支气管哮喘的规范化诊断与治疗.ppt

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　　支气管哮喘的规范化诊断与治疗

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　　标题： 内 容

　　正文： 支气管哮喘的概况与定义 支气管哮喘的诊断、分期和分级 支气管哮喘的鉴别诊断 支气管哮喘常用药物简介 支气管哮喘的治疗方案与原则 -支气管哮喘急性发作期的处理 -支气管哮喘的长期维持治疗 支气管哮喘的预防与健康管理

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　　标题： 支气管哮喘……

　　其他占位符： 俗话说“外不治癣、内不治喘”，得了哮喘不好治…… 哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了 哮喘是“发炎”，得天天吃“消炎药” 哮喘治疗要用激素，副作用很可怕…… 治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药，不喘了就得停药 ……

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　　标题： 一 支气管哮喘的概述与定义

　　支气管哮喘(简称哮喘)近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。 哮喘是由多种细胞(包括气道的炎性细胞和结构细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

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　　标题： 哮喘的负担

　　正文： 哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累 不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势 据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例 世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs) 每年达到1500 万，占全球疾病负担总数的1%

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　　标题： 哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活

　　在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33%

　　因哮喘而失去 就业机会的患者 58%

　　因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79%

　　因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68%

　　因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63%

　　因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74%

　　Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-268

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　　标题： 我国哮喘治疗面临着严峻的挑战

　　正文： 图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列

　　Braman S.The Global Burden of Asthma. Chest 2006;130;4S-12S

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　　标题： 基层医院的哮喘诊断现状

　　正文： 医务人员对支气管哮喘的诊断水平有待提高 对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析;没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊 对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应提高警惕性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，症状明显缓解者哮喘的可能性较大 诊断设备缺乏或项目开展不完善 有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免 开展项目不完善：缺乏过敏原筛查试验等

　　韩明锋,程国玲,时靖峰等.基层医院支气管哮喘诊断与治疗状况调查分析.安徽医学 2005;26(5):419-20

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　　标题： 二 支气管哮喘的诊断

　　1.诊断标准： (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽; (2)双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音; (3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解; (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽; (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下1项试验阳性： 1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;2)支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml; 3)呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率≥20%。 符合1+2+3+4条或4+5条者，可以诊断为哮喘。

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　　标题： 2 诊断分期

　　支气管哮喘分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 A 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。 B 慢性持续期：是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘症状。 C 临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

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　　标题： 3 哮喘分级3.1 病情严重程度分级

　　Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.

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　　标题： 3.2 哮喘控制水平分级(稳定期)

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　　标题： 3.3 哮喘急性发作时严重程度的分级

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　　三 支气管哮喘的鉴别诊断

　　Rabe KF,Hurd S, Anzueto A,et al.Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:532-55.

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　　标题： 四 支气管哮喘常用药物介绍

　　其他占位符： 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类： 1.控制药物：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素(ICS)，还包括白三烯调节剂、长效β2受体激动剂(需与ICS联合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠等; 2.缓解药物：能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘症状，通常按需使用。首选速效吸人β2受体激动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药物、茶碱及长效吸人β2受体激动剂等。

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　　标题： 哮喘的药物治疗

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　　标题： 哮喘治疗的药物——控制药物

　　正文： 吸入糖皮质激素 长效吸入β2-受体激动剂联合ICS 缓释茶碱 全身用激素 其它控制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等

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　　标题： 吸入性糖皮质激素

　　Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

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　　常用的吸入皮质激素(ICS)

　　二丙酸倍氯米松(BDP)　必可酮　 布地奈德(BUD) 　　 普米克 丙酸氟替卡松(FP) 　　 辅舒酮 吸入皮质激素的优点：用药剂量少 　　　　　　　　　　疗效好 　　　　　　　　　　副作用少

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　　标题： 吸入性糖皮质激素的等效日剂量

　　Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

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　　全身 循环

　　全身性 副作用

　　全身生 物活性

　　80 - 90% 咽下

　　10 - 20 % 到肺部

　　胃肠吸收

　　标题： 局部用激素的安全性

　　经肝脏首过 代谢而失活

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　　标题： β2-受体激动剂

　　正文： 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状 分类：短效(作用维持4～6小时) 速效(数分钟起效) 长效(维持12小时) 缓慢起效(30分钟起效)

　　中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185

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　　标题： 长效吸入β2-受体激动剂

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　　常用ICS / LABA联合制剂

　　布地奈德/ 福莫特罗 (B/ F) -- 信必可 氟替卡松/ 沙美特罗 (F/ S) -- 舒利迭 联合制剂疗效优于两倍剂量的吸入性糖皮质激素

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　　常用吸入装置

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　　长效口服β2-受体激动剂

　　*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林

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　　标题： 口服糖皮质激素

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　　标题： 哮喘治疗的药物——缓解药物

　　正文： 速效吸入β2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林) 短效口服β2-受体激动剂 短效茶碱 全身用激素(泼尼松龙) 抗胆碱能药物 (异丙托溴铵、溴化氧托品)

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　　标题： 速效吸入性β2 激动剂

　　Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

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　　标题： 短效口服β2 激动剂

　　短效茶碱

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　　标题： 全身性糖皮质激素

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　　标题： 抗胆碱药物

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　　标题： 五 支气管哮喘的治疗方案与原则

　　(一) 急性发作期的处理

　　A 治疗的目的:尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症.

　　B 治疗的原则:去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。

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　　标题： 1.对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，建议定期就诊。

　　正文： (1)曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史; (2)在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊; (3)正在使用或最近刚刚停用口服激素; (4)目前未使用吸入激素; (5)过分依赖速效β2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1支的患者; (6)有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂; (7)有对哮喘治疗计划不依从的历史。?

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　　标题： 2.部分中度和所有重度急性发作需住院治疗

　　正文： 氧疗 应重复使用速效β2-受体激动剂 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮质激素

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　　标题： 3.重度和危重哮喘急性发作的机械通气治疗

　　正文： A 指证：意识改变、呼吸肌疲劳; PaCO2≥45mmHg(1mmHg=0.133kPa)等。 B 方法：可先采用经鼻(面)罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气; C 策略 哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压(PEEP)治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。

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　　标题： (二) 哮喘的长期维持治疗

　　正文： A 治疗目标: 1 达到并维持症状控制; 2 维持正常的活动水平，包括运动; 3 尽可能维持肺功能接近正常; 4 防止哮喘急性发作; 5 防止哮喘药物治疗的不良反应; 6 避免哮喘死亡。

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　　标题： B 治疗方案的确定与选择

　　正文： 1.哮喘的长期维持治疗的方案选择 a 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平选择适当的治疗方案。 b 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。 c 要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。

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　　标题： 2.治疗方案调整的原则

　　正文： a 对以往未经规范治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案; b 哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。 c 有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。 d 第4级的治疗方案中同样先选择中～高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。 e 从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。 f 在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。

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　　标题： 3.升级和降级的时机

　　正文： 如果使用该级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制。 当达到哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 建议减量方案： (1)单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%; (2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药; (3)联合吸人激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用缓释茶碱联合治疗。 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。

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　　(Gp:) 治疗分级

　　(Gp:) 降级

　　(Gp:) 升级

　　(Gp:) 第1级

　　(Gp:) 第2级

　　(Gp:) 第3级

　　(Gp:) 第4级

　　(Gp:) 第5级

　　(Gp:) 控制

　　(Gp:) 部分控制

　　(Gp:) 未控制

　　(Gp:) 急性发作

　　(Gp:) 控制水平

　　(Gp:) 维持治疗并明确最低治疗级别

　　(Gp:) 考虑升级治疗，以达到控制

　　(Gp:) 升级治疗直至达到控制

　　(Gp:) 按照急性发作进行治疗

　　(Gp:) 治疗措施

　　(Gp:) 降低

　　(Gp:) 增加

　　Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.

　　治疗并达到哮喘控制

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　　(Gp:) 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级

　　(Gp:) 缓释茶碱

　　(Gp:) 低剂量ICS+ 白三烯调节剂

　　(Gp:) 抗IgE治疗

　　(Gp:) 白三烯调节剂

　　(Gp:) 中高剂量ICS

　　(Gp:) 白三烯调节剂

　　(Gp:) 口服糖皮质激素 (最小剂量)

　　(Gp:) 中高剂量ICS+ 长效?2激动剂

　　(Gp:) 低剂量ICS+ 长效?2激动剂

　　(Gp:) 低剂量ICS

　　(Gp:) 加用1种 或多种

　　(Gp:) 加用1种 或多种

　　(Gp:) 选择1种

　　(Gp:) 选择1种

　　(Gp:) 可选择的 控制药物

　　(Gp:) 按需使用速效?2激动剂

　　(Gp:) 按需使用 速效?2激动剂

　　(Gp:)

　　(Gp:) 治疗分级

　　(Gp:) 低剂量ICS+ 缓释茶碱

　　(Gp:) 患者教育

　　(Gp:) 环境控制

　　(Gp:) 降级

　　(Gp:) 升级

　　治疗并达到哮喘控制

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　　标题： 根据控制水平决定治疗级别

　　正文： 医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择 对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制 如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级;直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量 如果哮喘部分控制，应考虑升级治疗

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　　标题： 第1级——按需使用缓解药物

　　正文： 患者偶发日间症状，症状持续时间较短 速效吸入性β2-受体激动剂是推荐的缓解药物(证据A) 当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗(阶段2 或更高阶段)(证据B)

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　　标题： 第2级——缓解药物+1种控制药物

　　正文： 按需使用短效β2-受体激动剂 对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物(证据A) 对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物(证据A)

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　　标题： 第3级——缓解药物+1或2种控制药物

　　正文： 对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性β2-受体激动剂(使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置) (证据A) 对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量(证据A) 联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂(证据A) 可考虑使用低剂量缓释型茶碱(证据B)

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　　标题： 第4级 ——缓解药物+2种或以上控制药物

　　正文： 如果患者经过第3级的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询 首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性β2-受体激动剂(证据A) 联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益(证据A) 低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性β2-受体激动剂可能有益(证据B)

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　　标题： 第5级 ——缓解药物+额外的控制药物

　　正文： 在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效(证据D) ，但是具有严重的副作用(证据A) 当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制(证据A)

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　　标题： 六 支气管哮喘的预防与健康管理

　　正文： (一)目标 帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素、提高患者的自我保健意识与能力、改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、提高患者依从性和遵医行为，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。建议开展社区哮喘健康管理与医疗机构以治疗为主的服务形式互补。 (二) 避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。

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　　标题： 六 支气管哮喘的预防与健康管理

　　正文： (三)长期管理 1 在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升降级治疗达到并维持哮喘控制。 2 达到并维持哮喘控制至少3个月才可考虑降级治疗，如未达到哮喘控制或急性发作，则升级治疗直至达到哮喘控制。 3 每1-3个月随访1次，急性发作后每2～4周随访1次，随访要检查居家PEF和症状记录、吸入技术的掌握、危险因素及哮喘控制，即使哮喘达到控制，也应要求患者定期随访。 4 记录哮喘日记包括每日症状、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制测试(ACT)，监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案、减少治疗药物需求量。

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　　标题： 监测哮喘控制的方法

　　正文： ACT： 1/月 PEF测定： 2/日 哮喘日记： 自我检测

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　　知识回顾Knowledge Review