缺血性脑血管病.ppt

　　缺血性脑血管病xx大学第二医院xxx

　　第一节　　概述

　　脑血管病(cerebrovascular disease)：脑血管病变引起的脑功能障碍(包括血管狭窄、闭塞、破裂等)。 脑卒中(stroke)：急性脑局部血液循环障碍引起的神经功能缺损.

　　脑血管病的分类

　　1995年中华医学会神经病学分会第四次脑血管疾病学术会议的分类. 脑卒中： 　缺血性卒中;动脉硬化性血栓性脑梗死 　　　　　　　脑栓塞 腔隙性脑梗死 　出血性卒中：脑出血　　 　　　　　　　蛛网膜下腔出血 　短暂性脑缺血发作：小卒中

　　脑血管特点

　　?.动脉壁薄　　　　　　 ?.Willis环把两侧颈动脉和两侧椎动脉联系起来。 ?.脑皮质血流丰富，77-138ml，白质血流少14-25ml。 ?.血管分为皮层支和深穿支 ?.血管发育不良或变异，使定位诊断有时困难

　　脑的血液供应

　　脑的血液供应：(一)颈内动脉系统

　　眼动脉:供应眼部血液 脉络膜前动脉:供应苍白球 、内囊后肢、外侧膝状体。 后交通动脉:连接大脑后动脉 大脑前动脉:皮支:半球内侧面前3/4和背侧面上1/4皮质 及皮质下白质 深穿支:供应内囊前肢等 大脑中动脉:皮层支:半球背外侧面前2/3(额顶颞岛) 深穿支:内囊膝部和后肢的前2/3

　　幻灯片 13

　　脑的血液供应：(二)椎-基底动脉系统

　　供应大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑 椎动脉:起于锁骨下动脉,在颈椎横突孔上行,枕大孔入颅, 　　　主要分支: 小脑下后动脉:供应延髓背外侧(疑核、前庭核、 绳状体、三叉神经脊束、脊丘束 (交感下行纤维)及小脑半球. 基底动脉:两条椎动脉汇合而成,供应脑干,小脑幻灯片 12 小脑下前动脉: 小脑上动脉 大脑后动脉:皮层支:枕叶 颞叶底部 深穿支:脑干、丘脑等

　　脑的代谢

　　脑重=2%-3%体重(约1500克) 脑血流=20%心输出量=800-1000ml/min 脑耗氧及葡萄糖=20%-25%全身供给 脑停止供氧供糖：2分：电活动停止 　　　　　　　　5分　不可逆死亡 脑血流量与血管半径4成正比，与血管长、血黏度成反比。

　　第二节　脑血管病的流行病学及预防

　　人类疾病死因:第1或2位 年发病率:120-180/10万, 男高女低; 北高南低, 东高西低, 冬高夏低, 中老年高青少年低。 年死亡率:60-120/10万

　　脑血管病危险因素

　　不可干预因素： 年龄：成正比 性别：男：女=1.3~1.7:1 遗传因素 种族

　　脑血管病危险因素

　　可干预因素 高血压 糖尿病 高血脂 心脏病 同型半胱氨酸血症 短暂性脑缺血发作

　　无症状性颈动脉狭窄 高纤维蛋白原血症 口服避免药物 肺炎衣原体感染 抗凝治疗 吸烟 酗酒 肥胖 情绪应激

　　脑血管病的预防

　　一级预防：未发病的人的病因治疗。 高血压:限盐、限酒、戒烟、减肥、情绪稳定、长期用药 血压:140/90mmHg;糖尿病:130/85mmHg以下 心脏病:各种原因的房颤.纠正房颤,如不能,长期抗凝或抗 血小板聚集 糖尿病;积极控制 高脂血症:饮食控制、体育锻炼、降脂药物 戒烟 : 限酒: 治疗颈动脉狭窄 二级预防:抗血小板聚集,控制TIA,长期控制危险因素

　　第三节 短暂性脑缺血发作(transient Ischemia Attack,TIA)

　　TIA：由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍，导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。一般持续数分钟至数小时，可反复发作，但每次均在24小时内完全恢复. 2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解;

　　TIA病因及发病机制

　　1.微栓塞学说 2.脑血管痉挛、狭窄、受压学说 3.血流动力学改变 4.血流成分异常

　　TIA临床表现

　　?多发生在脑血管病的危险人群 ?症状特点： 突发性： 短暂性：　　　 可逆性： 反复性： ?神经系统表现：

　　颈内动 脉系统

　　单瘫、偏瘫 Horner交叉瘫　　 单肢或偏身麻木 　　失语 　　偏盲 一侧视力+对侧偏瘫 或感觉障碍

　　眩晕恶心呕吐 　　　复视 　　　构音障碍 　　　平衡障碍 　　　视野缺损 　　　跌倒发作

　　椎基底动脉系统

　　TIA治疗

　　为急症，及早治疗，防止发展为脑梗死 药物治疗：抗血小板聚集剂 :常用阿司匹林 抗凝治疗: 肝素、低分子肝素 钙拮抗剂 :尼莫地平 其他: 中医治疗 病因治疗: 手术治疗：药物治疗效果欠佳，且颈动脉狭 窄>70%，行颈动脉支架或内膜切除术。

　　预后

　　未经治疗者: 1/3 形成梗死 1/3 反复发作 1/3 自行缓解

　　ABCD2评分量表

　　年龄，≥60岁为1分。 血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为1分。 临床特征：偏侧肢体无力记为2分。 言语障碍但无偏侧肢体无力为1分。 其它记0分。 症状持续时间：≥60min，为2分。 10-59min，为1分。 <10min，为0分。 既往糖尿病史，为1分。 总评分：7分 危险分层： 0-3分，低危组 4-5分，中危组 6-7分，高危组

　　第四节 脑梗死(cerebral infarction)

　　脑梗死： 各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。

　　卒中的分类

　　(Gp:) 卒中

　　(Gp:) 缺血性卒中

　　(Gp:) 原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　(Gp:) 穿支动脉病 (腔隙性)

　　(Gp:) 心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　(Gp:) 隐匿性卒中

　　(Gp:) 其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　(Gp:) 动脉粥样硬化 性脑血管病

　　(Gp:) 低灌注

　　(Gp:) 动脉源性 栓塞

　　(Gp:) 15%

　　(Gp:) 85%

　　(Gp:) 20%

　　(Gp:) 25%

　　(Gp:) 20%

　　(Gp:) 30%

　　(Gp:) 5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　动脉粥样硬化 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　动脉粥样硬化 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　样硬化动脉粥 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　动脉粥样硬化 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　动脉粥样硬化 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　卒中的分类

　　卒中

　　缺血性卒中

　　原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血

　　穿支动脉病 (腔隙性)

　　心源性栓塞 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他

　　隐匿性卒中

　　其他不常见原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他

　　动脉粥样硬化 性脑血管病

　　低灌注

　　动脉源性 栓塞

　　15%

　　85%

　　20%

　　25%

　　20%

　　30%

　　5%

　　动脉血栓性脑梗死： 脑栓塞： 腔隙性脑梗塞：大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成的梗死灶。病变血管直径100-200μm的深穿支，引起脑组织发生直径0.2-15mm的梗死灶。 分水岭脑梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。

　　脑梗死根据发病机制分类

　　动脉血栓性脑梗死(脑血栓形成)thrombotic cerebral infarction(thrombosis)

　　病因

　　动脉粥样硬化, 高血压 糖尿病 高脂血症; 各种动脉炎时间窗 血液成分异常造成血液黏度增加 偏头痛

　　发病机制

　　病 因

　　脑动脉 供血障碍

　　可逆 性脑 损伤

　　坏 死

　　梗死中心区

　　半暗带(可逆)

　　正常组织

　　时间窗

　　缺血级联反应： 兴奋性氨基 酸释放、细胞 内ca2+内流、 自由基大量释放

　　临床表现

　　多发生于有危险因素的人群 多于安静状态下或睡眠中起病 一般意识清楚(基底动脉闭塞或大面积梗 塞除外)、无明显头痛。 部分病人病前有TIA病史 根据闭塞血管不同神经系统表现不同:

　　颈内动脉系统脑梗死

　　1.颈内动脉闭塞: 无症状 TIA 同侧Horner征,对侧三偏 失语 病侧眼一过性或永久性失明 颈部触诊\听诊异常

　　2.大脑中动脉

　　2.大脑中动脉

　　为颈内动脉的直接延续，发病率高， 为 最易发生闭塞脑血管。 皮层支闭塞：同向偏视，中枢性偏瘫,面部、上肢 重于下肢， 伴感觉障碍。 优势半球：失语(运动或感觉). 深穿支：“三偏”，肢瘫程度一致;主侧失语。

　　3.大脑前动脉闭塞

　　血供范围 大脑半球内侧面前部3/4皮质 皮层支 临床表现 对侧 下肢感觉、运动(下肢重于上肢) 伴二便潴留(双侧旁中央小叶损害)及精 神症状。 大脑前动脉 血供范围 内囊前肢和尾状核 深穿支 临床表现对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫

　　幻灯片 13

　　椎基底动脉系统脑梗死

　　1.大脑后动脉闭塞 皮层支:对侧偏盲 失读或体像障碍 记忆障碍 深穿支:丘脑综合征 对侧不自主运动偏身感觉障碍 Weber综合征

　　3.基底动脉闭塞

　　主干闭塞： 分支闭塞： ?脑桥腹外侧部综合征 ?脑桥腹内侧部综合征 　　?闭锁综合征 基底动脉尖综合征

　　即Millard –Gubler syndrome,病变位于脑桥基底部 ，特点： ?病变侧外展神经麻痹及周围性 面神经麻痹;可出现对侧中枢性偏瘫; ?对侧偏身感觉障碍。

　　.?展面交叉瘫; ?内侧纵束损害，主要由于基底动脉旁中央支。

　　基底动脉尖端分出两对动脉，即大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。 表现为眼球运动障碍、瞳孔异常、觉醒和行为障碍、严重记忆力丧失及对侧偏盲或皮质盲。

　　脑桥基底部双侧梗死，表现为双侧面瘫、球麻痹、四肢瘫、不能讲话，但由于脑干网状节构未受累，患者意识清楚，能随意睁、闭眼及眼球垂直运动来表达自己的意愿。

　　，

　　五、辅助检查

　　1.血液化验及心电图

　　有利于发现脑血管病的危险因素

　　血常规、 血流变、 血糖、 血脂等

　　五、辅助检查 2.头部CT： 24 h内——一般正常 早期征象： 大脑中动脉高密度征; 皮层边缘，尤其在岛叶外侧缘，以及豆状核区 灰白质分界不清楚; 脑沟消失等 24-48h后——低密度梗塞灶 2-3周间——可因“模糊效应”而显正常。

　　3.MRI： 梗死灶显影较CT早， 为长T1、长T2信号，DWI呈高信号。 ?4.其他 血管造影：DSA、CTA和MRA TCD SPECT和PET CSF

　　五、辅助检查

　　临床神经血管检查

　　病史询问

　　发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况

　　触诊

　　颈动脉 桡动脉

　　搏动强度 对称性 异常搏动感

　　血压测量

　　双侧血压

　　脑供血动脉听诊

　　合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压

　　脑供血动脉听诊区

　　选择适当的辅助检查

　　越来越多的辅助检查

　　卒中辅助检查

　　脑结构学检查(CT、MRI) 脑血管检查(Dupplex、TCD、CTA、MRA) 灌注影像检查(CT-P、MR-PWI) 其他脑影像检查 卒中病因相关检查 危险因素评估

　　脑的储备与代偿

　　结构代偿:侧枝循环建立(3级) 功能代偿:血管自身调节作用 化学代偿：(电衰竭、膜衰竭)

　　影像表现、CBF和脑组织改变的关系

　　(Gp:) 正常

　　(Gp:) 电衰竭

　　(Gp:) 膜衰竭

　　(Gp:) 细胞 死亡

　　(Gp:) 血流 异常

　　(Gp:) 50-55 25 20 15 8

　　(Gp:) (ml · 100mg · min)

　　(Gp:) 脑梗死

　　(Gp:) 急性脑缺血

　　(Gp:) 正常

　　(Gp:) TIA

　　(Gp:) / PENUMBRA

　　(Gp:) 正常

　　(Gp:) 影像学

　　(Gp:) 血流量

　　(Gp:) 脑组织

　　脑灌注成像

　　MR”灌注“成像 MR动态磁敏感对比成像 MR动脉自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像

　　CT灌注成像-图像后处理

　　CT 灌注成像

　　六 、诊断

　　1.发病年龄：中老年人 2.危险因素：动脉粥样硬化、高血压 3.TIA史：可有 4.起病形式：多静态，也可活动中 5.起病急缓程度：数小时或者数天内达到高峰。 6.与梗死范围一致的神经功能缺损。 7.辅助检查：头部CT。

　　脑梗塞治疗原则 急性期治疗 治疗原则：卒中单元，调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围，大面积脑梗塞应控制脑水肿， 防止脑疝发生 恢复期治疗，康复治疗

　　防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集：小剂量阿司匹林、 波立维、 潘生丁等 2.抗凝: 防止凝血酶原变为凝血酶,常用肝素，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间 3. 降纤: 使纤维蛋白原降解而清除

　　4溶栓 超早期(6h内)溶栓治疗： 挽救缺血半暗带。 静脉及动脉容栓 1) 药 物：尿激酶 rt-PA 剂量为0.9mg/kg (最大剂量90mg)， 先静脉推注 10% (1min内)，余量60min内点完; 。 2) 适应症： 3)并发症：继发出血 再灌注损伤 再闭塞

　　血栓性脑梗死的溶栓治疗禁忌症、适应症

　　适应症: ①年龄18~80岁。 ②发病在6h以内。 ③脑功能损害的体征持续存在超过1时，且较严重(NIHSS7~22分)。 ④脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死密度改变及其他明显早期脑梗死改变。 ⑤ 患者或家属签署知情同意书。

　　禁忌症 ① 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血;近3个月有头颅外伤史; 近3周内有胃肠或泌尿系统出血;近2周内进行过大的外科手术; 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。 ② 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。 ③严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 ④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。 ⑤已口服抗凝药，且INR>1.5;48小时内接受过肝素治疗(aPTT超出正常范围)。 ⑥血小板计数<100，000/mm3,血糖<2.7mmol/L(50mg)。 ⑦血压：收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg. ⑧妊娠。 ⑨不合作

　　增加局部脑血流，改善微循环 1. 调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗 塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋等。 2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂原因： 1)引起颅内盗血 2)加重脑水肿使颅内压增高 3)易导致出血性梗塞 4)使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用.

　　保护脑组织1.抗自由基：V-E、 V-C 甘露醇、激素等2.抑制脑代谢: 急性期时应降低脑代谢，减 少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平

　　控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇 、 甘油果糖、利尿剂 改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后、B族 维生素、 胞二磷胆碱、 脑活素、高压 氧 、能量合剂等

　　国家一类新药

　　丁苯酞 尤瑞克林

　　脑卒中二级预防ESSEN评分

　　<65岁 0 65-75岁 1 >75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心梗1 其它心脏病(除外心梗、房颤)1 外周动脉病1 吸烟 1 既往TIA或缺血卒中1

　　卒中临床实践模式的转变

　　经验医学时期

　　个体化医学时期

　　分层医学时期

　　早期循征医学时期