溶血尿毒综合征HUS.ppt

　　溶血尿毒综合征

　　xx儿童医院 肾内科

　　溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)

　　溶血性贫血 血小板减少 急性肾功能衰竭 属于血栓性微血管病

　　临床分型

　　腹泻后HUS( 典型HUS，D+HUS) 无腹泻HUS (非典型HUS，D-HUS) 特发性：常有家族遗传倾向，为常染色体显形或隐性遗传 继发性：非肠道感染、原发性肾小球病变等多种原因引起

　　概述1

　　发生于世界各地 有小流行 起病急、病情重、死亡率高 发病有增加趋势 国外HUS以婴幼儿为主，多为D+HUS，30%发展为进行性慢性肾功能衰竭 HUS的预兆因素：以胃肠炎为前驱症状的患者，发热(>38℃)、CRP(+)及白细胞计数增高

　　概述2

　　我院报道D-HUS>D+HUS，学龄儿为主，好发于冬春季节 1997及1998年出现小流行，居急性肾衰病因的第二位。近期病死率20%，5.9%转为慢性肾衰，17.56%遗留轻微蛋白尿和/或高血压和/或血尿 与国外报道相同点为：少尿型HUS及D-HUS预后差;D-HUS易复发;D+HUS夏季多见，预后相对良好

　　病因

　　与很多细菌、病毒有关 大肠杆菌O157:H7(E.O157: H7)，志贺氏痢疾杆菌I型，E.O26: H11 D-HUS常见的病原体：肺炎链球菌、β-溶血性链球菌、支原体等 免疫遗传学基础： HLA-DR9、HLA-B40与发生D+HUS相关，HLA-DR53与预防成人HUS相关 D-HUS 与human complement regulator factor H (CFH，位于1q染色体)、von Willebrand factor (vWF) cleaving protease 基因(ADAMTS13基因，位于9q34染色体)基因突变有关

　　肾脏病理

　　肾脏受损最为严重，尤以肾皮质明显 细菌毒素损害肾小球系膜、肾小管上皮及血管内皮细胞，小动脉内膜细胞增生，毛细血管管腔变窄、充满微血栓 晚期出现肾小球硬化 D-HUS肾小动脉病变更为突出，血管内皮细胞、系膜细胞增生更显著，肾小球硬化、肾小管萎缩和坏死的发生率高 根据肾病理改变严重部位，分为肾小球、肾血管、肾皮质坏死型 我院对4例HUS尸体解剖： 肾脏表面呈暗红色淤血，有点片状出血;镜下见肾小管上皮细胞浊肿，部分小管坏死及肾间质水肿

　　肾小球型

　　2例肾小球增大，肾小球丛的毛细血管充血、出血及坏死改变，并有肾小球囊壁新月体和/或环形体形成，诊断为肾小球型;

　　皮质坏死型

　　1例肾皮质大面积梗死，镜下见较大的小动脉管腔几乎完全被血栓阻塞，相应的皮质区呈楔型梗死，诊断为肾皮质坏死型

　　血管型

　　1例肾小动脉壁内纤维素样坏死，内有纤维素性血栓，部分肾小球出血及坏死，诊断为血管型

　　鉴别：血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)

　　伴有发热、紫癜及严重的神经系统损害 肾脏损害轻于HUS 微血管血栓主要为血小板血栓：形成在心脏>胰腺>肾脏>肾上腺>脑 HUS血栓主要由纤维蛋白及红细胞组成，绝大部分出现在肾脏，少量出现在胰腺>肾上腺>脑>心脏 成人多见

　　系统性红斑狼疮

　　多脏器受累 补体下降 同时出现溶血性贫血，血小板减少及肾功能衰竭 年龄偏大女孩 免疫性溶血性贫血 自身抗体阳性

　　Evan综合征：

　　溶血性贫血 血小板减少 伴有肾脏损害 溶血为免疫反应所致，Coombs试验阳性，且肾脏损害程度多较HUS轻

　　治 疗(1)

　　目前无统一的HUS治疗方案 早期诊断是关键，综合治疗为原则 针对HUS内皮损伤的发病机制进行治疗： 低分子右旋糖酐：降低血液粘滞性、疏通微循环 血管活性药物：酚妥拉明以改善肾脏微循环 新鲜冰冻血浆、血浆置换：补充前列腺环素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子

　　治 疗(2)：抗生素

　　有争议 对因治疗： 感染加重肾脏损害 国外动物实验：早期应用抗生素使治疗组的治愈率明显提高，并可阻止HUS的发生;诱发HUS 已经发生HUS病例采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法

　　治 疗(3)：激素

　　控制溶血：是否应用激素存在争议 甲基泼尼松龙冲击疗法抑制免疫反应;控制溶血;减少复发;在D-HUS患者应用可以产生良好效果 需监测血压及凝血指标

　　治 疗(4)：透析

　　透析治疗： 迅速降低血肌酐浓度 纠正水电解质紊乱 适应症：血钾>6mmol/L，水负荷过重肺水肿，氮质血症伴脑病，肌酐进行性增高，无尿24小时以上 透析治疗至关重要，提倡早期透析

　　治 疗(5)：抗凝剂

　　抗凝治疗：有争议 减少血栓并发症 减少新月体形成 减少尿蛋白 减少复发 无出血倾向时宜早期应用，监测凝血指标

　　治 疗(6)

　　丙种球蛋白： 增强机体免疫力，预防感染，提倡应用 其他： 少尿型肾衰应控制液体入量;维持水电平衡;加强营养及热量供给;防治并发症;利尿;输血

　　治 疗(7)

　　Shiga 毒素结合剂：应用于儿科D+HUS患者，未能减少疾病的严重性 SLT-2抗血清：应用于小猪，有效预防E. coli 0157:H7感染引起的神经系统并发症 E. coli 0157:H7疫苗：应用于成人，体内产生高滴度的抗体，儿童未做尝试 注射人类Shiga toxin 1 (Stx1)单克隆抗体(Hu-MAbs)：以获得被动免疫，还处于动物实验阶段 终末期HUS患儿肾移植：复发率较成人低 D-HUS尤其是家族性HUS复发率较D+HUS高 HUS发病有上升趋势，病死率高，我国D-HUS多，易复发，预后较D+HUS差，早期诊断、综合治疗是关键

　　1991~2000年30例HUS临床资料

　　D+HUS ：7 均为男性 年龄6.6岁 HUS类型 D-HUS ：23 男/女=11/12 年龄7.5岁 少尿型： 16 D+HUS / D-HUS =3/13 肾衰类型 少尿时间1~30天 无尿时间1~5天 非少尿型： 14 出血: 6 高血压: 18 并发症 转氨酶 : 20 心脏受累: 8 中枢神经系统受累: 12

　　随 访 (17例)

　　痊愈12例 (70.59%) 死亡1例 (远期病死率30.43%) 转为慢性肾衰1例 (5.9%) D-HUS 遗留蛋白尿或/和血尿或/和高血压3例(17.65%) 复发：7例 D+HUS/D-HUS=1/6

　　本组HUS特征

　　临床特点：少尿型急性肾功能衰竭 多脏器受累 分型特点：D-HUS(76.8%) > D+HUS D-HUS病情重，本组女孩多，复发率及病死率 年龄特点：学龄儿 死亡原因：肾外并发症(神经系统并发症 ) 终末肾发生率：5.9%

　　临床特点与预后关系

　　有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 与预后负相关 低钠血症 持续性蛋白尿 (P<0.01) 并发症 复发

　　影响预后的因素

　　有否少尿、无尿及时间 高血压程度 血钾及肌酐水平 代谢性酸中毒 低钠血症 持续性蛋白尿 (P<0.01) 并发症 复发 低血红蛋白 高白细胞计数

　　预防HUS

　　注意饮食卫生，预防肠道感染 预防呼吸道感染

　　血浆置换

　　血浆置换(Plasmapheresis PE)

　　将全血分离成血浆和细胞成分，丢弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品替补 可清除某些疾病的相关致病因子 疗效快速、明显 配合必要的综合治疗：可以减少血浆中的致病因子，但不能防止其发生

　　血浆置换示意图

　　血浆分离的基本技术

　　离心式血浆分离 将患者血液引入一个特定的容器中，利用离心的方法将血液分成红细胞、血小板和白细胞、血浆三部分，以便进一步分离不同的血液成分

　　血浆分离的基本技术

　　膜式血浆分离 通过控制分离膜的孔径实现分离，膜孔径大小只允许血浆成分通过，而所有血细胞成分则被截流下来，从而实现了血浆和血细胞的分离

　　膜式血浆分离器 血浆置换机 管路

　　血浆置换液

　　新鲜冰冻血浆 不丢失凝血因子和免疫球蛋白 有感染疾病的风险，如肝炎、CMV感染 过敏反应 低钙血症 宜选用冰冻血浆：TTP/HUS、肝衰竭、凝血因子抑制剂

　　血浆置换液

　　5%白蛋白 昂贵且缺乏凝血因子 2~3次置换后需改为冰冻血浆以防止出血 可与1/3置换量的生理盐水混合使用 不传播疾病 生理盐水 可致凝血因子缺乏 儿童不宜使用

　　影响血浆溶质清除的因素—置换液容量

　　血浆置换适应症

　　可作为一线治疗的疾病 清除的因子 冷球蛋白血症 冷球蛋白 抗肾小球基底膜病 抗肾小球基底膜抗体 格林-巴利综合征 抗髓鞘质抗体 高黏度综合征 IgM TTP/HUS 抗内皮细胞抗体?vWF 家族性高胆固醇血症 LDL-胆固醇 重症肌无力危象 乙酰胆碱受体抗体 一些药物过量 如洋地黄 凝血因子抑制剂 VIII因子抑制剂 新生儿溶血性疾病 IgM FSGS permeability factor

　　血浆置换适应症

　　血浆置换可作为辅助治疗 清除的因子 急进性肾小球肾炎 ? ANCA阳性的系统性血管炎 ANCA 伴肾侵犯的多发性骨髓瘤 IgG 伴肾侵犯的轻链疾病 轻链 系统性红斑狼疮，狼疮脑 抗DNA抗体

　　血浆置换在不同疾病中的应用

　　TTP/HUS 对等量的新鲜冰冻血浆代替丢弃血浆 每天1~1.5个血浆置换量连续5天 每天检测血小板记数及血清LDH，直到血小板>100x109/L，LDH<300u/L 病情反复可再次血浆置换

　　血浆置换在不同疾病中的应用

　　系统性红斑狼疮 用于危重病人，特别是狼疮脑 置换不能替代免疫抑制等综合治疗 每次2个血浆置换量，1次/每日，6次/疗程 置换液可用5%白蛋白溶液，后1/3的置换液可换用冰冻血浆，补充凝血因子

　　血浆置换在不同疾病中的应用

　　HSP 对HSP导致RPGN者有益 和激素、CTX等治疗同时进行 每次一个血浆置换量，2周内5次; 每周两次×2周 每周1次×6周 5%白蛋白作为置换液

　　血浆置换并发症

　　低钙血症，进一步诱发心脏疾患 肝素相关出血倾向 低血压，低血容量 置换液相关凝血因子、蛋白质、电解质丢失 血浆输注相关感染 过敏 凝血因子丢失导致出血 凝血因子、补体活化及血小板聚集 液体失衡

　　血浆置换并发症处置

　　冰冻血浆置换时输10%氯化钙 低血容量者考虑用持续性血浆分离 置换结束时给予冰冻血浆预防出血 如血小板减少宜用膜式分离法 勿使用过大跨膜压以免发生溶血 过敏反应：激素和抗组胺药 下次治疗前给予预防治疗 加温置换液防止患者低体温 如儿童出现IG降低，可静脉输注IG

　　病例

　　男，11岁10月 入院日期：2007-6-21 主诉：头晕恶心6天，茶色尿、皮肤出血点4天 2007-6-18: WBC6.5×109/L，Hb111g/L，Plt57×109/L 尿Pro+++ RBC+++ 颗粒管型10-15/HP 便常规：黄稀便，潜血(-) 2007-6-19 WBC8.4×109/L，Hb86g/L，Plt27×109/L 尿素氮23.58mmol/L，肌酐330μmol/L 总胆红素63.2μmol/L，间接胆红素59.2μmol/L 乳酸脱氢酶1379IU/L，肌酸磷酸激酶307IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶4.69IU/L

　　精神食欲欠佳，尿量不少，无明显浮肿 无关节肿痛，头痛、呕吐及视物模糊，无尿频、尿急、尿痛，无外伤史 食蚕豆史：无 既往史：体健 家族史：无

　　血压140/90mmHg，脉搏88次/分，呼吸23次/分 精神弱，反应尚好 全身散在针尖大小出血点 巩膜黄染 未见水肿 睑结膜、唇苍白 咽充血，双肺呼吸音粗 心音有力、律齐、心率100次/分，心尖部闻及II级收缩期吹风样杂音 肝脾不大，双肾区叩击痛阴性

　　查体

　　钾4.6mmol/L，钠127mmol/L，氯84mmol/L 钙1.7mmol/L，磷2.9mmol/L，二氧化碳结合率18mmol/L 尿素氮40.9mmol/L，肌酐505μmol/L 总胆红素40.7μmol/L，间接胆红素30μmol/L 白蛋白35g/L，总蛋白58g/L，胆固醇3.9mmol/L，谷丙转氨酶15mmol/L 乳酸脱氢酶3060IU/L，肌酸磷酸激酶353IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶78IU/L 血红蛋白79g/L，白细胞8.2×109/L，中性55%，淋巴45%，血小板25×109/L，网织红细胞4%，末梢血涂片中见到破碎红细胞，未见球型红细胞 尿常规：外观茶色，尿蛋白+++，红细胞满视野 尿红细胞形态：严重变形红细胞78% 24小时尿蛋白：3.8g

　　补体C3:0.47g/L(正常值0.85-1.93g/L) 血气分析：代谢性酸中毒 Coombs试验、血小板抗体及自身抗体阴性 血沉42mm/1hr 凝血酶原时间15.2s、部分凝血酶活化时间29s、纤维蛋白原3.2g/L(正常值:11-15s，28-45s，2-4g/L) 骨髓像：增生活跃。粒系形态未见异常。红系增生活跃，中幼红居多，胞浆少，嗜碱性强，成熟红细胞大小不等、中空变形。巨核细胞不减少，血小板散在 G-6-PD酶正常 肾小管系列：尿视黄醇结合蛋白>1000μg/L，β2-微球蛋白>1024μg/L(正常值<300μg/L)。 腹部B超：双肾弥漫性损害，回声大于肝脏，余(-) 心电图：Q-T间期延长。超声心动图、眼底正常。 胸片：肺纹理粗多 便常规：WBC 2/Hp 便培养：-

　　该病例有以下特点：

　　男性，学龄儿童 夏季发病 病史短，起病急，进展快 皮肤出血点为首发症状，伴有黄疸、血尿 有消化道感染前驱史 多脏器受累 实验室检查示：非免疫性溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能衰竭、高凝状态、补体下降

　　治疗经过： 未严格限制液体入量 热卡30cal/Kg.日，低盐、低磷饮食、蛋白摄入0.8g/Kg.日，补充必需氨基酸 降压、利尿、抗感染、纠正水电解质紊乱 急症方中药灌肠 输两次红细胞悬液，1单位/次 丙种球蛋白200mg/Kg 血浆200-400ml/日 6月-25日 Hb45g/L Plt 86×109/L 尿素氮55mmol/L，肌酐645μmol/L 乳酸脱氢酶4536IU/L，肌酸磷酸激酶230IU/L，肌酸磷酸激酶同工酶24IU/L

　　治疗经过

　　第5天(6月-25日)开始血浆置换，2000ml/次,4次 第6天(6月-26日)开始血液透析治疗，3次/周，4周 第6天(6月-26日)患儿血小板计数正常 第7天，血红蛋白开始逐渐升高 第21天，尿外观清，尿蛋白+/-，镜下未见红细胞 第28天，肾功正常 血红蛋白10.4g/L 第29天，患儿出院

　　Thank You