器官移植术后感染并发症.ppt

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　　标题： 器官移植术后感染并发症

　　副标题： xx医院肾移植中心

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　　标题： 前 言

　　正文： 发生率 沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高达40~78% 何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%

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　　正文： 重庆新桥医院1989年以前86例感染情况 总的感染率为74.4% 呼吸道54.6% 泌尿道40.7% 感染病死率21.9%

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　　正文： 1989年后 总的感染率下降至15.2% 感染病死率5.3% 目前，国内外文献 术后1年内感染死亡仍在3~10% 感染后死亡占首位

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　　正文： 术后不同时间，感染病原菌不同 术后1个月内 术前潜在感染灶复发 伤口、导尿管、支架管外源性感染

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　　正文： 术后6个月内 免疫抑制剂+条件致病菌 病毒、原虫、细菌及真菌 外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属 内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌 常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、EB病毒

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　　正文： 6个月后感染 肺 部 泌尿道 鼻窦炎、胆囊炎 CMV 少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲霉菌感染

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　　正文： 总 之 病毒 50% 细菌 30% 真菌 5% 混合 15%

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　　正文： 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间(周) 病毒 单纯疱疹 0~12 CMV 4~12 EB >7 带状疱疹 任何时候 腺病毒 >7 细菌 伤口 0~4 血管内壁 0~4 肺炎(院内) 0~4 肺炎(院外) >11 泌尿道(复发) 0~16

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　　正文： 术后感染病原体及时机 病原体 感染时间(周) 真菌 念珠菌 0~24 隐球菌 >16 曲霉菌 >4 其它 肺囊虫 >4 奴卡菌 >4 结核菌 >3个月

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　　正文： 感染的潜在部位 中枢N 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌 口腔 念珠菌 胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎 腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎 移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏 泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎 血管通路 A-V瘘、穿刺血管 下肢 深V血栓形成 软组织 皮肤(真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌) 关节炎、伤口 全身性 菌血症、败血症

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　　正文： 移植前感染预测检查 结核菌素皮试 胸部X片 尿+细菌培养+药敏 大便培养、虫卵、寄生虫 病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV 肺孢子虫、原虫病、弓形体 水痘、带状疱疹、地方性流行病

　　术前检查

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　　正文： 与感染有关的发热 发热常被激素应用掩盖 一旦发热，感染比排斥可能性为大 一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74% 排斥13% 术后短期发热 内源性或医源性 CMV大多术后1~6个月 术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃) 术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感染;相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染

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　　正文： 感染与排斥反应 以下情况可能为感染 持续低热或高热，但肾功正常 原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热 移植后期发生高热 每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始

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　　正文： 感染的诊断 免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型 由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染

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　　正文： 完整病史、体格检查 病原学监测 定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标本，分送细菌、真菌培养 如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值 病毒抗原检测 病毒、真菌血清抗体测定 局部活检(卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等)

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　　正文： 受者体表微生物变化监测 手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属(种)鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院 重庆新桥医院发现 患者体表G(-)定植逐渐增加;G(+)球菌定植减少 术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰 应特别注意肺部、泌尿道感染

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　　正文： 胸部X线片 肺部感染典型表现 肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎 混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态 真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变 间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状 正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)

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　　正文： 动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值 低于1.2=可能感染 高于1.2=可能排斥 长征医院 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能 计算机监测

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　　正文： 感染的治疗原则 调整使用免疫抑制剂 减量 暂停 停止(放弃移植，挽救患者生命) 加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG)

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　　正文： 抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用

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　　标题： 病毒感染

　　正文： 肾移植后6个月内及移植后期 巨细胞病毒(CMV) 单纯疱疹病毒(HSV) 带状疱疹病毒(VZV) 肝炎病毒(HBV、HCV) EB病毒(E-BV) 人类嗜B淋巴细胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)

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　　标题： 巨细胞病毒(CMV)

　　正文： 肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率10% 移植肾失败20%、发热30%系CMV所致 CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体

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　　正文： 原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输血 继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内病毒被激活 免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度 CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和扩散，约31%~84%受者术前CMV抗体阳性，其中85%受者可被激活感染CMV

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　　正文： 诊 断 临床表现 术后2~4个月，平均11.1周 症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重 表现不典型;发热、乏力、白细胞减少、咳嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等 CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染

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　　正文： 实验室 病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小时可出结果 血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体 荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特 异性IgM、IgG 中和试验 细针抽取活检-CMV抗原

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　　正文： 治疗 丙氧鸟苷(Ganciclovir,DHPG) 更昔洛韦、赛美维 以三磷酸化形式，对病毒DNA合成酶进行选择性抑制病毒复制 预防剂量2.5mg/kg 1/12h I.V. 治疗剂量 5mg/kg 1/12h I.V. 14~21天疗程 中性粒细胞减少，血小板减少，胃肠道反应、神经症状

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　　正文： 膦甲酸钠(Fascarnet) 抑制病毒的DNA逆转录酶，干扰病毒的合成 40~80mg/kg，1~2次/天，V.D. 无环鸟苷(Aciclovir) 15~31mg/kg.d，口服或静滴 体温正常后5~7天 免疫球蛋白(Immunoglobulin) 适用于继发感染 预防：供者(+)、受者(-)

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　　正文： CMV特异性球蛋白(CMV-specific-immunoglobulin) 减少感染严重程度，病毒检出率影响不大 CMV活的减毒疫苗(Towne) CMV感染率变化不大，病情明显减轻，移植肾存活提高 干扰素 效果未定，诱发排斥 调整免疫抑制剂 及时治疗混合感染

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　　标题： 单纯疱疹病毒感染(HSV)

　　正文： HSV-I、HSV-II 自然界广泛分布,在宿主体内长期潜伏，体外不能长期存在 感染主要通过分泌物接触 HSV-I 感染腰以上部位 HSV-II 感染腰以下部位 HSV-II 主要通过性生活感染 据调查，我国10~19岁组已有15%~20%人群感染，故密切接触亦为重要途径

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　　正文： 疱疹病毒分布全世界，无季节差别 感染后产生抗体，持续终身 社会人群中，存在此抗体约占30%~100% 病毒多潜伏于神经节内，特征是感染易复发(20%~40%)HLA-A1者复发率极高

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　　正文： 疱疹病毒可引起不同症状 口腔齿龈炎、唇疱疹、角膜结膜炎、脑膜炎、生殖器疱疹 临床表现发热、乏力、疼痛，严重者发生病毒血症 免疫抑制剂有密切关系 严重者诱发排斥反应 受者术前发现反复疱疹感染病史，最好不做移植术

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　　标题： 带状疱疹病毒感染(VZV)

　　正文： 一种散发性疾病 特征 侵犯脊神经后根及神经节发炎 症状 头痛、发热、病变部位敏感、皮肤痛处出现红斑、水泡 面N感染-面瘫 三叉N、眼N分支感染-眼盲、偶发脑炎 病程 2~4周 后遗症 疼痛

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　　正文： 诊断与鉴别诊断 根据临床表现，不难诊断 带状疱疹易误诊为肋间N痛、胸膜炎、急腹症 皮肤继发感染-丹毒、蜂窝织炎

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　　标题： 治 疗

　　正文： 对症 镇痛、皮肤干燥、清洁 局部 无环鸟苷冷霜、0.5%硝酸银液涂擦 抗病毒药物 无环鸟苷 5~10ng/kg I.V. 1/12h 丽珠威 300mg bid po. 10d 调整免疫抑制剂

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　　标题： EB病毒感染(EBV)

　　正文： 发生率约5% 多数为术前血清学阳性，少数为继发感染 导致移植后淋巴增生紊乱(PTLD)严重的单核细胞增多引起一系列症状： 发热、咽峡炎、淋巴结和肝、脾肿大 周围血异形淋巴细胞、单核细胞增多 血清显示嗜异性凝集素和特异抗体 传播途径 飞沫或直接接触、血液 受者接受EBV阳性供肾易导致淋巴增生紊乱

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　　正文： 临床表现 起病急、慢、轻、重不一 绝大多数有发热 淋巴结肿大，两侧对称，无压痛，不粘连，硬如橡皮 咽炎，扁桃体肿大(灰白色易剥脱假膜) 肝、脾肿大，压痛 病程2~4周，肿大淋巴结需数周或数月消退

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　　正文： 诊 断 临床症状 典型血象 嗜异性凝集试验阳性 PCR分子生物学检测

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　　正文： 治疗 无特效药物，对症用药 继发感染者，选用抗生素 激素治疗-喉头水肿、血小板减少、贫血 阿糖腺苷、更昔洛韦，抑制DNA聚合酶，减少EBV-DNA合成，但对细胞内潜伏的病毒基因无效

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　　标题： 五、乙型肝炎病毒(HBV)

　　正文： 欧美正常人群中HBsAg阳性为0.2~0.5% 肾移植受者则为6~16% Parfrey报道 358例肾移植有40例(11.2%)发生慢性肝炎 Degos报道 56例HBV-DNA阴性肾移植后，7例转为阳性 争论 Rivolat和Flayg认为HBsAg阳性与阴性，术后肝病与病死率无明显差异 大多数人认为HBsAg阳性比阴性病死率高 Doyos报道495例，其中阳性者术后病死率为17.5%，阳性者术后为7.6%

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　　标题： 六、丙型肝炎病毒(HCV)

　　正文： HCV被认为是呈非甲非乙型肝炎的主要病原体 发病率高，与晚期肾疾病、肾移植关系密切，备受重视 感染途径 输血、血液制品、血透、静脉吸毒、器官移植、性传播、母婴垂直传染等 法国报道100例慢性非甲非乙型肝炎，其中输血者63例 Villarreal报道，30输血患者，10例为输血后肝炎(33.3%)，其中9例丙肝，每输1000U平均有15.75%例感染

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　　正文： 各国报道，血透者抗HCV阳性率在10.7%~64%之间，对于抗HCV阳性供肾使用问题 1 HCV阳性者，放弃 2 由于供肾不足，将HCV阳性供者，给阳性受者 3 不考虑HCV状态 Kiberd认为：从患者的生存质量、经济消耗考虑，以上3优于1，而次于2

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　　正文： 临床表现 临床症状较轻 40%~60%急性感染无症状 50%可自行康复 30%~60%急性转为慢性 20%慢性感染转为肝硬化 HCV与HBV混合感染，加重肝病及肝硬化发生率

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　　正文： 诊断 生化检查 GPT、GOT、LDH、r-GT水平 外周血CD4细胞减少，CD4/CD8比例降低 ELISA PCR优于ELISA方法，能直接检测病毒 PCR(+)病毒仍在复制 PCR(-) 病毒已被消除

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　　正文： 治疗 α- IFN(α-干扰素)为目前唯一有效药物 血清转氨酶下降 HCV-RNA转阴 肝组织学改善 注意：大剂量使用，使移植肾排斥 抗乙肝表面抗原球蛋白(HBIG) 救命 病情严重，保命弃肾，停一切免疫用药

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　　正文： 结核感染 发生率 美国加州大学为0.65%~1.7% 印度达9.5% 新桥医院1978.1~1992.8共393例次中，术后结核感染为19例，时间为术后21天~5年，平均18.9±16.2月 长征医院920例次肾移植，结核感染14例

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　　正文： 诊断 不典型、较困难 临床症状为发热、咳嗽、血尿等 痰、咽分泌物反复查抗酸菌 X线胸片连续追查 眼脉络膜检查(急性粟粒性TB) PCR-DNA对痰、尿、血检测，但不能确定死或活菌

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　　正文： 治疗 确诊 应早期、联用、适量、全程治疗 药物 异烟肼+利福平、乙胺丁醇 其中利福平至少6个月，异烟肼、乙胺丁醇不少于18个月 注意 用利福平时增加CsA用量1倍 诊断性用药 发热、除外排斥反应，使用有效抗生素7天仍不退热，则应考虑结核感染之可能，可应用抗痨药物

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　　标题： 肺孢子虫感染

　　正文： 由卡氏肺孢子虫(Pnecumcystis corinic)引起 正常寄生在肺泡内，粘附在肺泡上皮 肾移植后免疫功能低下易罹患 主要通过呼吸道-空气、飞沫感染 感染部位仅限于肺，极少播散其它器官

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　　正文： 临床表现 潜伏期1~2个月 急性起病 干咳、呼吸困难、高热持续3~4天。病程进展急速，尽管使用戊烷咪，多数病人在8天内死亡 非急性起病 低热、干咳、心动过速，呼吸困难，病程持续，后期呼吸困难，低氧血症 X线胸片 早期：两肺下影散在不规则网状，细颗粒状阴影; 后期：双侧弥漫性、条索状、斑点状阴影，自肺向外扩散， 然后融合为雾状结节 常与真菌、细菌、病毒混合感染

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　　正文： 诊断 确诊-病原体检出率低 痰、支气管液冲洗检出率6% 开胸活检70% 目前：经皮穿刺吸引、纤维支气管镜活检阳性率达90~95% 诊断性治疗：必要时

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　　正文： 治疗 戊烷咪(pentamidina) 4mg/kg，每天深部肌注，14天 有肾毒性，过敏和局部反应 复方磺胺甲基异恶唑(SMZCo) TMP 20mg/kg SMZ 100mg/kg 4次分服或I.V./d×14天

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　　正文： 支原体感染 为动物多种疾病致病体 肺炎支原体对人致病 主要从呼吸系统侵入 占非细菌肺炎1/3以上 各种肺炎的10%

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　　正文： 诊断 临床表现 起病慢、1/3病人无症状 乏力、咽痛、头痛、发冷、发热(39℃) 2~3天后，明显呼吸道症状，阵发刺激性咳嗽，少量粘痰， 有时痰中带血 X线胸片 早期，间质性肺炎;后发展为斑点状，下叶、单肺 实验室 痰、咽、鼻拭子培养获支原体 红细胞冷凝集试验阳性 血清学检查

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　　正文： 治疗 红霉素 0.5g 1/8h 交沙霉素1.2~1.8g 4/d 四环素 0.5g 1/6h 时间 2~3周，避免复发

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　　标题： 弓形体感染

　　正文： 弓形体病(Toxoplasmosis)、弓形虫病 人兽共患疾病 人群感染率0.3%~20%之间 感染途径：与被感染人或动物接触 吃未烧熟的肉食(禽病原体) 手术器械、输血 原有病灶被免疫抑制药物激活 供肾污染

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　　正文： 病原体从入侵部位进入血液，散布全身 繁殖后引起细胞死亡，产生坏死灶 病原体从细胞中释出 感染后果取决于宿主的免疫状态，功能低下则持续感染 主要侵犯：中枢神经系统，肺、心、肝、脾、 横纹肌、淋巴结、眼部 受侵部位发生凝固性坏死和肉芽肿炎症

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　　正文： 诊断 临床表现 发热、头痛、乏力、淋巴结肿大、斑丘疹、肌痛、腹痛、咳嗽，并发脑膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等 病原体检查 镜检弓形体、动物接种、组织培养 免疫学检查 免疫荧光抗体试验，有高度特异性和敏感性

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　　正文： 治疗 磺胺嘧啶 75~100mg/kg.d，4次分服，1个月 乙胺嘧啶 第1天，100mg，Bid 继以每天1mg/kg.d(最大量50mg)，1个月 螺旋霉素 2~3g/d，4次分服，3周1疗程，间隔1周再重复1疗程 加强支持疗法

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　　标题： 细菌感染

　　正文： 概 况 细菌感染占2/3 常规部位 肺部、尿路、皮肤、伤口、口腔等 常见病原菌 大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌及厌氧菌 败血症发生率 2.6%~16% 混合感染 死亡50%~60%

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　　标题： 肺部感染

　　正文： 概 况 术后1个月发生，影响成活率 肺炎球菌40%;金葡菌3~10%;链球菌极少 G-多见，占2/3，肺炎杆菌与大肠杆菌最多，其次，绿脓杆菌，其他肠道杆菌

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　　正文： 诊断 临床表现 起病急、寒战发热、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困难等 咽、痰、血培养、胸水、胸膜检查 气管内刷洗 X线胸片 肺炎链球菌不产生内、外毒素，不发生肺组织坏死，不形成空洞。X线表现为肺纹理增强;大叶性、肺段均匀性密度增高阴影 G-杆菌易破坏肺泡壁，肺组织坏死液化，形成单个或多个脓肿，延及胸膜-脓胸，X线表现为大片浸润阴影伴空洞形成

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　　正文： 治疗 肺炎球菌 首选青霉素族抗生素，也可选红霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、万古霉素等 G-杆菌肺炎 联合确切有效抗生素 首选 氨基糖苷类+半合成广谱青霉素类 其次 头孢唑啉、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、多粘菌素B等 嗜肺军团菌 首选红霉素(必要时选强力霉素、利福平) 氨基糖苷类与头孢噻肟联合，肾毒性高达20% 头孢噻肟、泰能等，抗菌作用强，可单独使用

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　　标题： 其他部位感染

　　正文： 尿路 大肠杆菌，产生大肠杆菌、副大肠杆菌、金黄葡萄球菌、绿脓杆菌、白色葡萄球菌等 检查 G-杆菌、葡萄球菌、链球菌等 肛周 绿脓杆菌

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　　标题： 败血症

　　正文： 与应用大量激素、免疫抑制药物有关 临床表现 不明原因发热，血WBC升高，心动过速、 呼吸急促 休克 皮肤瘀斑、肝脾肿大 检查 血培养 X线胸片、骨髓培养

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　　正文： 脑脊液培养、涂片 厌氧菌培养、真菌检查 凝血功能检查-并发弥漫性血管内凝血 凝血酶原时间 3P(鱼精蛋白副凝)试验 FDP(纤维蛋白降解产物) Fi(乳胶颗粒凝集)试验

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　　标题： 真菌感染

　　正文： 概 况 感染率3%~10% 术后2~4周，多见3个月内 为条件致病菌，常见有：念珠菌、曲霉菌，其次为新型隐球菌、毛霉菌 感染部位 消化道，肺、脑组织、移植物、心内膜等

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　　标题： 肺真菌感染

　　正文： 支气管肺念珠菌病 发生为急性、亚急性或慢性常见 多为白念菌，口-咽-支气管-肺部，血行少见 根据发展，表现为 支气管型 支气管-肺炎型 肺炎型 慢性-肺纤维化、肺气肿

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　　标题： 肺曲霉菌感染

　　正文： 机体抵抗力低下 常见为烟曲菌、黑曲菌，少见为黄曲菌 临床表现支气管炎-肺炎 严重者侵犯血管、血栓形成，致急性坏死，化脓性肺炎 高热、咳嗽、咯血、棕色痰 胸膜炎-脓胸 与结核难鉴别 胸X片-多发结节状、片状浸润、肺纹理增多、中叶多见 死亡率极高

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　　标题： 真菌性败血症

　　正文： 多器官播散性脓肿灶 经血-肾-心内膜-脑-肺-肝-脾-胃-肌肉-关节-甲状腺-脊柱-肋骨等 多来自粘膜感染，移植器官污染，A-V瘘管等 与细菌败血症表现相似 血培养常为阴性，需多次

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　　标题： 其它系统真菌感染

　　正文： 皮肤粘膜 多为白念珠菌 好发腋窝、腹股沟、肛周、指(趾)间 界限清楚，表面糜烂炎性斑片 外周有米粒、绿豆大丘疹 粘膜-鹅口疮，女性阴道炎，粘膜表面有乳白色薄膜，易剥离 口腔感染，严重者影响进食

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　　正文： 中枢神经系统 隐球菌多见，其次为念球菌 表现为脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿(相似脑肿瘤) 进行性加重头痛、精神错乱、兴奋-运动异常-精神病 反射异常-瘫痪、失语-听觉丧失、小脑体征 后期，全身抽搐 因使用大量激素，常无脑膜刺激症状 需反复脑脊液检查

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　　标题： 诊断困难

　　正文： 结核感染，不易发现 真菌广泛分布于自然界中 呼吸、消化道找到的真菌，并非是致病菌 同时或先后夹杂感染，表现复杂，易于漏诊 肺部表现无特异性，易于混淆 涂片、培养必须找到孢子或菌丝才可确诊 病理学检查 诊断性药物治疗

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　　标题： 真菌感染的防治

　　正文： 正确使用抗生素，避免真菌感染 首选大扶康200mg V.D/d 两性霉素B与5-Fc，可减少用药量 两性霉B为最佳药物，为减少毒性： 联合用药 补充钠盐 用前列腺制剂或脂质体两性霉素B 注意CsA浓度(提高CsA血浓度5倍)

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　　标题： 抗真菌药物

　　正文： 药物 用法 剂量 指征 多烯类 制霉菌素 局部 10×104U/8h 口腔、呼吸道、阴道、膀胱、 口服 5×104U/6h 皮肤、食道、肠道 两性霉素 I.V. 5~10mg/24h 念珠菌、肠道、肺部、尿路及 B 0.6mg/kg/24h 败血症、曲菌、隐球菌、毛孢 子菌、组织胞浆菌、芽生菌、 球孢子菌 吡咯类 酮康唑 口服 200~1200ng/24h 急、慢性粘膜、皮肤念珠菌、 咪康唑 I.V. 400~1200ng/24h 曲真菌、组织胞浆菌、球孢子 局部 乳剂、栓剂 菌、隐球菌、念珠菌，阴道、 克霉唑 局部 乳剂、栓剂 皮肤念珠菌 益康唑 局部 栓剂 氟康唑 I.V. 100~400mg/24h (大扶康) 口服 100~400/24h

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　　正文： 药物 用法 剂量 指征 抗代谢 5-氟脲嘧啶 口服 25~35mg/kg.6h 隐球菌、尿路念珠菌、 青霉衍生物 灰黄霉素 口服 330mg/24h(超微粒) 周身性念珠菌、曲霉 菌 250mg/12h(超微粒) 皮真菌 化学类 碘化钾 口服 1~4mg/8h 淋巴及皮肤主孢子菌 1000g/L

　　标题： 抗真菌药物

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　　肾移植术后肺部感染并发症 防 治 近 况

　　第二军医大学长征医院 朱有华

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　　感染是肾移植临床的一个重要课题，至今依然是肾移植病人的主要死亡原因。近年来，人们对感染性疾病的认识也在不断深化。 临床感染的病原体主要是细菌、病毒、真菌及原虫。尽管感染的微生物及其耐药性不断变迁，人们仍然可以根据临床经验、实验室资料及选用不断研制出的新抗生素，而使肺部感染获得较为有效的抗生素治疗。

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　　近20年来，在器官移植，特别肾移植各个领域里，如组织配型、离体肾保存、外科技术、免疫抑制剂和新型抗生素的研制等，且取得了显著的进展，使肾移植病人和移植肾的存活率有了显著提高。尽管如此，肾移植后主要并发症之一肺部感染的发生率却没有明显降低。在移植后死亡病例中，约70%仍死亡于肺部感染。也有10%因感染需要停用ISA或减量而导致移植肾功能丧失。因此，肺部感染不仅影响近期也影响远期病人和移植肾的存活率。

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　　机会感染发生模式图

　　免疫虚损宿主 immunocompromised host

　　导管，穿刺等侵袭性操作

　　病原体污染的环境

　　继发感染

　　菌群交替、反复感染

　　机会感染

　　终末感染

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　　肾移植病员感染的危险因素

　　术前免疫功能 低下

　　感染源的 接触

　　免疫抑制 治疗

　　肺部 感染

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　　机会感染发生模式图

　　免疫虚损宿主 immunocompromised host

　　导管，穿刺等侵袭性操作

　　病原体污染的环境

　　继发感染

　　菌群交替、反复感染

　　机会感染

　　终末感染

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　　_________________________________________________ 1、末梢血中性粒细胞计数 2、趋化性能测定 3、吞噬功能检测 4、NBT试验 1、迟发性变态反应皮肤试验(PPD、) 2、末梢血淋巴细胞计数和亚型测定 3、体外淋巴细胞对非特异性促分裂因子的反应性 4、白细胞介素等免疫细胞因子的测定 1、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)定量 2、特异性抗体价测定 3、补体活性测定和各补体成分的定量 4、B细胞的免疫球蛋白产生能力体外测定 5、辅助淋巴细胞/抑制性淋巴细胞的比值_________________________________________________

　　判定免疫虚损宿主的免疫学检测

　　中性粒细胞 细胞免疫 体液免疫

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　　免疫虚损宿主感染的病原体

　　_______________________________________________ 病 毒 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病 毒、腺病毒 细 菌 表皮葡萄球菌、克雷白菌属、绿脓杆菌等假 单胞菌及其他葡萄糖非发酵菌、肠杆菌、沙雷 菌、类杆菌、非典型分支杆菌、李斯德菌、军 团杆菌 真 菌 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌、组织胞浆菌 寄生虫 卡氏肺囊虫、刚地弓形虫、隐孢子虫、粪园线虫 _______________________________________________

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　　机会感染的综合疗法

　　免疫虚损宿主

　　宿主感染抵抗力的赋活 易感染状态诊断，预防用药

　　感染途径(接触、空气)

　　保护性隔离、消毒、无菌病室

　　继发感染

　　合理应用抗菌药物

　　抗菌药物、 耐药菌、菌群交替

　　防止医院内感染 提高机体抵抗力、防止菌群交替

　　机会感染

　　针对病原体的化学疗法、 G-CSF

　　终末期感染

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　　肾移植术后感染并发症发生的时间特点

　　| | | | | | | | | | | | | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

　　肾移植术后(月)

　　|___|

　　细菌 真菌

　　|_______| |______________________________|

　　单纯疱疹V 呼吸道轮状V

　　带状疱疹V

　　|_________________| |____________________|

　　|________________|

　　卡氏肺孢子虫

　　细 菌(TB)

　　CMV

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　　在肾移植中为什么控制感染未能取得显著进展： 一、耐药性菌种增加，在城市更为明显。 二、应用抗淋巴细胞抗体，这类高度抑制TC ISA。 三、诊断技术未能赶上，例如病毒诊断。 四、条件致病菌不易诊断，延误治疗。 五、以往已控制的传染病在肾移植病人中“ 复活”-TB。 六、接受肾移植的糖尿病和老年人增多。

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　　肺部感染时多表现为下列特征 1、持续或间歇性低热/高热而肾功能正常; 2、原系低热，经抗排斥治疗后近期出现高热; 3、移植后期出现持续高热; 4、患者每日固定时间畏寒、高热，大量出汗后体温正常，周而复始。

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　　有时即使明确为感染的诊断，但对感染的病源菌诊断也常有困难。如肺部X线片显示的多灶性斑片状浸润阴影，究竟是细菌感染还是霉菌感染，难以判定。对肺部散在的不规则的结节状阴影，亦不易确定是病毒感染、白色念珠菌还是肺孢子虫感染。 痰培养出的菌种不一定就是患者肺部致病菌种，这一点常是造成延误治疗的原因之一。常需做纤支镜活检和冲洗物检查才能确诊。

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　　细菌性肺部感染 目前，肾移植术后患者发生单纯细菌感染者较为少见，多为混合感染。 感染菌常为革兰阴性杆菌，多为肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌和嗜血杆菌，其次为大肠杆菌、变性杆菌或结核菌，而金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌较少见。 约占所有感染的50%以上。

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　　临 床 表 现 ·一般病程短，发热但多数不超过39℃，若持续高热过40℃表明病情严重、感染扩散或伴有其他致病菌重叠感染; ·有咳嗽伴脓性痰、胸痛胸闷; ·肺部可闻及湿性罗音。 ·胸片示局限性肺部浸润性病灶。 ·痰培养可提示病原菌。

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　　嗜肺军团菌肺炎 是通过呼吸道传播。通常在移植术后2个月内发病，临床表现为发热、胸痛、干咳，如累及中枢神经系统可表现为意识模糊、谵妄、精神错乱、神志不清等，以及肝、肾功能损害。 胸片特征表现初为单肺部有边缘模糊的圆形阴影或片状支气管肺炎，随后扩大至全肺和双肺。 细菌培养阳性率高。 治疗：首选红霉素必要时可加用利福平。

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　　星形放线菌肺炎 为革兰阳性和抗酸菌，占肺部感染发生率2.3～5%，多发生在肾移植术后30天左右，主要通过呼吸道感染。 临床和X线表现为非特异性。 ·有痰或无痰咳嗽，呼吸困难，胸痛以及发热。 ·胸片可见肺泡或间质浸润、单个或多个结节、肺叶实化空洞，胸膜渗出。 ·脑部病变可单发或多发脑脓肿，缓发或突发性中枢神经系症状：头痛、嗜睡、颈硬、意识模糊等。 治疗：SMZCo 泰能、依克沙等。

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　　肺 结 核 发病时间 多在移植半年后或更远期病员。约占10%。 临床表现 大多数病员有咳嗽、咳痰、胸痛、发热(低 热→高热) 诊 断 在查找一般的病源菌外，应同时查痰中TB菌，X线也是必不可少的诊断手段 经抗炎、抗病毒和抗真菌等治疗无效时，应考虑 TB可能。 治 疗 RFP+INH+Emb ①注意CsA-TL。 ②肝功能情况。

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　　肺炎支原体肺炎 支原体(mycoplasma)是一类介于病毒和细菌之间，能自行繁殖的最小原核微生物。 支原体肺炎-曾称非典型肺炎(Atypical pneumonia)导致病理改变为急性支气管炎、间质性肺炎和支气管肺炎。

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　　诊 断 临床表现 早期为上感症状，刺激性干咳，偶 有痰中带血丝，一般不伴有气喘和 呼吸困难。肺部体征多不明显。 实验室检查 病原学检查：痰、支气管肺泡灌洗 液等进行培养和分离支原体。

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　　胸片检查 表现多样化，无特异性。肺部浸润 多呈斑片状或均匀的模糊阴影，近 肺门较深，中、下肺野多见，有时呈 网状、云雾状、粟粒状或间质浸润， 严重者两肺中、下可见弥漫性结节 性浸润，大叶实变少见。 鉴别诊断 需与病毒性肺炎，军团菌肺炎和肺 TB相鉴别。

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　　治疗：大环内酯抗生素，红霉素仍是治 疗支原体肺炎的首选药物 用量：红霉素1.5g/d 交沙霉素1.2～1.8g/d，分3次口服 近来国外有报道将喹诺酮类药物应用 治疗，疗效好。

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　　巨细胞病毒性肺炎 巨细胞病毒(cytomegalovrius,CMV)属于疱疹病毒科，为中等大小病毒，含双股脱氧核糖核酸。 肾移植术前有50～60受者携带有潜伏的病毒，供受术前血清抗体均为阳性者，术后感染率较移植供受抗体阴性组显著升高。各种器官移植的感染率有所不同，唯独肺移植最高53%。

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　　临 床 表 现 ·CMV多发生在移植术后的6个月内; ·病毒侵犯肺部者可发生爆发性肺炎，表现为体温升高、干咳、呼吸急促; ·胸片显示：弥漫性边缘不清，2～4mm大小的结节状浸润病灶，多发生在上、下肺野。 ·严重的甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

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　　临 床 诊 断 CMV病潜伏期2～6个月，平均6周 1、根据临床表现及胸片特点; 2、血清抗体检测 IgM 阳性; 3、抗原血症检测 阳性; 4、组织学检查;核内包涵体 5、PCR监测;CMV-DNA复制; 6、电镜检查 活检组织中的病毒粒子。

　　<10/5万 隐性感染 >50/5万 可发病

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　　预防与治疗 原 则 1、早期发现CMV感染并给予相应的治 疗; 2、适当降低免疫抑制剂剂量; 3、加强营养供应和支持疗法; 4、重复感染的预防和治疗; 5、作病毒培养和抗体滴定度以观察治疗效果

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　　目前，还没有能消灭非复制的潜伏的CMV的药物，CMV治疗仅限于更昔洛韦和膦甲酸钠，竞争性抑制病毒DNA多聚酶，阻止病毒复制，但无法杀灭病毒，故有效率80%，停药后4周左右，复发率20～30%个别多次复发，再用药66.7%有效。

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　　丙氧鸟苷(ganciclovir,cytovene) 用法和剂量：每次5mg/Kg，每12小时静脉滴注一次，连续14d。 丙氧鸟苷全部经肾排出，肾功能异常时需要调整剂量。治愈率70～85%。 观察治疗效果和方法有：(1)临床表现和胸部X线征消失;(2)CMV IgM滴定度下降;(3)血、尿、痰、咽拭子CMV培养转阴;(4)可作深部组织活检或培养。

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　　据肾功能调整丙氧鸟苷剂量 血肌酐 肌酐清除率 剂量 间隔时间 (μmol/L) (mL/min) (mg/kg) (小时) ≤123 ≤80 5 12 145～220 50～79 2.5 12 230～400 25～49 2.5 24 >400 <25 1.25 24

　　或

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　　膦甲酸钠(foscarnet) 用法与剂量 诱导治疗剂量180mg/kg·d 分3次VD、 维持治疗90～120mg，80mg/kg·d 分 2次 每次不少于2小时 2.4gVD 2/日 肾功能损害应减量，严重者禁用 鉴于其安全性和疗效可靠，价格尚能接受，因此，目前临床应用逐渐广泛。

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　　肺部真菌感染 可发生在术后任何时期，但多见于移植后3个月内 致病真菌：念珠菌、曲菌为主，其次为新型隐球菌、毛霉菌。 诊断困难原因：(1)真菌广泛分布于自然界中，孢子随尘土飞扬，呼吸道常有真菌寄生，找到的真菌不一定就是致病菌;(2)基础病的存在，真菌多为继发感染，可被原发病的症状及体征所掩盖而不易被发现;(3)可同时或先后夹杂感染，如细菌、病毒、原虫等，使临床表现复杂，易造成误诊或漏诊;(4)肺部真菌病的X线及临床表现多无特异性，易与肺炎、肺TB，寄生虫病和病毒等混淆。

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　　支气管肺念珠菌病 致病菌为白色念珠菌，导致支气管及肺炎型，比较常见。 诊断：(1)临床表现：畏寒、高热、咳嗽、有粘 液痰或血痰。 (2)胸片示两肺中下部有广泛的支气管周 围浸润，呈小片状，也可为大片状致 密炎症阴影。 (3)组织活检见有念珠菌丝侵入及炎症细 胞浸润。

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　　治疗原则： 临床一旦明确诊断，采用大扶康200mg VD 2/日、2.5%碳酸氢钠液漱口，还可选用两性霉素B和5-Fc(氟胞嘧啶)，对于深部较严重的器官感染或高度怀疑霉菌性败血症者，应考虑及时切除移植肾，同时停用免疫抑制剂及皮质激素，这对控制霉菌感染是极为重要的。

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　　曲霉菌肺部感染 致病菌为烟曲菌常见，少见者黄曲菌。 在人体组织、渗出液和痰中，曲霉菌呈菌丝状，呈二分技状出现，在琼脂上培养(37～40℃)可产生灰绿色菌落，痰培养一般无临床意义。 诊断：临床表现 高热(有时可正常)、咳嗽、咯血， 有曲菌的棕色痰或脓性痰、 体 征 肺部听诊阴性 胸 片 多样化，为斑点状、纤维条索状的、 结节状的或云絮状的阴影。 主要依靠纤支镜检查吸取深部分泌物，支气管毛 刷液涂片找菌丝。

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　　治 疗 一般采用二性霉素B、5氟胞嘧啶(5-Fc) 作用机理：它能破坏曲霉菌细胞膜的屏障作用，改变其细胞膜的通透性，使抗菌药物易于渗透。 剂量：二性霉素B脂质体，0.6mg/kg·d 用法：二性霉素B脂质体 25mg加入5%GS 500mlVD 地塞米松10mg iv(首次) 二性霉素B脂质体 50mg加入5%GS 500mlVD 地塞米松10mg iv(维持治疗)

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　　肺孢子虫感染 间质性浆细胞性肺炎是卡氏肺孢子虫引起的急性肺炎，卡氏肺囊虫为原虫，其主要有两种形态：一为包囊，另一为滋养体。 临床表现两种类型 I型 起病重，伴干咳、呼吸困难和高热、病程进展迅速。 Ⅱ型 低热、干咳、心动过速、呼吸加快、病程长，后期出现呼吸困难和中枢性紫绀 体征特点：呼吸症状加重，但肺部却很少发现体征。

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　　诊断：确诊本病依赖于检出病原体。 痰、支气管吸出物涂片找肺孢子虫 的阳性率很低，纤支镜刷洗液阳性 率稍高。 活检阳性率最高可达95%，但并发 症较多。

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　　治 疗 若疑本病而痰检阴性，又因病情重而不能施行肺组织活检。应尽快进行诊断性治疗，因其早期治疗痊愈率高，且复发少。 治疗方法：(1)复方磺胺甲恶唑：(TMP20mg/kg·d， SMZ 100mg/kg·d)分4次口服、疗程2周。 (2)戊烷眯(pentamicline)4mg/kg， 肌肉注射每日1次，疗程2周。

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　　病 例 讨 论 小 结

　　第二军医大学长征医院 朱有华

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　　病 例 小 结 一、病史特点 ·发病时间：术后4个月 ·临床症状 1、间歇性发热，以上午为主 T39.5℃; 2、无明显咳嗽及咳痰; 3、呼吸困难逐渐加重 ·体征 两肺无湿性罗音

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　　二、辅助检查 ·胸片特征 部位：先以双肺下叶为主; 表现：散在片状阴影，逐步发展双肺浓密的云雾状阴影。 ·低氧血症 一般吸氧不能纠正 Po2 8.25kPa。 ·血浆蛋白显著下降 27g/L; ·肾功能、肌酐上升。 ·细菌培养 阴性 ·血清CMV IgG(阳性)、IgM(阴性)。 ·抗原血症 阳性(12月2号)

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　　纤维支气管镜检查： 气管内无分泌物 (99.11.9) 冲洗液培养阴性 彩超： RI 0.75 0.71 0.61 T亚群： CD4/CD8 0.73

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　　诊 断：肾移植术后肺部感染 (CMV病) 治疗经过 一、免疫抑制方案 Neoral 225mg 2/日～200mg 2/日 MMF 0.75 2/日 Pred 20mg 1/日 百令 1.0g 3/日 CsA-TL 405，620，683，469 ng/ml

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　　二、抗感染治疗 采取综合治疗方案 红霉素、西力欣→泰能500mg 2/日×5天 三维康→二性霉素B 可耐(8-15)→赛美维250mg 2/日(2周) 三、纠正低蛋白血症 先后补20%白蛋白×8支。

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　　Summary Empiric antimicrobial therapy may be given for a suspected infection.but the goal should be to make an accurate diagnosis as rapidly as possible,so that the most appropriate antimicrobial agents can be administered. 对于一个可疑感染患者我们可能会给予经验性的抗微生物治疗，但我们的目标应该是尽可能快地作出准确的诊断，这样我们才能使用最合适的抗微生物药物。

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　　CMV是肾移植患者感染性合并症中最为重要的一种病原微生物。临床上，部分重症病例可因CMV肺炎导致急性呼吸窘迫综合征而危及生命，部分病例可因救治过程中不得不撤减抗排斥药物导致移植肾失功或被迫摘肾，提高对CMV感染的认识，早期诊断CMV感染，及时采取积极有效地防治措施，可减少CMV感染的发生，挽救部分患者的生命。

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　　谢 谢