择性醛固酮缺乏

　　高钾高氯性酸中毒病因治疗

　　明确诊断 补充碱性药 袢利尿剂 低钾饮食 对因治疗 避免可升高血钾的药物

　　各类肾小管酸中毒的特点

　　I型 II型 III型 IV型 血清CL- ? ? ? ? 血浆HCO3 ? ? ? ? 血浆pH 可有? 可有? 可有? 可有? 血K 正常或? 正常或? 正常或? 常有? 尿pH ?5.5 可变 ?5.5 可变 尿NH4+ ? 正常 ? ? 尿TA 可? 正常 可? 可? 尿NA 可? 正常 可? 可? FEHCO3 ?3-5% 一般?5% 5-10% 1-15% U-BPCO2(mmHg) ?20 ?20 ?20 ?20 尿Ca 可增多 正常 可增多 减少 其它 可伴肾结石 可伴范可尼 可有肾结石 常有醛固酮 肾性骨病 综合征 缺乏症

　　RTA的治疗原则(一)

　　原发病的治疗:原发病的病情及时得到控制,病人的症状可有明显好转. 碱性药物:如碳酸氢钠或枸橼酸钠的补充 (I型RTA常伴有尿枸橼酸盐排出增多,故可给予枸橼酸钠-枸橼酸合剂.肾功不全应用碳酸氢钠为好)

　　RTA的治疗原则(二)

　　矿物质的补充:如有低钾血症,低镁血症或低磷血症等存在,应予补充相应的电解质,及时对症处理 利尿剂:对IV型RTA,可给予速尿或丁尿胺,或双氢克尿塞,以增加钾排出,纠正高钾血症 盐皮质激素:IV型RTA病人,可口服9-可的松,以增加H+和K+的排出 控制RTA的并发症:如结石,感染等.