乳腺癌的X线诊断及鉴别诊断.ppt

　　乳腺癌的X线诊断及鉴别诊断

　　xxx

　　女，35 岁，发 现 右 乳 肿 物 数 月 。

　　右乳纤维腺瘤。

　　女， 35 岁， 发 现 右 乳 肿 物 3 月。

　　右乳囊肿

　　女，39岁，发现右乳肿物1年余。

　　右乳浸润性癌。

　　女，49岁，发现左乳肿物半月。

　　左乳浸润性癌。

　　女，60岁，发现左乳肿物2天。

　　左乳浸润性导管癌。

　　女，32岁，发现右乳肿1个 月。

　　右乳上方及内侧浸润性导管癌。

　　女，41岁，发现左乳肿物2月余。

　　左乳肿物(9点钟方向)纤维腺瘤。

　　女，21岁，双乳胀痛月余。

　　左乳纤维腺瘤。

　　女，35岁，发现右乳肿物1个月。

　　右乳纤维腺瘤。

　　女，65岁，发现右乳肿物2个月。

　　右乳局部肉芽肿及钙化。

　　女，51岁，发现左乳肿物1月余。

　　左乳浸润性导管癌。 左腋下淋巴结未见明显癌转移。

　　女，73岁，体检。

　　右乳浸润性导管癌。

　　比较影像学

　　钼靶X线摄影 、超声检查及MRI检查是乳腺诊断的黄金组合。 钼靶X线摄影：对微钙化敏感;对小乳房及致密型不敏感，有辐射。 超声检查：对囊肿及实性肿块敏感，可看血供，无辐射;对微钙化不敏感。 MRI检查：对软组织分辨力高，多参数、多角度成像，无检查盲区，无辐射;对微钙化不敏感。

　　不同检查技术对乳腺癌检出率(敏感性)

　　X线乳腺摄影 67.8% 超声检查 83% X线乳腺摄影+超声检查 91.5% MRI 94.4%

　　局部点压迫、局部放大摄片评估钙化更好识别病灶，边缘更清晰决定局限性致密影是否真实

　　乳腺实质构成分类(旧版)

　　脂肪型：双乳几乎都为脂肪 ，乳腺腺体小于25% 少量腺体型：乳腺腺体在25%-50% 多量腺体型：乳腺腺体在50%-75% 致密型：乳腺腺体大于75%

　　乳腺X线摄影BI-RADS部分更新细节

　　不按乳腺实质与脂肪的百分比来分类，主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围来划分，用小写英语字母a,b,c,d来表达乳腺实质构成分类，以区分BI-RADS(美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统)分类所使用的阿拉伯数字。

　　乳腺实质构成分类

　　a(脂肪类)：双乳几乎都为脂肪 b(散在纤维腺体类):纤维腺体密度小区域性分散 c(不均匀致密类)：双乳不均匀性致密，可遮掩小肿块，可为弥漫和局限两种情况 d(极度致密类)：双乳极度致密，使乳腺X线摄影敏感性降低

　　a类 b类

　　c 类 d 类

　　乳腺癌

　　中国虽非乳腺癌的高发国家，但它的发病率逐年 呈上升趋势，病因至今仍未完全明了，常发生在生 活水平高和文化水平高的妇女，有明显的家族遗传 史，乳腺癌是激素依赖性的恶性肿瘤，卵巢分泌雌 激素过多时，可引起乳腺的增殖与癌变。

　　易发生乳腺癌

　　1.有乳腺癌家族史。 2.月经初潮早于12岁，绝经晚于55岁。 3.未生育，第一胎生育年龄超过35岁。 4.一侧乳腺癌。 5.胸部多次X线照射者。 6.肥胖;长期高热量饮食。

　　乳腺癌好发于绝经前后40-60岁妇女。临床表现为乳腺肿块，可伴有乳头回缩、乳头溢血及疼痛。病理上分为三类：(1)非浸润性癌;(2)浸润性非特殊型癌;(3)浸润性特殊癌。

　　乳腺癌的主要征象

　　肿块或结节 恶性钙化

　　肿块或结节影的特点

　　密度：恶性肿块多为高密度，即高于腺体及一般良性肿块密度，密度越高，越应怀疑恶性。

　　边缘：肿块边缘分叶，光滑可整齐。若癌 周结缔组织因反应性充血、炎性渗出或水 肿，可在肿块周围形成不规则透亮环，称 “晕征”。

　　边缘

　　分叶 境界不清 毛刺

　　形状：多呈不规则、类圆形及分叶形。

　　圆形 卵圆形 分叶状 不规则形 从上到下恶性度升高

　　大小：乳腺癌的肿块X线测量大小多较临床扪诊小1-4倍。这是由于癌性肿块的周围常合并有炎性浸润、水肿、癌瘤扩展浸润或毛刺等。

　　恶性钙化

　　是瘤灶局部营养不良而坏死，坏死区内磷酸钙的钙盐沉着。

　　恶性钙化的特点

　　大小：钙化颗粒直径均小于0.5mm。 形状：呈泥沙样、杆状或团簇状。 数目：钙化颗粒数目多，从几个至上百个不等。 密度：密度低而不均匀。

　　分布：恶性钙化多为成簇分布，即在1平方厘米内有10枚以上钙化，聚集成堆。常分布在肿块内部、外部或肿块内部及外部兼有。微小钙化总数超过30枚或每平方厘米超过20枚，都表明癌的可能性增加。

　　区域性分布与区段分布的区别

　　区域性分布指钙化散在分布，不符合导管分布，分布超过一个象限大部以上。恶性可能性小。 区段分布指钙化沿导管及其分支分布，可为良性或恶性，细针或不定形钙化呈区段分布，考虑恶性可能。

　　右乳浸润性导管癌。

　　泥沙样钙化

　　左乳浸润性导管癌。

　　杆状钙化

　　区域分布

　　区段分布

　　次要征象：是肿块周围组织受癌肿浸润或由于肿瘤代谢引起的异常改变。1.皮肤增厚、局限凹陷及脂肪层浑浊：除乳晕外，乳房皮肤厚度超过3mm，乳根部超过5mm，毛囊孔扩大，形成橘皮样变。2.乳头内陷：形成漏斗征，即乳头陷入乳晕形成外宽内窄的三角形致密影。3.血供增加：肿瘤及周围见粗大的血管迂曲扩张。

　　4.导管征：导管管腔内出现癌栓，可致导管扩张。5.淋巴结肿大：是指实性淋巴结直径大于2cm，可有毛刺及细砂样簇状钙化，小淋巴结不能排除。6.结构扭曲：导管、腺泡周围纤维组织发生局部扭曲、走行紊乱，无明显肿块。 7.不对称致密影及绝经后进行性致密影。

　　左乳浸润性导管癌。

　　皮肤增厚

　　左乳浸润性导管癌

　　漏斗征

　　排笔状血管

　　左乳浸润性导管癌

　　右腋下淋巴结肿大

　　腋下淋巴结

　　扩 张 的 导 管

　　乳腺癌诊断要点

　　1.患者多为40-60岁，有相应临床症状。 2.肿块密度高，形不规则，不光滑，分叶及毛刺。 3.恶性钙化，密度不均质，大小不均质，形 态不均质;分布呈簇状，线性走行，也可段 性分布。

　　具有两个或两个以上主要征象,或一个主要征象加上两个 或两个以上次要征象,可诊断乳腺癌,典型恶性钙化也可 诊断,部分次要征象也可以单独存在，如局部结构紊乱， 腋下淋巴结肿大，进行性致密影及不对称致密影，应随 访或活检。

　　BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版)

　　BI-RADS 0类:未定类—需结合旧片或其他影 像学检查 (乳腺癌可能性: 视情况填写) BI-RADS 1类:阴性. (恶性可能性: 0%) BI-RADS 2类:良性病变. (恶性可能性: 0%) BI-RADS 3类:可能良性病变,(恶性可能性 ≤2%,需要随访6月后复查)

　　BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版)

　　BI-RADS 4类：(考虑恶性，需要组织学诊断) 4A类( 恶性可能性>2% ≤ 10%) 4B类(恶性可能性>10%≤50%) 4C类 (恶性可能性>50%<95%)

　　BI-RADS 5类： (恶性可能性: ≥95%，需要组织学诊断) BI-RADS 6类：(活检已证实恶性—临床择期手术) 明确使用“likelihood”(可能性)一词。

　　乳腺良性病变

　　乳腺炎 乳腺增生症 乳腺囊肿 乳腺纤维腺瘤

　　乳腺炎

　　哺乳期多见 乳腺密度增高，与炎性乳癌表现相似 可伴脓肿形态，有局灶性肿块，大多位于乳晕下，可呈毛刺状，与癌肿类似 疼痛，红斑、皮肤增厚，乳头回缩，腋下淋巴结肿大 抗生素治疗有效，若疗效不明显，可考虑穿刺

　　Mastitis

　　Abscess

　　囊肿

　　包括单纯性囊肿、乳汁潴留囊肿(积乳囊肿) 由于腺管阻塞，末端腺泡扩大 大多数境界清楚，年龄35-50岁多见 圆形或卵圆形，也可分叶状见变形 可见钙乳，蛋壳样钙化

　　囊肿

　　乳腺增生症

　　乳腺增生是乳腺组成结构在雌、孕激素周期性刺激作用下增生与复旧过程，它是生理过程，是一种临床综合征，大部份不是真正的疾病，只有少部分属于非典型增生，可再发展成原位癌。 常见于30-50岁妇女，双乳经前期胀痛，经后期减轻或消失。 双乳弥漫性密度增高，呈不均匀片状影，边界模糊，外上象限多见，也可表现串珠状结节影。有时也表现非对称的斑片状影。

　　乳腺增生症

　　纤维腺瘤或腺纤维瘤

　　最常见，年龄从青春期至40多岁多见 腺体及纤维两种成分为主 境界清楚，卵圆形，常分叶，密度高及均匀 有薄环、晕征，20%多发 粗大、爆米花样钙化 青春期巨大纤维腺瘤，通常大于6cm，常有细胞变异

　　良性 肿块 恶性肿块 形状 圆形，椭圆形 分叶，不规则形 边缘 光滑 毛糙 密度 等-低密度，可含脂肪 等-高密度，无脂肪 大小比 大等于临床测量 常小于临床测量 钙化 肿瘤内粗大钙化 肿瘤内或外细砂样簇状线样/分支状钙化 血运 正常 增加 皮肤及乳头 正常 ,皮下脂肪清晰 凹陷，皮下脂肪可浑浊。

　　良性 钙化 恶性钙化 发生率 较少 较多 密度 致密 致密或淡薄 大小 大于0.5mm 小于0.5mm 形态 爆米花，圆木形等 针样，细砂样线样等 数目 10枚以下 10枚以上 分布 区域分布或较大范围 区段簇状分布 发展 3-12月无变化 3-12月有增加

　　典型良性钙化

　　皮肤钙化 血管钙化 粗糙钙化 粗棒状钙化 圆形或点状 蛋壳样环状钙化 中空状钙化 缝线钙化 牛奶样钙化 营养不良钙化

　　谢谢大家!

　　右乳浸润性性癌

　　右乳浸润性性癌