肾脏移植(国内外现状).ppt
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标题: 肾脏移植(国内外现状)
副标题: Xx医院
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标题: 现 状
正文: 目前 全世界100万以上接受器官移植 其中肾移植近30万人 我国 肾移植近30000人
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标题: 肾移植发展简史(国外)
正文: 15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人 16世纪Ambrosepare记载牙齿移植 18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植 1902 Vlman套接血管法肾移植 1902~1912 Carre等用血管缝合法器官移植 1940 Peter Medowar 免疫学 1954 Morray首次同卵双生子肾移植成功
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标题: 器官移植成功三要素
正文: 血管吻合 器官保存 免疫抑制药物
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正文: 1950 Billingham肾上腺皮质类固醇 1960 Calne 硫唑嘌呤(Aza) 1967 Russell 抗淋巴细胞血清(ALS) ALG、ATG 1970 Starzl 环磷酰胺(CTX) 1975 Kohler等 杂交瘤技术 1979 Kung等 OKT3 1978 Calne 环孢素A(CsA)
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正文: 1987 Ochiai FK-506 1992 Sollinger RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept骁悉 雷帕霉素(Rapamycin) 布喹那(Brequinar) Deoxyspergualin 咪唑立宾(Mizorbine) 赛尼哌(Daclizumab,CD25)
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标题: 全球移植中心(WTCO)资料Worldwide Transplant Center Directory
正文: 单位 肾移植累计总数 存活(年) 1995 597 381901 33 1996 567 411071 34 1997 574 415854 35
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标题: 肾移植发展简史(国内)
正文: 公元前战国时 扁鹊为扈、赵二人互换心脏 1987年华盛顿第二届环孢素A会议 以扁鹊像为会徽 50年代 动物实验 60年代 临床2例 1973 首次临床同种异体肾移植成功
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正文: 1977 累计63例(第1个高潮) 1978 首次年度突破100例 1980 肾移植登记处 中华器官移植杂志 1982 累计超过1000例 1984 环孢素A用于临床 1986 年度超500例 1989 年度超1000例 1993 累计超10000例 1995 年度超2000例 1999.12 累计29331例次
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正文: 1999年共111单位 年度为4323例次 超过100例次 15单位 超过2000例次 第二军医大学长征医院 北京友谊医院 超过1000例次 南方、珠江、中山医院、 长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院
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正文: 2000年 肾移植登记处统计 据长征、广州中山、西安医大附一资料 (1、3、5年人/肾成活率) 年 人成活(%) 肾成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76.10 71.10
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其他占位符: 12
标题: 移植概念(1)
正文: 移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官,通过手术移到另一体,并能继续生活 供体(Donor)献出移植物的个体 移植物(Graft)被移植的部分 受者(Recipient) 或宿主(Host)接受移植物的个体 移植术(Transplantation)进行移植外科手术 种植术(implantation)不带血管吻合组织移植
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其他占位符: 13
标题: 移植概念(2)
正文: 自体移植(Autotransplantation) 供、受者为同一个体 同质移植(IsograftIsotransplantation) 同卵双生子之间的移植 同种异体移植(Allotransplantation) 同一种族,但不同一个体 异种移植(Zenotransplantation) 不同种族之间的移植 再移植术(Replantation)移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术
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其他占位符: 14
标题: 移植概念(3)
正文: 联合移植(Combined transplantation) 一次同时移植2个器官,如心-肺、肾-胰等 多器官移植(Multiple organ transplantation) 一次移植3个以上或更多的器官 器官簇移植(Cluster transplantation) 一个总的血管蒂带有3个器官以上的移植 似一串葡萄 原位移植(Orthotopic) 异位移植(Heterotopic)
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标题: 移植概念(4)
正文: 活体移植 亲缘关系:父(母)→子(女)、兄(弟)→姐(妹) 非亲缘关系: 尸体移植 器官移植 从切取到植入接通血管,始终保持活力 建立供、受者血循环 同种异体移植,术后有排斥反应
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其他占位符: 16
标题: 20世纪90年代四届国际移植会议简介
正文: 巴黎14届国际会议 1992.8.15~22日 代表3000余人 论文358篇 展牌467篇 免疫耐受 剑桥免疫耐受现象 领导者Calne 某些猪同种肝移植 不用柳制剂可长期不被排斥 DA→PVG大鼠的心、肝移植 7日后心被排斥,而肝不排斥 先移植肝 后移植心 则心不被排斥
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正文: 匹兹堡耐受现象 领导者Starzl 该种耐受长期存活受体 完全停用免疫抑制剂后不发生排斥 供体原细胞鉴定表明 供体型抗原递呈细胞 (antigen presenting cell, APC),从移植物实体内游出,分散至受体各部位,定居在淋巴器官 该现象称为嵌顿时现象,可能是维持耐受原因
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其他占位符: 18
正文: 费城耐受现象 领导者Naji 给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前,先将受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后,胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我”而不予排斥,从而使糖尿病得到长期纠正 该理论也称“再教育论”(reeduction)
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其他占位符: 19
正文: 剑桥单克隆抗体诱导耐受 领导者Waldmann 用CD4、CD8短程治疗,诱导小鼠同种心移植耐受 对第二供型心无条件接受 对第三者原皮肤排斥呈正常速率
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正文: 异种移植 1970年 Calne提出 协调性异种移植(Concordant) “天”计 非协调性异种移植(discordant)“时”或“分”计 用CTx或FK506诱导 大会前6周,匹兹堡用狒狒肝给一位病人
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正文: 组织配型 HLA-A、B、DR全相配,存活率提高20% HLA I类抗原(A、B、C)血清法,满意 HLA II类抗原( DR、DD、DR)采用DNA技术 英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型(restriction fragment length polymorphism, RFLP)时间1周
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其他占位符: 22
正文: PCR-顺序特异寡核苷酸探针 (PCR-sequence spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)瑞士Bach等创立 缩短为1~2 瑞典olerup用PCR-顺序特异性引物 (PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)仅需4小时可得结果
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其他占位符: 23
正文: 专题辩论 CsA(Kahan)对FK506(Starzl) 仲裁Stiller 胰腺移植Sutherland对Nerup(丹麦) 仲裁Dubernard 活性器官商品化Cohen对Fox 仲裁Guttmann Medawar大奖 Calne(英) Schumway(美) Starzl(美)
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正文: 京都第13届国际器官移植会议 1994.8.28~9.2 日本京都 42个国家 论文1725篇 2年来进展不大 异种移植热未能持续 特异性免疫耐受仅对小动物可行 新免疫抑制剂仅FK506 亲属活体供者为会议中心议题 支持与反对者各占一半 器官分配, 议题卷入困境 慢性排斥缺乏对策
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正文: 巴塞罗那第16届国际器官移植会议 1996.8.25~30日 西班牙巴塞罗那 54个国家和地区3000多人 论文2645篇 470篇口头报告 展牌520篇 世界著名男高Carreras出生于巴塞罗那 1988年患白血病经骨髓移植而治愈 1988.7月成立Jose Carreras国际白血病基金会 投入美元200万,有200万自愿骨髓资料库 会期,2次演出,1次主持会议
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其他占位符: 26
正文: 第4届Modawar奖 Jean Dausset首次发现人类白细胞抗原HLA 为主要组织相容性抗原复合物(MHC) 1980年诺贝尔奖得主 Jon Yan Road 揭示HLA系统 首次将HLA用于骨髓移植 设立欧洲移植中心,推行最佳配型,器官公平分配 Paul Terasaki首次将细胞毒试验用于HLA组织配型 领导UCLA组织配型实验室,为世界网络中心 其公布的数据最具说服力 DNA基因序列配型的倡导人之一
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其他占位符: 27
正文: 专题辩论 主持人Roy Calne 肝移植 FK506(R.N.Busuttil-美) CsA(G.Levy-加) 肾移植 FK506(R.Shapiro-美) CsA(P.Keown-加) 结论为“三个相似” 两者作用机理 毒性大小 长期结果
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其他占位符: 28
正文: 异种移植 1990年美国约有25000例等待移植 同年仅14874人次接受移植 欧洲有40000患者等待移植 每年供体数仅为5000例 在供体短缺情况下,异种移植成为“逃避性追求” 剑桥大学外科Imutranh实验成功展示hDAF转基因猪心移位移植给Cynomolegus猴 常规免疫抑制剂得以长期成活 此次会议该组报告基因猪肾→猴,成活>4周
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正文: 蒙特利尔第17届国际器官移植会议 1998.7.12~17 加拿大蒙特利尔 代表3700人 论文502篇 展牌721篇 慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念 慢性排斥研究的困难 慢排与药物所致血管病变不易区别 针对慢排药物治疗几乎处于空白 缺乏理想慢排动物模型
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其他占位符: 30
正文: R.Morris对慢排提出新概念 由多种因素造成,非单一免疫抑制剂所能克服 非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等 均有影响 早期反复急排,造成组织损伤的晚期病理基础 更确切的说应为晚期移植物丧失 (late graft failure) 减少移植丧失,宜采用预防为主方针
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其他占位符: 31
正文: 第三、四代免疫抑制剂的开发 第1代 皮质激素Aza、ALG,非特异性 第2代 CsA、FK506 以淋巴细胞为主而具相对特异性 第3代 OKT、Rapamycin、MMF 与第2代有协同作用 第4代 抗IL-2R单克隆抗体、ETY720等 针对改变细胞因子环境抑制THI类 增强THII类
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其他占位符: 32
正文: 异种移植 1992年之后无大的进展,转向基础 动物病毒经移植物传染给人 移植病人再将此病毒传染给其他人 出现新名词Xenosis “异种移植感染”(异种感染)
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其他占位符: 33
正文: 器官移植——半个世纪的回顾与展望 对人类的主要贡献 发现人类及各种常用实验动物的 主要组织相容性抗原系统 完善移植外科技术,建立各种动物模型 1、2、3、4代免疫抑制药物用于临床
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其他占位符: 34
正文: 从细胞水平——亚细胞——DNA水平研究,揭示排斥机理,为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度 认识新型疾病,如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等 基因治疗——克隆技术——开发无抗原性生物器官 移植学的最终出路 免疫耐受与异种移植 人物工程器官——一箭双雕
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其他占位符: 35
标题: 肾脏移植
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其他占位符: 36
正文: 供者选择 受者选择 术前准备 麻醉 手术 术后处理 免疫抑制药物应用
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其他占位符: 37
标题: 供者选择
正文: 活体供者 亲属活体供者(Living related donor) 同卵双生 非同卵双生 父母 子女 非近亲供者 堂兄、妹
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其他占位符: 38
正文: 非亲属活体供者 夫妻 友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有偿性供者(rewarded or payed donor) 器官买卖(organ market)
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其他占位符: 39
标题: 活体供肾优点
正文: HLA配型选择 充足时间准备 远期效果良好 移植肾5年存活较尸体供肾高21%
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其他占位符: 40
标题: 活体供者禁忌证
正文: 年龄>60或<18岁 高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖 肾功下降、血肌酐清除率<60ml/min 肾畸形或结石、感染病灶、病毒感染 精神异常 病毒感染史
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其他占位符: 41
标题: 注 意
正文: 多囊肾家族史需30年后 B超、CT检查无异常者 遗传性肾炎家族史 虽检查无异常,但其子女有患病可能 多个供者,组织配型相合基础上,选年长者 选左侧供肾
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其他占位符: 42
标题: 活体供者风险
正文: 接受侵入性检查 肾动脉造影 死亡率 美国1980.1~1991.1月为0.03% 原因 肺栓塞(7)、麻醉相关(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、溃疡病(1)、肠系膜A瘤(1)、不明原因(3)
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其他占位符: 43
标题: 尸体供者
正文: 脑死亡供者(heart beating donors, HBD) 无心跳尸体供者 (non-heart beating donors,NHBD) 无脑儿 美国1/2000~1/4000,B超确诊 新鲜死胎
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其他占位符: 44
正文: 年龄同活体供者 来自外伤非器质性病变 尽可能获得生前健康资料 需配型选择
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标题: 尸体供肾禁忌证
正文: 绝对禁忌 年龄>70岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性 相对禁忌 年龄>60岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮
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其他占位符: 46
标题: 受者选择
正文: 终末期肾病肾衰竭(ESRD) =尿毒症(GFR低于正常的20~25%) 原发病变 肾小球肾炎 占肾移植的96.7% 糖尿病肾病 近10年上升趋势 高血压肾病、慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎 遗传性肾病 (Alport效果较好)、多囊肾
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其他占位符: 47
正文: 其他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后2年以上者等 年龄 一般为<10岁和>60岁,近年不作限制
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其他占位符: 48
标题: 禁忌证
正文: 绝对 急性感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常 相对 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比≥0.55为界、心功代偿三级以下(含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等
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标题: 可复发疾病
正文: 疾 病 复发率 说 明 糖尿病 100 复发晚、考虑胰-肾移植 淀粉样变 33 伴肾病综合征 草酸盐沉积症 90 胱胺酸病 <10 Mabry 积少 结局差 MSGN 30~70 伴肾病综合征 膜样肾病 10 NPGN-I 20 移植肾缓慢衰竭 NPGN-II >90 移植肾缓慢衰竭 IgA肾病 50 偶见移植物衰竭 抗GBM肾炎 50 抗GBM抗体转阴后, 6~12月 红斑狼疮 1~4 可移植
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其他占位符: 50
标题: 术前准备
正文: 透析疗法 19世纪中叶尚无特殊方法 20世纪40年代第1台血透机 1972年我国正式用于临床 90年代以来发展迅速 肾移植术前 血透、腹透均可 上海长征医院1978.6~1998.12月 肾移植1810例次 血透1317例次(75.8%) 腹透439例次(24.2%) 透析时间 腹透30次、血透3个月
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其他占位符: 51
标题: 临床及实验室检查
正文: 受者 常规检查 选择性检查 详细病史、物理检查 膀胱尿路造影 血、尿、粪常规 平板运动试验 血液病毒学、细菌学检查 超声心动、24h动态EKG 出、凝血时间 冠状A造影 血生化 血Cr、BUN GI或上消化道内窥镜 肝功能、肝炎免疫检查 血型A、B、O、AB,Rh 胸部X片、EKG、腹部B超 配型 CDC、PRA、HLA
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其他占位符: 52
标题: 活体供者(亲属)
正文: 详细病史、物理检查 血、尿、粪常规 出、凝血时间 血Cr、BUN 肝功能、肝炎免疫 血液病毒学、细菌学检查 血型与受者相同 胸部X片、EKG、腹部B超 配型HLA 腹主A-肾A造影
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其他占位符: 53
标题: 尸体供者
正文: 尽可能的病史 血型 血、尿常规 肝、肾功能 肝炎免疫 艾滋病毒
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其他占位符: 54
标题: 组织配型
正文: 血型 A、B、O、AB最好相同或相同于输血 淋巴细胞毒试验(CDC) 受者血清 供者全血 0~10% 阴性 11~20% 弱阳性 21~40% 阳性 40%以上 强阳性
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其他占位符: 55
标题: 群体反应抗体(Panel reaction antibody)
正文: 0% 阴性 10%~50% 弱阳性 80% 强阳性 >70% 与排斥反应有关
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其他占位符: 56
标题: 混合淋巴细胞培养(mixed lymphocyte culture, MLC)
正文: 10%以下 阴性 20% 判断为界 2000例等候移植中 初次移植阳性 26.3% 再次移植阳性 66.6%
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其他占位符: 57
标题: HLA(human leucocyte antigen, HLA)
正文: I类抗原 HLA-A、B、C II类抗原 HLA-DR、DP、DQ 临床重要性 B>DR>A抗原(UNOS) DR>B>A>C抗原
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其他占位符: 58
标题: HLA抗原分型级别
正文: 分型级别 含 义 新分级法 A1 同胞之间HLA全一致 0 A2 亲-子代之间HLA全一致 0 A3 无关系之间HLA全一致 0 B 供者缺受者某一抗原 0(1) C 1个抗原不一致 1 D 2个抗原不一致 2 E 3个抗原不一致 3 F 交叉配合阳性 G 4个抗原不一致 4
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其他占位符: 59
标题: HLA配型在活、尸体供者作用
正文: UNOS统计 活体 1988~1992年首次移植1年平均成活率 人/肾 98.08%/95.13% 半数存活20年(Half-Life) 尸体 1998~1993年1年平均成活率 人/肾80.2%/87.5%
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其他占位符: 60
标题: 输 血
正文: 不输血 1973年(Opelz)多次输血 CsA后,输血者提高成活5% 输供体血(DST) 输任选血 缺点 输入毒性抗体 肝炎感染机会增多
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其他占位符: 61
标题: 移植前手术
正文: 脾切除 胃大部切除 前列腺切除 胆囊切除 甲状旁腺切除 肾切除 慢性肾实质感染 感染性结石 多囊肾 难治性高血压 返流性肾病
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其他占位符: 62
标题: 麻 醉
正文: 硬膜外麻醉 全身麻醉 麻醉期间管理 两条血管通路 用药 M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人体白蛋白、输血 开放肾血流提高收缩血压10~15mmHg
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其他占位符: 63
标题: 手 术
正文: 供肾摘取 活体供者 硬膜外或全麻 右侧卧、左侧向上,一般取左肾 左侧腰、腹切口、腹膜外 肾脂囊内注入0.25%Procaine 250ml,菌必治1克 游离左肾,分别结扎肾上腺A、V,精索(卵巢)V 肌苷8gIV,20%甘露醇250ml,速尿100mgIV 利尿情况下,结扎肾A.V,切除左肾 HCA液2~4℃立即灌洗供肾 放置引流,关闭切口
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其他占位符: 64
标题: 尸体供者
正文: 腰部垫高,仰卧位 腹部大十字切口 切开左结肠旁沟,肠管右推 左肾游离,左输尿管髂血管平面切断 脾、胃、胰翻向右侧,切断12指肠韧带 游离右肾,输尿管远端切断 腹主A分叉上钳夹A.V,远端切断,沿脊椎前向上锐性分离 肾蒂平面上3cm,切断A.V,双肾输尿管整块摘除 腹主A背面纵形切开,左、右肾A插管,HCA液灌洗 供肾置放保存缸内保存
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其他占位符: 65
标题: 修 肾
正文: 修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块,液体250ml 2~4℃ 从肾缸内取出供肾放小面盆内 HCA2~4℃液置1米高处,再次灌洗左、右肾A 左、右肾分开,先修左肾,再修右肾,肾V延长 检查肾V,必要时修补漏孔 双肾再置放肾缸保存,待移植
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其他占位符: 66
标题: 植肾步骤
正文: 仰卧位,保留导尿管、膀胱注入1‰呋喃西林200ml 右下腹孤形切口 结扎切断腹壁下A.V,精索(子宫园韧带) 打开髂血管鞘,结扎切断纤维组织(内含淋巴管) 先有限游离髂外V,再游离髂内A(髂外A) 肾V与髂外V端侧吻合 肾A与髂内A(对端),髂外A(端侧)吻合 开放肾血流,止血 肾包膜的处理 创腔引流,关闭切口
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其他占位符: 67
标题: 尿路重建
正文: 膀胱排空状态,测量输尿管留取长度 输尿管末端出血点缝合结扎 膀胱充盈状态下,在右前顶部切开3.5cm 切口下端分离并提起粘膜 粘膜切开1.0cm 输尿管末端切开呈“马蹄形”,与膀胱缝合6针 缝合 一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层 膀胱浆肌层缝合3针,包埋输尿管、形成“抗返流措施”
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其他占位符: 68
标题: 术后处理
正文: 病情观察 测体温、脉搏、呼吸、血压 记每小时尿量,24小时出入量 测体重 移植肾区观察 肠蠕动恢复及排便情况
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其他占位符: 69
标题: 实验室检查
正文: 血、尿常规,血电解质 肾功能(Cr、BUN) 肝功能 咽拭子及痰的细、霉菌培养 免疫学检测 CsA、FK506血药浓度测定
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其他占位符: 70
标题: 支架管、引流管、导尿管
正文: 支架管 是否放支架管各中心不尽相同 一般于术后2周内拔除 引流管 术后3天或24小时引流量在15ml以下拔除 导尿管 一般术后3天拔除
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其他占位符: 71
标题: 维持水电解质平衡术后多尿期循环输液表
正文: 顺序 液体名称 量(ml) 1 平衡盐液 500 2 10%GS 500 3 林格液 500 4 5%GNS 500 5 平衡盐液 500 6 5%GS 500 5%葡萄糖酸钙 10 7 林格液 500 8 5%碳酸氢钠 125 9 平衡盐液 500 10 10%GS 500 11 林格液 500 12 MG-3溶液 500
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其他占位符: 72
标题: 少尿的处理
正文: 术后尿量<400ml/24h=少尿 <100ml/24h=无尿 检查或更换导尿管 排除外科因素 血肿、输尿管受压 血容量过多(水肿、中心V压增高),给予速尿 血容量不足,快速输入生理盐水250~500ml 血容量正常,速尿80~100mgIV(治疗试验) 小剂量多巴胺1~5ug/kg/h,改善微循环,促进排尿
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其他占位符: 73
标题: 少尿的处理
正文: 输液,速尿治疗无反应 放射性核素扫描 多普勒超声 血液灌注缺乏 肾A血栓 肾V血栓 吻合口狭窄 超急排斥 无血流灌注——手术探查
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其他占位符: 74
标题: 移植肾功能延迟
正文: 尸体供者术后发生10~50% 原因 年龄>55岁 热缺血时间延长 灌洗、保存、损伤 术中低血压 CsA肾毒性 ATN
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其他占位符: 75
标题: 移植肾功能延迟
正文: 功能延迟与ATN 两者术语常被互相代替使用 大多功能延迟是ATN所致 并非所有功能延迟均为ATN 排斥反应 CsA 诊断 放射性核素 彩B超 FNAB 穿刺活检
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其他占位符: 76
标题: 移植肾功能延迟
正文: 长期肾功影响 有争议 无影响 受者1年成活率下降20% 根据病因 ATN,效果好 排斥反应,效果不好
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其他占位符: 77
标题: 免疫抑制药物应用
正文: 术后天数 药物 用法 前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月 1年 CsA(mg) 口服 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.5~4 MP(mg) 静滴 500 500 500 Pred(mg) 口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 15~10 Aza(mg) 口服 100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 MMF(mg) 口服 500 3/日 FK-506(mg) 口服 1mg (0.1~0.3/kg/d) 静滴 5mg (1ml)
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其他占位符: 78
标题: 肾移植术后并发症
副标题: 第二军医大学长征医院肾移植中心 何长民
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其他占位符: 79
标题: 排斥反应
正文: 目前仍为丧失移植物的主要因素 超急性排斥反应(Hyperacute rejection,HAR) 加速性排斥反应(Accelerated rejection,ACR) 急性排斥反应(Acute rejection,AR) 慢性排斥反应(Chronic rejection,CR)
80张
其他占位符: 80
标题: 人类同种肾移植术后排斥反应
正文: 机制 病理反应 时间 HAR 预存补体抗体 肾小球血栓形成 开放血流立即 ACR 预存非补体抗体 间质出血 3~5天 AR 细胞及体液免疫 淋巴细胞浸润 >6天 血管内膜炎 CR 体液免疫 血管平滑肌增殖 >90天
81张
其他占位符: 81
标题: HAR
正文: 原因 供者T细胞的HLA抗原 B细胞引起的致敏反应 受者体内预存抗体 病理
82张
其他占位符: 82
正文: 诊断 开放血流立即 移植肾大→ 变小、变软 变 红→ 暗赤、紫褐 血管搏动→ 消失 泌 尿→ 停止 24~48h内 突然尿少→ 无尿、血尿 移植区疼痛、胀大 血压升高 水潴留表现 体重增加
83张
其他占位符: 83
正文: 核素肾图 90mTcDTPA扫描,无灌注 B彩超 变小、无血供 MRI 穿刺活检 手术探查
84张
其他占位符: 84
正文: 治疗 移植肾摘除 短期内再种植 一般情况改善 血浆交换,免疫吸附 ATG、CD3、赛尼派诱导 另一供肾者
85张
其他占位符: 85
正文: 预防 配型 诱导药物 体外循环试验
86张
其他占位符: 86
标题: ACR
正文: 1970年Lucas描述 不同于HAR发生的时间 不同于AR发生的程度 又称:早期急性排斥反应 严重AR 延迟HAR
87张
其他占位符: 87
正文: 原因 不完全清楚 预存抗体 巨细胞病毒感染 病理
88张
其他占位符: 88
正文: 诊断 术后3~5天 突然发烧 移植区症状 尿量突然改变 肾功改变 B彩超 MRI 穿刺活检
89张
其他占位符: 89
正文: 治疗 MP冲击 ATG、CD3 血浆置换、免疫吸附 血透 支持治疗 预防 强调术前配型
90张
其他占位符: 90
标题: AR
正文: 临床常见 85~90%可逆转 CsA用于临床后,明显减少 原因 主要为细胞免疫
91张
其他占位符: 91
正文: 诊断 临床表现 症状 CI组出现(%) CsA组(%) P值 尿量减少 82.2 78.8 >0.05 体重增加 76.9 51.8 <0.05 体温升高 75.0 40.0 <0.05 关节肌肉痛 68.9 48.2 <0.05 移植区体征 64.4 65.9 >0.9 BP升高 57.8 16.5 <0.005 畏寒、寒战 50.0 12.9 <0.005
92张
其他占位符: 92
正文: 实验室 尿常规 RBC、ALB、淋巴细胞 血常规 轻度贫血 肾功能 Cr、BUN改变
93张
其他占位符: 93
正文: 生化检查 尿Na下降,Na/K < 1.0 尿FDP(纤维蛋白降解酶)升高 IgG、IgA、IgM升高 尿中蛋白酶变化
94张
其他占位符: 94
正文: 免疫学检查 CD8升高50% CD4/CD8比值大于1.2 敏感性 78.0% 特异性 93.4% IL-2、IL-2R升高 TNF(肿瘤坏死因子)升高
95张
其他占位符: 95
正文: 影像学检查 X线检查 肾轮廓大小,显影,除外结石 B彩超 血供情况,RI指数>0.75 同位素肾图 示踪剂的显示、排泄、清除 CT与MRI 常规与水成像 FNAB 总核正增值量(Total corracted increment TCI)不超过2.0 肾活检
96张
其他占位符: 96
正文: 治疗 MP冲击治疗 大剂量 1000mg/d IV 中剂量 600~800mg/d IV 小剂量 200~400mg/d IV 多克隆抗体 ALS、ALG、ATG 单克隆抗体 CD3 CTX 常规免疫抑制剂 CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred
97张
其他占位符: 97
标题: CR
正文: 原因 尚不完全清楚,体液免疫为主 诊断 进行性损害 血Cr升高 蛋白尿、高血压、贫血 肾活检确诊 治疗 尽可能延长残留肾功
98张
其他占位符: 98
标题: 切口感染
正文: 发生率 60、70年代 25% 近年来 1% 原因 长期尿毒症,低蛋白血症 免疫抑制剂应用 外科技术,止血不彻底 手术污染 糖尿病患者
99张
其他占位符: 99
正文: 诊断 表浅 深部 防治 有效抗生素 彻底引流 重在预防
100张
其他占位符: 100
标题: 淋巴囊肿
正文: 发生率 0.6~18.1% 国内 极少 原因 髂血管前淋巴管破裂 诊断 移植区肿块 局部压迫症状 B超 液性暗区 穿刺 乳摩试验
101张
其他占位符: 101
正文: 防治 腹膜后不宜广泛分离,要有限“分离” 髂血管前脂肪组织,分束结扎、切断 术终髂窝置放有效引流物 反复穿刺 囊肿小、所注入硬化剂 囊肿大,腹膜“开窗引流”(手术或腹腔镜)
102张
其他占位符: 102
标题: 移植肾破裂
正文: 发生率 0.3~8.5% 原因 排斥反应 张力增加 肾穿刺 过度灌洗 V回流受阻 T-尿路引流不畅
103张
其他占位符: 103
正文: 诊断 局部突发痛性肿块 BP下降,休克 少尿或无尿 B超 CT
104张
其他占位符: 104
正文: 防治 严格组织配型 取肾、灌洗、保存 肾包膜切开减张 缝合止血 移植肾切除
105张
其他占位符: 105
标题: 出血
正文: 伤口出血 发生在术后24~48h,发生率2~4% 原因 伤口渗血 大出血 漏扎肾门或输尿管小血管 血管缝合不良 止血不彻底 凝血功能不良 术前肝素化 感染
106张
其他占位符: 106
正文: 诊断 临床表现 引流物 尿色泽 尿量 B超、CT
107张
其他占位符: 107
正文: 防治 纠正贫血 仔细观察病情 紧急手术探查 止血 移植肾切除
108张
其他占位符: 108
标题: 胃肠道出血
正文: 原因 大剂量MP 出、凝血因素 巨细胞病毒感染 血透——抗凝 原有溃疡病 甲旁亢
109张
其他占位符: 109
标题: 胃肠道出血
正文: 诊断 黑便 呕血 消化道检查 防治 冰生理盐水250ml+去甲肾上腺素、8号止血粉 经胃管灌注 输血 抗酸药物 雷尼替丁(不用甲氰米呱) 术前迷走N切断+幽门窦切除术
110张
其他占位符: 110
标题: 血管并发症
正文: 移植肾A栓塞 发生率1~2%,术后2周内 原因 A内膜损伤 摘肾 灌洗 手术 高凝状态 血管口径不一 血管造影,A内膜切除后
111张
其他占位符: 111
正文: 诊断 肾盏漏 输尿管坏死 突然无尿,移植区疼痛 彩B超 血管造影
112张
其他占位符: 112
正文: 防治 主支栓塞——立即手术 A切开,取血栓 切除吻合口,再吻合 切除移植肾
113张
其他占位符: 113
正文: 移植肾V栓塞 发生率0.5%~4% 原因 机械因素,回流障碍 吻合技术 吻合口扭转 肾位置旋转 压迫——血肿、淋巴囊肿 下肢V栓塞蔓延
114张
其他占位符: 114
正文: 诊断 肾区疼痛、肿胀 突然无尿、血尿 后期 肾功能低下、蛋白尿 彩B超 血管造影 治疗 早期诊断、处理 晚期、肾切除
115张
其他占位符: 115
标题: 移植肾A-V瘘
正文: 肾穿刺 原因 肾内、肾周血管
116张
其他占位符: 116
正文: 临床表现 高血压 蛋白尿 肾功减退 局部血管杂音 血管造影
117张
其他占位符: 117
正文: 治疗 内科用药 选择性血管栓塞 手术结扎A-V瘘 肾切除
118张
其他占位符: 118
标题: 移植A狭窄
正文: 发生率 3~16% 血管造影 25% 高血压者 35~70% 发生在术后近期 发生在术后远期
119张
其他占位符: 119
正文: 原因 外科技术不当 供、受者血管条 反复排斥反应 血流动力学改变
120张
其他占位符: 120
正文: 诊断 高血压 进行性肾功减退 局部血管杂音 彩B超 血管造影 治疗 药物 巯甲丙脯酸 PTA 手术
121张
其他占位符: 121
标题: 肾移植术后感染并发症
副标题: 第二军医大学长征医院肾移植中心 何长民
122张
其他占位符: 122
标题: 前 言
正文: 发生率 沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高达40~78% 何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%
123张
其他占位符: 123
正文: 重庆新桥医院1989年以前86例感染情况 总的感染率为74.4% 呼吸道54.6% 泌尿道40.7% 感染病死率21.9%
124张
其他占位符: 124
正文: 1989年后 总的感染率下降至15.2% 感染病死率5.3% 目前,国内外文献 术后1年内感染死亡仍在3~10% 感染后死亡占首位
125张
其他占位符: 125
正文: 术后不同时间,感染病原菌不同 术后1个月内 术前潜在感染灶复发 伤口、导尿管、支架管外源性感染
126张
其他占位符: 126
正文: 术后6个月内 免疫抑制剂+条件致病菌 病毒、原虫、细菌及真菌 外源获得 流感嗜血杆菌,李斯特菌属、隐球菌属 内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌 常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、FB病毒
127张
其他占位符: 127
正文: 6个月后感染 泌尿道 肺部 鼻窦炎、胆囊炎 CMV、肺炎病毒 少见者有 卡拉奇氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲菌感染
128张
其他占位符: 128
正文: 总之 病毒 50% 细菌 30% 真菌 5% 混合 15%
129张
其他占位符: 129
正文: 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间(周) 病毒 单纯疱疹 0~12 CMV 4~12 EB >7 带状疱疹 任何时候 Papova >7 腺病毒 >7 细菌 伤口 0~4 血管内壁 0~4 肺炎(院内) 0~4 肺炎(院外) >11 泌尿道(复发) 0~16 良性泌尿道 >24 李斯特菌败血症,中枢N >4
130张
其他占位符: 130
131张
其他占位符: 131
正文: 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间(周) 分支杆菌 >4 真菌 念珠菌 0~24 隐球菌 >16 曲真菌 >4 其它 肺囊虫 >4 奴卡菌 >4 结核菌 >3个月
132张
其他占位符: 132
正文: 感染的潜在部位 中枢N 李斯菌、隐球菌、曲真菌、结核菌 口腔 念珠菌 胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎 腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎 移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏 泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎 血管通路 A-V瘘、穿刺血管 下肢 深V血栓形成 软组织 皮肤(真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌) 关节炎、伤口 全身性 菌血症、败血症
133张
其他占位符: 133
正文: 移植前免疫接种 移植前感染预测检查 结核菌素皮试 胸部X片 尿+细菌培养+药敏 大便培养、虫孵、寄生虫 病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL 麻疹、球孢子虫、原虫病、弓形体 水豆、带状疱疹、地方性流行病
134张
其他占位符: 134
正文: 免疫接种 接受灭活疫苗 不接受活疫苗
135张
其他占位符: 135
正文: 肺炎球菌多糖疫苗 既往接受破伤风、白喉杆菌者,术前强化(初次、4~8周、12个月后剂量) 患者HBV阴性者,给大剂量乙肝疫菌(三角肌接种) 灭活白脑膜炎球菌、嗜血杆菌多糖疫菌接种有益 近年来,减毒活的水痘—带状疱疹疫苗,对阴性患者非常有利
136张
其他占位符: 136
正文: 与感染者有关的发热 发热常被激素应用掩盖 一旦发热,感染比排斥可能性为大 一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74% 排斥13% 术后短期发热 内源性或医源性 CMV大多术后1~6个月 术后数目 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃) 术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3,并非感染;相反,WBC减少,则需高度重视CMV感染
137张
其他占位符: 137
正文: 感染与排斥反应 以下情况可能为感染 持续低热或高热,但肾功正常 原系低热、抗排斥用药后,近期出现高热 移植后期发生高热 每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常,周而复始
138张
其他占位符: 138
正文: 感染的诊断 免疫抑制药使用,临床表现、检验结果、X线改变均不典型 由于机会病原体活化,产生多种多样病原体感染 给临床诊断带来困难
139张
其他占位符: 139
正文: 完整病史、体格详查 病原学监测 定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本,分送细菌、真菌培养 如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原,则有诊断价值 病毒抗原测定 病毒、真菌血清抗体测定 局部活检(卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等)
140张
其他占位符: 140
正文: 受者体表微生物变化监测 手术日起,隔日采集腋下,腹股沟、咽、伤口及中段尿标本,送菌属(种)鉴定,连续1个月,此后1/周,直至出院 重庆新桥医院发现 患者体表G(-)定植逐渐增加;G(+)球菌定值减少 术后2~3周菌群交替,G(-)杆菌出现高峰 应特别注意肺部、泌尿道感染
141张
其他占位符: 141
正文: 胸部X线片 肺部感染典型表现 肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎 混合感染-实质浸润中密度不等,合并结节、肺不张等多形态 真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变 间质性肺炎 肺纹理多而乱,呈网格、条索状 正、侧位,反复拍片,或用高分辨CT(HRCT)
142张
其他占位符: 142
正文: 动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值 低于1.2=可能感染 高于1.2=可能排斥 新桥医院认为 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能 计算机监测
143张
其他占位符: 143
正文: 感染的治疗原则 调整使用免疫抑制剂药物 减量 暂停 停止(放弃移植,挽救患者生命) 加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG)
144张
其他占位符: 144
正文: 抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前,暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感,高度选择性 考虑肾毒性,药物与免疫抑制剂相互作用
145张
其他占位符: 145
标题: 泌尿系统并发症
正文: 发病率3~15% 尿瘘 上海长征医院969例(1011次)尿漏2.08% 1980.~1987.6月国内10篇论文641例肾移植 尿瘘56例 其15天之内发生者为66% 1/3病例继发感染 2/3病例肾功能减退
146张
其他占位符: 146
正文: 原因 外科技术 取肾操作不慎 输尿管过长扭曲 输尿管压迫 输尿管—膀胱吻合不佳 输尿管血管受损 血供来源 肾A或副肾A 膀胱A分出 腹膜后直接供给 取肾、修肾特别重视 排斥反应
147张
其他占位符: 147
正文: 诊断 临床表现 突然尿少、发热、局部痉挛,局部包块 B超 肾内积液 静脉尿路造影 膀胱内注入美兰溶液 膀胱造影 CT、MRI 穿刺液检查
148张
其他占位符: 148
正文: 治疗 早期 膀胱留置导尿管 及时手术探查 输尿管末端—膀胱内吻合 输尿管末端切除—膀胱再吻合 输(供)—输(受)吻合 输(受)—肾盂(供)吻合 膀胱瓣成形术 置放支架管 预防 捐肾、修肾 重建尿路技术 输尿管—膀胱外隧道抗返流措施
149张
其他占位符: 149
正文: 尿路梗阻 上海长征医院1011次肾移植 术后尿路梗12例(1.19%) 上尿路梗阻 原因 输尿管外来压迫 淋巴囊肿 精索 血肿 引流管
150张
其他占位符: 150
正文: 输尿管本身 输尿管坏死后—狭窄 输尿管膀胱吻合口狭窄 输尿管过长引起扭曲 输尿管腔内 结核 真菌团 血块 诊断 B超 MRI水成像 IVP 治疗 内窥镜、插管气囊扩张 手术探查 针对原因处理
151张
其他占位符: 151
正文: 下尿路梗阻 原因 尿道狭窄 BHP 癌用膀胱容量小 糖尿病神经原性膀胱 临床表现 排尿症状 肾功改变 肾图、B超、CT或MRI 防治 术前详查并解除梗阻 术中尿流转向 术后积极针对病因治疗
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