肝移植术后受体针对HBV建立主动免疫的研究.ppt

　　肝移植术后受体针对HBV建立主动免疫的研究

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　　国外HBV相关性终末期肝病占全部接受肝脏移植手术患者的10～20%，我国在80%以上 80年代对于术前HBV-DNA(+)的患者肝移植术后乙肝复发率高达80%， 而术前HBV-DNA(-)/HBeAg(-)的患者其术后复发率也可达50% ; 受体再感染乙肝病毒后预后较差，可导致移植肝硬化，肝纤维化，甚至暴发性肝炎;

　　乙型肝炎免疫球蛋白( HBIG ) 及 拉 米 夫 啶(Lamivudine) 在移植术后患者中的使用大大 降低了乙肝的复发，提高受体及 移植肝的存活率 ;

　　目前治疗方案的缺陷

　　终生使用,繁琐且治疗费用昂贵; 长期使用二者均有造成病毒变异的危险;拉米夫定的长期使用可能导致HBV DNA多聚酶YMDD变异; 药物毒性如汞中毒的可能;

　　主动免疫预防手段

　　90年开始有人尝试使用乙肝疫苗(Hepatitis B Vaccine)注射给肝脏移植受体，期望激发受试着对HBV的主动免疫，产生针对HBV的保护性抗体来预防乙肝的复发

　　90年Carey : 17例受试者注射重组乙肝疫苗后仅2例产生抗HBs 98年Chalasani等试验中的血清转化率仅为25%，而且抗体的滴度下降迅速 失败的原因主要是因为术后使用免疫抑制剂引起受体免疫抑制

　　1999年R.Barcena等报道给5名患者实行双剂量重组乙肝疫苗注射，有4名患者产生抗HBs(4/5)反应率达80%，随访5～8个月无滴度↓ 2003年报道12名患者有9名产生抗HBs(9/12)反应率达75%，随访2～4年无乙肝复发 ;

　　2000年Bienzle等利用疫苗加入佐剂(AS02)给10名患者注射，5名(5/10)患者抗HBs滴度超过500IU/L; 2003报道20人有16名(16/20)患者产生抗HBs，血清转化率为80%，随访6～22个月抗体滴度未下降，无乙肝复发，无较重的不良反应，移植器官没有受到免疫排斥 ;

　　类似结果 P.Weiss(1/1) ，Sanches-Fueyo(14/17)，朱志军(5/9)均有报道; 提出被动免疫 → 主动免疫 乙肝疫苗可作为一种新的替代方案预防移植术后受体乙肝复发

　　应用乙肝疫苗的时间选择

　　何时接种乙肝疫苗尚无定论，一般认为宜晚，因为移植术后早期往往因使用较大剂量的免疫抑制剂，患者体内免疫系统处于抑制状态，很难对乙肝疫苗产生有效的应答

　　Sanches-Fueyo提出肝移植受体接种条件： ⑴移植前受体内感染的乙肝病毒处于非活跃复制状态，即HBsAg(+)，HBeAg(-)或者HBV-DNA(-); ⑵移植术后至少应用HBIG达18个月以上; ⑶无乙肝复发，肝功正常或仅轻微肝损害; ⑷接种时受体接受较低剂量的免疫抑制剂，其机体处于低度免疫抑制状态

　　乙肝疫苗的选择

　　乙肝疫苗大致可以分为以下几种： 血源性疫苗(plasma-derived vaccine) 重组疫苗 (recombinant vaccine) DNA疫苗 (gene vaccine)

　　乙肝疫苗的使用方法

　　正常人群中接种时常采用肌肉注射 接种部位为上臂三角肌，分三次即第0、1、6月，每次10～20ug，血清转化率大于90%

　　Barcena使用 Engerix B ( 40ug ) 在受体停用HBIG两个月后的第0、1、2月重复肌肉注射，2个月后无反应的患者再重复注射如抗体滴度仍低于10IU/L界定为非反应 Sanchfz-Fueyo使用Engerix B ( 40ug ) 在受体停用HBIG治疗至少2周后第0、1、6月肌肉接种，第三次接种3个月后抗HBs滴度低于10IU/L的患者再重复上面三次注射，2个周期抗HBs滴度仍无上升者认为是无反应

　　Bienzle利用Engerix B加入佐剂以增强疫苗的抗原性,接种期间不停用HBIG，以确保抗HBs滴度大于100IU/L，第0、2、4、16、18周分五次接种于三角肌，大于500IU/L认为有反应停用HBIG;无反应者每隔一个月共给予三次额外的注射此疫苗仍小于500IU/L界定为无反应，停止试验 朱志军等在受体停用HBIG两个月后第0、1、2、6个月四次接种国产重组乙肝疫苗各20ug，一轮结束如抗HBs滴度仍小于10IU/L则行第二轮接种

　　血清转化率的界定

　　Barcena、朱志军等在停用HBIG 2个月后，Fueyo在停用HBIG至少2周开始试验(滴度?)，测抗HBs滴度大于10IU/L认为获得成功的主动免疫(正常人群产生抗HBs滴度大于10IU/L可以抵抗乙肝病毒的感染)，但肝移植术后患者并非正常人群，此界定是否有意义需接受临床实践的检验 Bienzle等试验过程中不停用HBIG，而是用来调整抗HBs滴度确保在100IU/L以上，接种乙肝疫苗后产生的抗HBs滴度大于500IU/L则认为有主动免疫产生停止使用HBIG，门诊随访;

　　乙肝复发阻碍肝移植发展 普遍终生应用的HBIG联合拉米夫定使社会和患者付出的沉重的代价，迫切需要新的治疗方法 建立肝移植受体自身的主动免疫是一条较为理想的途径

　　谢 谢 !