造血干细胞移植及护理.ppt

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　　标题： 造血干细胞移植及护理

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　　其他占位符： 第四节 造血干细胞移植及护理 (P218) 造血干细胞移植(HSCT)是指将具有造血能力的干细胞输入体内，以取代原本不健康的或功能衰竭的骨髓，使其恢复正常的造血功能。 一.移植的种类 ?可分为异体移植及自体移植，异体移植故名思义造血干细胞来源非病患本身，可为亲属或非亲属，而自体移植则为病患自己。 ?近年来，接受造血干细胞移植病患的年龄提高，目前自体移植已有70岁以上的成功案例，2011年已有41%自体移植病患大于60岁。

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　　其他占位符： (一)异体移植 ?异体移植是指将捐赠者所捐的造血干细胞输入受髓者体内，捐赠者的来源如下： 1. 同基因： 捐赠者是同卵双胞胎兄弟或姊妹，因为遗传基因完全相同，植体抗宿主疾病发生率降低，但也发现同基因的植体无法提供移植抗肿瘤效应。 2. 配对完全相合的亲属捐赠者： 捐赠者为人类白血球组织抗原(HLA)完全相合的亲属，主要是受髓者的兄弟姐妹，有1/4的机会相合。

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　　其他占位符： 3. 配对不完全相合的亲属捐赠者： 捐赠者为HLA不完全相合的亲属，例如：父母或子女的HLA至少为单倍型相合，兄弟姊妹也有1/2的机会为单倍型相合，这让病患接受移植的机会增加，但发生植体抗宿主疾病及植入失败风险也比相合的亲属移植增加。 4. 配对完全相合的非亲属捐赠者： 约65～70%的病患没有HLA相合的亲属捐赠者，因此需另外寻找配对相合的非亲属捐赠者。 全球有数个骨髓捐赠者数据库，例如：美国国家骨髓捐赠者计划(NMDP)数据库、慈济骨髓干细胞中心的数据库等，可提供配对。

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　　其他占位符： 5. 配对不完全相合的非亲属捐赠者： 捐赠者为HLA部分相合的非亲属，虽然病患接受移植的机会提高了，但发生植体抗宿主疾病及移植相关的死亡率也大大的增加。 6. 脐带血： 干细胞来源为脐带血，优点为对捐赠者(新生儿及母体)无风险、发生病毒感染和植体抗宿主疾病的风险较低，但因为脐带血内有核细胞数量有限，临床上也发现造血干细胞植入的时间较长，血球回升较慢。

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　　正文： 捐赠者条件 1. 人类白血球组织抗原(HLA)： (1)HLA是人类主要组织兼容性复合物(MHC)，位于第六对染色体，是一种醣蛋白复合物，提供细胞辨识及调控免疫反应等功能， (2)人类主要组织兼容性复合物(MHC)可分两大类，class I有HLA-A,B,C和class II有HLA-DR,DQ,DP等不同基因分型，一般HLA完全相合指的是A,B,DR共6/6相合，A,B,C,DR共8/8相合或A,B,C,DR,DQ共10/10相合， (3)捐赠者HLA若完全相合，则能提供较高的移植成功率。

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　　正文： 2. ABO血型： (1)在HLA配对相合的血液干细胞移植中，有45～50%属于ABO血型不相容，可分为 ① 主要不兼容：受髓者血浆里ABO抗体与捐赠者红血球不相容。 ② 次要不相容：受髓者红血球与与捐赠者血浆里ABO抗体不相容。 双向不相容：受髓者与捐赠者红血球与血浆都不相容 (2)在血型不合的移植，捐赠者的骨髓在输注前必须移除骨髓内的红血球或血浆，才能输入病患体内，否则会引起严重的溶血反应，导致死亡的危险性。

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　　正文： (3)ABO血型不合虽然不会影响移植的成功率，但输注干细胞及血球回升时，仍可能有些不良反应需仔细评估及处理(表4-33)。

　　表4-33　ABO血型不兼容的造血干细胞移植

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　　其他占位符： 3. 年龄： 亲属捐赠者宜在55岁以下，非亲属捐赠者则建议18～55岁。 异体移植造血干细胞来源 1. 骨髓移植(BMT)： (1) 捐赠者需在开刀房全身麻醉下，由双侧肠骨后髂嵴处多次穿刺抽取而得，若干细胞不足时偶而也会由前髂嵴或胸骨抽取，并依受髓者的体重抽取。

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　　其他占位符： (2)为避免术后贫血，捐赠者通常会于术前5周自捐250～500 mL血备用，并在抽取骨髓手术时回输。 (3)新鲜的骨髓经过过滤，会于手术当天输注给受髓者，但有少部分情况会先冷冻保存，待适当时机再输注给受髓者。 (4)术后可能有出血、疼痛、感染、血液容积不足、低血压、血肿、电解质不平衡或麻醉相关合并症，护理师必须仔细评估，手术时间约需1～2小时，捐赠者通常在手术前一天入院，术后当天或隔天即可出院。

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　　其他占位符： 2. 周边血液干细胞移植(PBSCT)： 周边血液里的干细胞比骨髓少，为能收集足够的干细胞，必须把造血干细胞从骨髓内驱赶至周边血液，所以捐赠者必须连续注射5天的白血球生长激素(GCSF或GM-CSF)。 (1)若以Filgrastim(GCSF)为例，捐赠者必须接受其体重5～16μg/kg/day的剂量，连续5天每日一次或分两次皮下注射，以增加其血液内造血干细胞的数量，并在第4及5天使用血球分离机(图4-26)分离出周边血液干细胞，捐赠者不需进行全身麻醉，过程与捐血类似(图4-27)，但分离过程较耗时 ，需要2～4小时才能完成。

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　　其他占位符： (2)许多研究显示，若要造血干细胞成功植入，分离出的数 量依受髓者体重，每公斤至少有2×106个CD34+之细胞(CD34+是干细胞的表面标记)，若能收集到4～6×106个CD34+之细胞，较能确保血球回升的速度。 (3)捐赠者在Filgrastim注射期间，可能有骨头痛、肌肉痛、头痛等副作用，必要时给予止痛药物减缓不适。另外，于apheresis期间分离出的血液，为预防血液凝固加入sodium citrate，可能导致低血钙的情形，必须口服或点滴输注补充钙离子。

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　　其他占位符： 3. 脐带血干细胞移植(CBSCT)： 是造血干细胞的另一个来源，透过刚分娩后的脐静脉取得(收集90～200 mL的脐带血)。 利用原本要丢弃的胎盘收集脐带血中的干细胞，不会对母体和新生儿造成伤害，故为一个很好造血干细胞的来源。

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　　标题： 表4-34　三种造血干细胞移植的优缺点

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　　其他占位符： 适用异体移植的对象 1. 白血病：急性淋巴性白血病(ALL)、急性骨髓性白血病(AML)、慢性骨髓性白血病(CML)、青少年粒-单核细胞性白血病(JMML)。 2. 恶性淋巴瘤：非何杰金氏淋巴瘤。 骨髓发育不良症候群。(MDS) 4. 血液方面异常：重度海洋性贫血、严重型再生不良性贫血、镰状细胞性贫血。 5. 先天免疫功能不全：严重合并免疫不全症候群(SCID) 6. 黏多醣症：亨-胡二氏病、圣菲利柏氏症、莫里奥氏症 7. 其他：范康尼氏贫血症、肾上腺脑白质病、异染性脑白质营养不良症、骨质石化病等。

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　　其他占位符： (二)自体移植 ?自体移植是指将先行抽取储存的造血干细胞输入，重建因治疗引发合并症的骨髓，使其发挥正常的骨髓功能。 1. 捐赠者(即造血干细胞来源)是病患本人。 2. 多适用于需接受高剂量化学治疗以进一步消灭癌细胞的癌症病患。 自体移植造血干细胞来源 1. 骨髓移植： 病患事先需在开刀房全身麻醉下，医师将依病患的体重决定抽取骨髓的量，由双侧肠骨后髂处抽取而得骨髓细胞，冷冻贮存以备用。

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　　其他占位符： 周边血液干细胞移植： (1)为能收集足够的干细胞，必须把造血干细胞从骨髓内驱赶至周边血液，驱动的方式是化学治疗加注射白血球生长激素(G-CSF)。 (2)2008年美国食品药物管理局核准plerixafor(AMD3100) 与G-CSF并用，使用在驱动不佳的非何杰金氏淋巴瘤或多 发性骨髓瘤病患，使用方法为：治疗前先给予G-CSF四天 ，通常在分离干细胞前11小时皮下注射plerixafor，剂量为 0.24 mg/kg/day，可连续使用2天。 (3)之后使用血球分离机抽取病患的周边干细胞，连续2～3 天至血库收集，每次约3～4小时，冷冻贮存后备用。 (4) *病患在apheresis期间，一样可能有低血钙的情形，必须补充钙离子。(嘴唇麻刺感、手脚抽筋、头昏眼花或发冷)

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　　其他占位符： 适用自体移植的对象 1. 恶性淋巴瘤：非何杰金氏淋巴瘤、何杰金氏淋巴瘤。 2. 多发性骨髓瘤。 固态瘤：包括乳癌、卵巢癌、神经母细胞瘤、肺癌、脑瘤等。 二.移植的过程 (一)移植前的准备 1. 受髓者移植前必须接受各项检查和准备： (1) 血液检查：HLA typing、血球计数、血型、染色体、生化检查、传染性病毒检验。 (2) 胸部X光、心电图、心脏超音波、肺功能试验、计算机断层摄影检查。

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　　其他占位符： (3)各科照会：牙科、耳鼻喉科、皮肤科、精神科、妇产科、眼科、泌尿科等，以评估病患身体的状况，使病患可以在最佳状况下接受移植。 (4)各项细菌、霉菌、病毒培养。 (5)精子储存：在接受高剂量化学治疗或放射线治疗后，将导致生殖功能受损，可考虑事先储存精子备用。 (6)骨髓穿刺：以了解移植前骨髓的状况。

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　　其他占位符： (7)中心静脉导管的放置：包括Port-A导管、周边植入中心静脉导管(PICC)或希克曼导管等，目的在做为输注点滴、药物、造血干细胞、输血和抽血的途径。 (8)在接受高剂量化学治疗或放射线治疗后毛发会脱落，为便于清洁和预防感染，(眉毛、睫毛除外)。必须先将头发剃净 2.捐赠者移植前必须接受的检查： (1) 血液检查：HLA typing、血球计数、血型、生化、病毒抗体。 (2) 胸部X光、心电图。 (3) 若需抽取骨髓，则需照会麻醉科。

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　　其他占位符： (二)移植前的调适治疗 ?移植前的调适治疗目的有二，一是杀死恶性肿瘤，二是抑制受髓者的免疫功能，让受髓者能接受植入的造血干细胞，以清出植入造血干细胞生长的空间。 1. 恶性肿瘤准备接受异体造血干细胞移植的病患：除了杀死恶性肿瘤外，尚必须抑制病患的免疫功能，以预防植体(捐赠者的造血干细胞)排斥宿主(受髓者)，并且提供干细胞生长的空间。 2. 自体造血干细胞移植时，不需要抑制自身的免疫功能，移植前调适治疗的目的是抗肿瘤和提供新的造血干细胞生长空间。

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　　其他占位符： 3.对于非恶性疾病(如：再生不良性贫血)，其移植前的调适治疗主要目的为免疫抑制和提供新的造血干细胞生长空间 迷你型移植(亦可称为低强度干细胞移植或非骨髓歼灭性移植)：近年来发现移植抗肿瘤效应的免疫作用是清除剩余顽固癌细胞或不正常造血细胞的重要机转，因此对于因身体状况或年龄因素无法接受传统移植前调适治疗的病患，可以先降低其调适治疗的剂量，待移植后输入的骨髓产生抗肿瘤作用后再进一步清除癌细胞

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　　其他占位符： 移植前的调适治疗可分为歼灭骨髓性及非歼灭骨髓性： 1. 歼灭骨髓性疗程： (1)使用在异体及自体移植，给予病患致死剂量的化疗药物或合并全身放射线治疗。 (2)目的是杀死恶性肿瘤及免疫抑制。 (3)常见的疗程如： a. 血液肿瘤方面的疾病：cyclophosphamide/TBI、busulfan/cyclophosphamide。 b. 多发性骨髓瘤：TBI /melphalam。 c.非何杰金氏淋巴瘤及何杰金氏淋巴瘤：使用烃基类药物 以减少自体造血干细胞移植后复发的机率， cyclophosphamide/ carmustine/etoposide则是常使用的疗程

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　　其他占位符： 2. 非歼灭骨髓性或低强度疗程： (1) 只会使用在异体移植。 (2) 无发法完全清除肿瘤细胞，目的是抑制受髓者免疫系统，让捐赠者的造血干细胞植入，待新植入的干细胞产生移植抗肿瘤效应。 (3)常见的疗程如：fludarabine/melphalam、 fludarabine/melphalam/alemtuzumab、 fludarabine/busulfan/antithymocyte globulin、fludarabine/ cyclophosphamide。

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　　其他占位符： ?选择何种移植前的调适治疗，其剂量、排程都需依病患诊断、移植的种类及治疗的目的而调整。 ?移植前的调适治疗需要数天的时间执行和休息(目的是让体内的化疗药物代谢)，造血干细胞移植(HSCT)当天为day 0。 以移植前常见的调适治疗busulfan(busulfex) /cyclophosphamide(Bu / Cy)为例，4天的busulfan加上2天 的cyclophosphamide，busulfan开始于day-8(图4-28)。

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　　其他占位符： (三) *保护性隔离 ?高剂量化学或放射线治疗后白血球会迅速下降，故必须让病患接受保护性隔离。(正压) ?保护性隔离种类依移植中心的不同而异，可分为全面保护性隔离、严格保护性隔离及简单保护性隔离。 全面保护性隔离 ?全面保护性隔离： 1. 住在无菌室〔如：断层气流室〕(图4-29)，且带入的每项物品均消毒(包括提供无菌餐)，并定期做空气和水的监测。 2. 让病患口服不能吸收的抗生素，目的为消灭口腔、肠胃道至肛门的细菌，再使用消毒药水减少皮肤的菌落数，以减少白血球降低时可能造成的感染。

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　　其他占位符： ?无菌室由透明窗帘隔开，在照护病患时，医护人员采取的照护方式有二种： 1.间接护理病患：如点滴或血液制品的输注、给予口服药或饮食，尽量经过窗帘不直接进入无菌室。 2.直接护理病患： 如生理评估、治疗、监测生理征象，则可进入无菌室，但要穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和脚套。 *另外，也可以利用高效率气体微粒过滤器(HAPA filtration)(图4-30)和正压的空调来净化空气，维持无尘环境，并定期清洁和侦测。

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　　其他占位符： 严格保护性隔离 1. 入住单人房、定期做空气和水的监测，以及高效率气体微粒过滤器或正压空调。 2. 当进入和离开病患单位时，洗手是很重要的。 不论间接和直接的护理照护都在临床执行，且进入不同 的病患单位都要更换帽子、口罩、手套、隔离衣和脚套。 简单保护性隔离 1. 和严格保护性隔离相类似，只是不需穿戴帽子、手套、脚套或隔离衣。 2. 增进病患个人卫生可以控制部分感染，如：皮肤可用抗菌肥皂清洗、加强病患口腔和会阴的护理等。

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　　其他占位符： (四)骨髓或血液干细胞的输注 ?抽取出的骨髓或血液干细胞会以类似输血的方式，经 由中 心静脉导管，如：Port-A导管或周边植入中心静 脉导管(PICC)，输入病患体内，而骨髓输注当天即 称为day 0。 如果捐赠者与受髓者血型不同时，会将抽出的骨髓或周边血液干细胞，做红血球(或血浆)的移除再输注，以后受髓者的血型便和捐赠者一样。

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　　其他占位符： (五)等待血球生长 ?骨髓或血液干细胞经由中心静脉导管进入病患体内，造血干细胞会回到受髓者的骨髓内，平均2～3周后白血球便可回升至1,000/mm3(ANC>500/mm3)。看范例 (六)出院 ?一般移植后的出院标准包括： 1. ANC>500/mm3，血小板稳定(15,000～20,000/mm3) 2. 连续48小时不需使用抗生素且未发烧。 3. 可由口进食足够的营养。 4. 恶心、呕吐的情形已改善。 5. 腹泻量每天少于500 mL。

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　　其他占位符： 6. 病患可接受口服药物(如：cyclosporine A、prednisone等) 7.病患未出现相关合并症，如：感染或植体抗宿主疾病等 三.移植相关的合并症 (一)造血功能障碍 ?造血功能障碍是干细胞移植主要的合并症之一，病患在移植前接受的化学治疗或放射线治疗，都会抑制造血功能，造成血球减少和免疫功能障碍。 ?病患会因血球减少而发生高危险的合并症，如：感染、出血等。

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　　其他占位符： Ⅰ.嗜中性白血球减少 ?病患接受高剂量化学治疗或放射线治疗后，常造成嗜中性白血球减少症。 特别是接受歼灭骨髓性疗程的病患，其绝对嗜中性白血球(ANC)会少于100/mm3。 嗜中性白血球减少期间的长短与病人曾经接受的化学治疗及放射线治疗病史、移植前调适治疗种类、输注干细胞的种类及数量、有无使用白血球生长因子等相关。 3.移植相关的感染可分成植入前期(0-15days)、植入后期(16-100 days)及移植晚期(>100days)。

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　　其他占位符： 植入前期的感染(0-15days) 细菌感染 ?病患不但嗜中性白血球减少，加上中心静脉导管的置入破坏皮肤完整性及化疗引起口腔黏膜受损，90%的感染都是细菌所引起： 1.常见的细菌感染包含 ①革兰氏阴性菌，如：Escherichia coli、Klebsiella pneumonia、Pseudomonas aeruginosa，常见的部位如肠胃道、血液、口腔及直肠周围。 ②革兰氏阳性菌，如：Staphylococcus epidermidis、Staphylococcus aureus、Streptococcus，常见的部位如皮肤、血液及窦肺的感染。

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　　其他占位符： 2.当病人有发烧时，选择的抗生素必须能涵盖革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌，例如第三及第四代的cephalosporins类、quinolones类、aminoglycoside类及vancomycin等，而抗生素也须依照各医院抗生素耐药分析来做选择。 霉菌感染 ?接受造血干细胞移植的病患是霉菌感染的高危险群，于嗜中性白血球减少期间常见的霉菌感染为念珠菌属(如：Candida albicans)及曲菌属(Aspergillus species)。

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　　其他占位符： 1.目前于移植时，会考虑给予预防性的抗霉菌药物(如： fluconazole)，部分感染霉菌高风险的移植病人，例如嗜 中性白血球减少时期又接受高剂量免疫抑制剂治疗时，会 选择posaconazole或voriconaozle来预防侵入性的霉菌感染。 2.常用来治疗侵入性的霉菌感染的药物有voriconaozle、micafungin、posaconazole及liposomal amphotericin。 3.虽然有给预防性的抗霉菌药物，但霉菌的传播却无法避免，降低暴露在霉菌的环境是非常重要的，医院最常使用的就是使用高效率气体微粒过滤器和正压的空调，来保护病患。

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　　其他占位符： 病毒感染 ?病毒感染大多是因潜伏在身体的病毒再度被活化而造成的，如：疱疹病毒(herpes virus)，包括单纯疱疹性病毒(HSV)第一和第二型、呼吸道融合病毒(RSV)、Epstein-Barr病毒，如果未使用acyclovir预防，70～80%病毒血清阳性的病患会再活化发生感染。 植入后期的感染(16-100 days) ?此时期的嗜中性白血球通常已恢复，但因免疫系统未重建，特别是异体移植病患仍持续接受免疫抑制的药物，病毒感染的危险性仍然存在，例如：巨细胞病毒(CMV) ?在异体移植病患预防肺囊虫肺炎(PJP)，也是很重要的

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　　其他占位符： 1. 以往肺囊虫肺炎之病原体被归类为原虫，但因核酸及生化技术的进步，发现其实更接近于霉菌，目前被归类为霉菌的一种， 2. 常用的药物是trimethoprim -sulfamethoxazole(TMP-SMX)，一般从移植前即开始使用，直到移植后六个月或不再接受免疫抑制药物治疗后。 移植晚期的感染(>100days) ?在移植的晚期，虽然白血球回升，但因免疫功能尚未完全恢复，再加上使用免疫抑制剂(如：cyclosporine A、tacrolimus、azathioprine、prednisolone等)的关系，较易被感染。

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　　其他占位符： ?尤其若合并有植体抗宿主疾病(GVHD)会更加容易受到感染，对于GVHD的病患，感染是造成死亡的主要并发症。 细菌性感染 ?以呼吸道的感染较常见，如：Streptococcus pneumoniae、Neisseria meningitidis 、Hemophilus influenzae等有荚膜的细菌。 ?易造成支气管炎、鼻窦炎、咽喉炎等，而出现类似感冒的症状，严重时会发生肺部感染，此时多以广效性抗生素来治疗。

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　　其他占位符： 常见的病毒感染种类如下： 带状水痘病毒(VZV) (1) 大多数的人皆感染过带状水痘病毒，平常病毒潜伏在神经节中，骨髓移植后因免疫力降低，再加上免疫抑制药物的服用，病毒较容易活化及复发，而引发带状疱疹 (2)一般在移植后100天发生，主要症状为发疹、搔痒、疼痛性水泡或发烧，而疹子多出现于脸部或身体躯干，呈现带状分布，所以一旦皮肤有水泡即要尽速就医。 (3)可用acyclovir预防和治疗，并加上止痛药物控制疼痛。

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　　其他占位符： 2.巨细胞病毒(CMV) (1)巨细胞病毒可因移植后病患原有的潜伏感染再活化，或是经由血液成分输注而造成感染。 (2)在当地因为正常成人CMV阳性血清反应的比率高达90 %以上，若病患有严重急性GVHD，则其发生率会增加。 (3)当病毒活化后常造成的疾病有巨细胞病毒肺炎(CMV pneumonia)或是巨细胞病毒结肠炎(CMV colitis)： a.巨细胞病毒肺炎：常见症状为发烧(轻微)、咳嗽、呼 吸困难等。巨细胞病毒肺炎在诊断上颇为不易，常需以 肺部活体切片和胸部计算机断层摄影扫描方能确诊。

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　　其他占位符： b. 巨细胞病毒结肠炎：多以疼痛、腹泻或血便等症状表现。巨细胞病毒结肠炎常需以大肠镜检查及活体切片加以证实。 (4)因巨细胞病毒感染造成疾病后的合并症及死亡率很高，所以应告诉病患当出现上述症状之一时，即要尽快就医检查。 (5)巨细胞病毒的感染问题，也可采取定期检验病患血中的巨细胞病毒的抗原或DNA的量，当病患血中的抗原或DNA的量上升时，即可给予药物治疗。 (6)目前使用的治疗药物有ganciclovir、foscarnet、valganciclovir及CMV IVIG。

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　　其他占位符： 3.肝炎病毒(hepatitis virus) (1)主要原因是捐髓者或病患本身为肝炎带原者，经由骨髓输入或输血而感染。 (2)其中15～20%为B型肝炎，80～90%为C型肝炎。 间质性肺炎 ?间质性肺炎(IP)是异体移植失败的重要原因之一。 ?好发于移植后30～180天，死亡率极高，约为60～80%以上。 ?依其发生原因可分为巨细胞病毒肺炎及特发性肺炎两种：

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　　其他占位符： 1. 巨细胞病毒肺炎。 2. 特发性肺炎：因肺部产生纤维化后，病患的换气能力受到影响，使得肺活量降低，症状多为呼吸困难、喘。 (1)特发性肺炎与放射治疗时给予之剂量率有关。 (2)预防方法是将单一剂量全身放射治疗改为分段性全身照射，并以铅衣保护肺部。 (3)亦有部分文献指出busulfan此药也会造成非可逆性肺部纤维化。

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　　其他占位符： Ⅱ. 血小板减少 ?移植前的化学治疗和放射线治疗会影响干细胞，造成血小板减少。 (1)当血小板低于20,000/mm3，会造成自发性出血，如：出现出血点、黏膜出血。 (2)若低于5,000/mm3，则要注意有无颅内出血，必要时需接受血小板的输注。 Ⅲ.贫血 ?移植前的化学治疗会导致贫血，是因它会影响到骨髓，另外若放射线治疗照射到骨盆、胸骨、远程长骨，亦会造成红血球制造减少。 ?贫血表示血红素值和血比容值较低，会造成疲劳、运动时呼吸困难、头痛、头晕、易怒，更严重时心跳会过速或过缓、血压下降，且可能发生组织缺氧。

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　　其他占位符： 骨髓移植的前4周可能需要输红血球，预防贫血情况。 ?在移植后的前几周通常需要输血，而每一项血液制品都需经过严格确认和执行： 1. 在所有血液制品中内含的淋巴球都可能会引起植体对抗宿主疾病，故所有血制品都要经过照光和输血过滤器，以去除T淋巴球。 2.ABO血型不相合的移植，移植的初期血品血型的选择 ，非以交叉试验结果，而是以兼容性的考虑选择血品血型，例如受髓者是O型、捐赠者是A型，红血球则选择O型血品、血小板则是选择A型血品为第一选择(表4-35)。

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　　标题： 表4-35　ABO血型不合血品血型的选择

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　　其他占位符： 必须等待干细胞植入后血型转变为捐赠者时，才能改为捐赠者血型的血品。 (二) 植体抗宿主疾病 ?植体抗宿主疾病(GVHD)是一种免疫疾病： (1) 发生在异体骨髓移植病患， 由于捐髓者植体的T淋巴球，以为受髓者(宿主)本 身的淋巴球为外来异物，而加以攻击，引起组织的伤害

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　　其他占位符： 植体抗宿主疾病病理生理机转： 1. 移植前的调适治疗(化学治疗或放射线治疗)对组织造成伤害，细胞释放出炎症细胞因子，包含TNF-α、IL-1、IL-2、TGF-β等。 2. 这些炎症细胞因子刺激病患(宿主)的抗原呈现细胞(APC)大量表现出HLA抗原。 3.当捐赠者输入的干细胞(植体)T淋巴球进入宿主体内，辨识出HLA的不同，即使主要组织兼容性抗原相合，但T淋巴细胞也会因次要组织兼容性抗原不同而活化增殖，开始攻击宿主组织。

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　　其他占位符： 植体抗宿主疾病传统上以发生时间分为急性与慢性二种(表4-36)，但近年来临床发现100天以后的延迟性急性植体抗宿主疾病以及急慢性两者同时存在的植体抗宿主疾病 表4-36　急、慢性植体抗宿主疾病发生时间及部位的比较 *

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　　其他占位符： Ⅰ.急性植体抗宿主疾病 临床表征 ?易受侵犯器官有：皮肤、肝脏、肠胃道。 1.皮肤： (1)发生时间通常在白血球回升时，常是急性植体抗宿主疾病第一个出现的临床表征。 (2)多先由手掌、脚底、颈后、耳朵、肩等处出现红疹，渐渐往全身扩散，类似二度灼伤(图4-32)的症状。 (3)主诉有搔痒或疼痛感，但严重者可能出现皮肤脱屑、水泡、甚至表皮坏死类似Stevens-Johnson症候群。

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　　标题： 图4-32　急性植体抗宿主疾病的皮肤症状

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　　其他占位符： 2. 肝脏：常见肝功能异常，例如：direct bilirubin、alkaline phosphatase、aminotransferases等上升，临床特征是胆汁郁积性黄疸。 3. 肠胃道：早期症状为解墨绿色水便，伴有黏液或剥落的组织碎片。上肠胃道可表现为持续性恶心、呕吐和厌食，切片检查为阳性;下肠胃道的表现为腹泻，严重时发展到腹绞痛、肠阻塞及大量血便。

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　　其他占位符： 急性植体抗宿主疾病的分级，常见有以下两种： Glucksberg的分级(表4-37)： 等级I：stage 1～2皮肤的侵犯，但未侵犯到肝脏及肠胃道。 等级II：stage 3皮肤的侵犯或stage 1肝脏或肠胃道的侵犯。 等级III：stage 2～3肝脏或stage 2～4肠胃道的侵犯。 等级IV：stage 4皮肤或stage 4肝脏的侵犯。

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　　表4-37　急性植体对抗宿主疾病Glucksberg分级(modified Glucksberg grading of acute GVHD)

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　　其他占位符： 2. International Bone Marrow Transplant Registry(IBMTR)分级(表4-38)： 等级A：stage 1皮肤的侵犯，但未侵犯到肝脏及肠胃道。 等级B：stage 2皮肤的侵犯，stage 1～2肝脏或肠胃道的侵犯 等级C：stage 3皮肤、肝脏或肠胃道的侵犯。 等级D：stage 4皮肤、肝脏或肠胃道的侵犯。

　　表4-38　急性植体对抗宿主疾病IBMTR分级

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　　其他占位符： 诊断 ?可以藉由皮肤、肝脏切片、结肠切片、抽血检查(如：bilirubin、alkaline phosphatase等)、X-ray等结果及临床表征来判断。 预防和治疗 1. 选择HLA配对相合的捐赠者。 2. 输注血液制品时，需以放射线照射，并使用过滤器输入 3. 药物方面：预防植体抗宿主疾病就是最好的治疗。一般常使用的预防及治疗急性植体抗宿主疾病的药物，分别列出于下：

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　　其他占位符： (1)预防药物：包括calcineurin inhibitor(如：cyclosporine A、tacrolimus)以及methotrexate(MTX)，能抑制T淋巴球，合并使用可以有效预防急性植体抗宿主疾病，其他药物还有methylprednisolone、mycophenolate mofetil(MMF)、rapamycin、antithymocyte globulin(ATG)、intravenous immunoglobulin(IVIG)。 (2)治疗药物：首选是corticosteroids，其他药物则包括cyclosporine A、tacrolimus、antithymocyte globulin、daclizumab、pentostatin、mycophenolate mofetil、etanercept、infliximab、alemtuzumab等。

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　　其他占位符： 4.轻度植体抗宿主疾病(grade I)对生活质量影响较小，且伴随的移植体抗癌作用可减少癌症复发的机会，因此有时采取密切观察的方式处理即可。 影响急性植体抗宿主疾病发生率和严重程度的因素 1.捐赠者组织兼容性：HLA相符的亲属捐赠者发生率较低，非亲属或不相符的亲属均赠者发生率较高。 2.移植前的调适治疗：低强度疗程(reduced-intensity regimens)发生率和严重程度较低，歼灭骨髓性疗程(myeloablative regimens)或接受TBI >1,200 cGy的病患植体抗宿主疾病发生率较高。

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　　其他占位符： 3.干细胞来源：骨髓、脐带血较周边干细胞发生植体抗宿主疾病机会低。 4.ABO血型：ABO血型不相容发生率高。 5.性别：女性捐给男性较男性捐给男性或男性捐给女性发生率高。 6.捐赠者生产史及输血史：生产过的女性较未生产过的发生率高;接受过输血比未输血过的发生率高。 7.捐赠者/受髓者的年龄：年轻的发生植体抗宿主疾病机会较年纪较大者高。

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　　其他占位符： 护理措施 1. 皮肤方面：需仔细评估皮肤及维护皮肤完整性。 2. 肝脏方面：需监测肝脏功能，并观察有无黄疸情形。 3. 肠道方面： (1)需观察腹泻的性状、量和次数，营养的评估及肛门口周围皮肤完整性。 (2)须注意病人口服药物吸收可能受影响，特别是预防及治疗急性植体抗宿主疾病的药物，必须监测其血中浓度，必要时考虑更改成注射剂型。

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　　其他占位符： Ⅱ.慢性植体抗宿主疾病症状 临床表征 ?在移植约100天以后开始出现的是慢性植体抗宿主疾病，亦可以为急性植体抗宿主疾病之延续，或急性植体抗宿主疾病愈后又出现症状，但也有15～20%为真正初发者 ?侵犯器官有皮肤、肝脏、眼睛、口腔、肺脏、食道、肠胃道、阴道等。 1.皮肤： (1)皮肤最初出现红疹并伴随鳞状脱屑、色素沉着，也有出现严重硬皮病，以及皮下组织纤维化而导致的关节挛缩。

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　　其他占位符： (2)皮肤的防晒与保湿更显重要，必要时依医嘱涂抹类固醇药 膏。 2.肝脏：黄疸、肝功能异常，可能伴随腹痛。 3.眼睛： (1)主要症状包括烧灼感、痒、异物感及泪腺分泌不足，类似 干燥症候群。 (2)可照会眼科医师进行泪液试验，试验结果若<10 mm，则 表示异常，必要时栓塞泪小管。

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　　其他占位符： 4.口腔： (1) 病患主诉口腔有疼痛、烧灼感、味觉改变，出现口腔炎、唾液分泌减少及口腔干燥，严重时可能口腔黏膜溃疡 (2) 除了使用人工唾液及止痛药物，可依医嘱使用cyclosporine或tacrolimus药膏局部涂抹。 5. 肺脏：阻塞性的肺部疾病是慢性植体抗宿主疾病的临床表征，闭塞性细支气管炎的诊断通常须经由肺部切片。 6. 食道、肠胃道： (1) 食道：一般病患会主诉吞咽困难或疼痛、胸骨后疼痛 (2) 肠胃道：以腹泻、腹痛为其表现症状。

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　　其他占位符： 7. 阴道： 在移植后1～6年可能发生阴道发炎、狭窄、粘连等，而阴道太干则会导致性交疼痛。 治疗 ?慢性植体抗宿主疾病较无有效的预防药物。 (1)治疗第一线以corticosteroids加cyclosporine A为主。 (2) 其他则可使用pentostatin、tacrolimus、mycophenolate、mofetil(MMF)、rapamycin、azathioprine、rituxmab、thalidomide等药物治疗。

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　　其他占位符： 护理措施 ?对于异体骨髓移植病患，应在出院前教导其自我评估和照顾，如评估口腔黏膜、皮肤的完整性，更应告知慢性植体抗宿主疾病有哪些常见症状，如：唾液分泌减少、眼睛及阴道干燥等干燥症候群。 ?除了使用免疫抑制剂外，症状治疗可以减轻不适。 (三)肝脏静脉窦阻塞症候群 ?肝脏静脉窦阻塞症候群(SOS)以前称为肝脏静脉阻塞性疾病(VOD)。 1. 发生原因：移植前化学及放射线治疗，对肝窦状上皮细胞造成损伤，然后坏死和脱落，导致肝脏小静脉发生阻塞，多在移植后1～4星期内发生。

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　　其他占位符： 2. 症状：体重快速增加、黄疸、肝肿大、右上腹疼痛、腹水等。 3. 只能给予症状处理，待其慢慢恢复。 (四)内分泌功能失调 ?内分泌功能失调的影响可由三方面讨论： ①性腺功能失调和不孕②生长和发育受到影响 ③甲状腺分泌失调 Ⅰ.性腺功能失调和不孕 女性 ?移植后常有卵巢功能受损情形，程度与病患移植前的调适治疗有关：1.如只使用cyclophosphamide化疗或使用低剂量的植前调适治疗时者，移植后仍可能有机会恢复月经，且有受孕机会。

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　　其他占位符： 2. 使用全身放射线治疗或服用busulfan者则易引起卵巢萎缩，使性荷尔蒙分泌降低，或导致无月经、不孕的情形，以及出现类似更年期症状，处理方法是以补充性荷尔蒙来减轻症状。 男性 ?接受全身放射线治疗者，虽然80%病患血中性荷尔蒙的量是正常的，但大部分病患会产生精子不足的问题，而造成不孕。 ?若病患只有接受化疗，可能会慢慢增加精子量的制造，但若加上全身性放射线治疗，则对生殖功能的影响就很大，所以移植前可以建议先做精子贮存准备。 某些病患会主诉勃起困难或射精功能失调，但是大部分的病患对性能力仍感到满意。

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　　其他占位符： 儿童 ?移植对儿童性腺的影响与其年龄、移植前的调适治疗有很大相关。 ?若儿童是在青春前期(指第二性征即将出现时，约10～12岁)接受移植，且只服用cyclophosphamide化疗者，移植后仍可能有机会发展出正常的第二性征。 若是在青春前期接受移植，以及使用全身性放射线治疗者，对生殖腺伤害较大，故可能无法发展出第二性征或推迟发展，但此情形一般可以藉由补充性荷尔蒙来改善。

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　　其他占位符： Ⅱ.生长和发育受到影响 ?患童可能长不高或有学习障碍的情形，尤其对接受全身性放射线治疗，或移植前接受头部放射线治疗的患童，其生长荷尔蒙的分泌可能会减少。 研究发现若患童是在青春前期接受移植，发生生长迟滞的机会较大;另外，接受全身性放射线治疗，或移植前接受头部放射线治疗者，神经学的检查可能会出现有脑白质病变的情形。

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　　其他占位符： Ⅲ.甲状腺分泌失调 ?接受全身性放射线治疗者，移植后有30～60%会产生甲状腺功能不足现象。 *(五)移植失败 ?指捐赠者的骨髓无法成功的生长，以重建病患正常的骨髓功能。移植失败的原因有： 1. 病患移植前曾有多次输血记录。 2. 移植前的高剂量化学治疗或放射线治疗不够强。 3. 捐赠者的骨髓数目不足。 4. 药物对骨髓的伤害和排斥等。

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　　其他占位符： 四.出院后的护理指导 (一)移植后常见症状的居家护理 ?移植后常见的症状有发烧、出血、疲倦、腹泻、口腔黏膜破损及发炎、皮肤症状。 Ⅰ.发烧 ?于移植后前半年容易出现发烧，刚开始可能只是轻微感冒或是植体抗宿主疾病的症状，但也可能是严重感染。 居家护理 1. 请病患早、午、晚各量一次体温，并将温度变化记录下来

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　　其他占位符： 2. 若病患腋温未超过38℃时，只需多喝开水，以增加排尿量及次数，并维持足够的休息、补充消耗的体力，即可帮助体温下降。 3. 若病患出现畏寒、颤抖及发高烧(>38℃)，则需尽快就医。 4. 教导病患如何观察身体各方面是否出现感染的现象(发炎症状，如：伤口外观有无红、肿、热、痛或分泌物渗出，以及小便时有烧灼感;感冒症状，如：咳嗽、喘、胸部不适等)。 5. 婴幼儿若高烧39℃时，可予温水拭浴降温。

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　　其他占位符： 预防感染措施 ?为预防感染，必须建议病患于移植后6个月内或6个月后继续服用免疫抑制剂，且需注意以下几点： 1. 经常以肥皂洗手，外出请戴口罩。 2. 避免出入公共场所。 3. 需建议病患限制访客，尤其是感冒或患有传染性疾病之亲友;对于刚接受预防注射(如：活疫苗或减毒疫苗)的幼儿也应避免接触，以免受到疫苗病原的感染。 4. 居家环境需维持干净与通风，最好定期除湿，家中勿置放鲜花或饲养宠物。

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　　其他占位符： 5. 避免接近动物。 6. 食物烹调必须确定煮熟且清洁，尽量吃自己料理的食物，不建议于外用餐;生菜色拉、海鲜类食物等生食也应避免，因可能含有较多细菌和寄生虫。 7. 保持良好个人卫生习惯，每天沐浴并经常更换干净衣物，换洗衣服建议烘干或于阳光下曝晒，可避免潮湿而促使霉菌容易生存。

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　　其他占位符： 8. 准备一套自己专用的碗筷与餐具，吃饭时尽量以「公筷母匙」用餐方式为佳。 9. 使用自己专用的软毛牙刷，每天可使用生理食盐水漱口，勿与他人共享盥洗用具。 10. 勿用手挤压青春痘。 11. 若病患有拔牙、洗牙或其他侵入性处置，必须使用预防性抗生素。 12. 建议性行为时使用保险套，可以减少感染的机会

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　　其他占位符： Ⅱ.出血 ?可能原因是造血功能尚未完全恢复，或血小板数目不足。 血小板正常值为150,000～400,000/mm3，若数目降至50,000/mm3以下，则易有出血倾向。 2. 如再降低到20,000/mm3以下，则易发生自发性出血，而有致命的危险。 3. 常见出血部位如：黏膜(口腔、牙龈)、皮肤(瘀血、出血点及紫斑)、胃肠道(大便带血、黑便)、泌尿系统(血尿)等。

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　　其他占位符： 居家护理 ?为预防出血，必须建议病患注意以下几点： 1. 每天需观察口腔、牙龈黏膜及全身皮肤是否有无出血点、瘀青、血尿或血便等情形。 2. 定期门诊追踪血色素值及血小板数目的变化。 3. 口腔或牙龈出血时，可口含冰水15分钟，或用毛巾包冰外敷脸颊。 4. 流鼻血时，将头前倾且于鼻翼位置压迫止血15分钟，或在鼻梁与前额间或后颈部位冰敷15分钟。 5. 若出血不止超过半小时以上或有血尿情形，则必须立即就医。

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　　其他占位符： 预防出血措施 ?护理人员应提醒病患： 1. 小心使用刀子和针等尖锐物品。 2. 做家事或从事活动时，动作宜平缓轻柔，以减少皮肤因意外而受伤。 清洁口腔时，刷牙动作宜轻柔，并使用软毛牙刷，勿用牙线或牙签剔牙，以免造成更严重的牙龈出血。 预防便秘，避免用力解便而引起肛门黏膜出血，必要时 可请医师开软便剂服用。

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　　其他占位符： 5. 使用电动刮胡刀来刮胡子，避免皮肤受损。 6. 剪指甲前先将手浸泡温热水10分钟，使指甲软化再剪，并小心避免剪破指甲边的皮肤。 7. 饮食方面应避免刺激性食物，如：辛辣、酸性及烟酒等，亦要避免喝太烫的汤，以免伤害口腔及肠胃黏膜。 8. 鞋子应穿包鞋，避免脚趾受伤，且勿穿着太紧身(如：束腹裤)或粗糙衣裤。 9. 天气较干冷时鼻黏膜容易干燥，需多补充水分，并避免抠鼻，以免流鼻血。 10.避免情绪起伏过大。

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　　其他占位符： Ⅲ.疲倦 ?病患通常会在活动后容易感到疲累。 居家护理 ?居家护理方面，可教导病患： 1. 注意摄取均衡饮食，勿偏食。 2. 当感觉疲倦时就须休息。 3. 维持平常休息与正常的睡眠型态。 4. 白天安排一次以上短暂休息时间。 5. 身体的活动以不觉得累为标准，必要时请他人来协助完成日常活动或家事，但适度的运动对体力复原亦是有帮助的，故可采渐进式且缓和的运动。 6. 避免情绪起伏太大，以减少能量的消耗。

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　　其他占位符： Ⅳ.腹泻 ?可能是由于植体抗宿主疾病或受到感染而引起。 居家护理 ?居家护理方面，可教导病患： 1. 如何观察腹泻的次数、性状、量以及有无腹部绞痛，以提供医师作为用药参考。 2.注意补充水分，每天至少3,000 mL(8大杯以上)，可 由开水、苹果汁、清汤等来补充。 3.吃少量且清淡的食物，让肠道休息。

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　　其他占位符： 4. 避免过热或过冷的食物，以减少对肠道的刺激。 5. 当腹泻缓和后，再渐渐增加低纤维食物。 6. 限制摄取刺激性、太油食物及饮料。 7. 解便后先冲洗干净，以温水坐浴15分钟，再涂抹润滑油或冷霜，避免肛门红肿、破皮及疼痛不适。 8. 遵照医师嘱咐，按时规律服药。 9. 如果发生严重腹泻，可能会影响药物吸收(如：cyclosporine A)，因此必须建议病患尽快回院就医。

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　　其他占位符： Ⅴ.口腔黏膜破损及发炎 ?可能是由于治疗或移植引起的副作用，使唾液分泌减少、黏膜容易受损，而新生细胞来不及长出来或由于续发性口腔感染所导致的。 居家护理 ?居家护理方面，可教导病患： 1. 每天自我口腔检查一次。 2. 每天至少4次(三餐饭后及睡前)，以软毛牙刷清洁牙齿及口腔。牙刷可以先泡热水10分钟，使其软化，减少对口腔黏膜及牙龈的刺激

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　　其他占位符： 3. 经常漱口，并养成吃完东西，即以温水或食盐水(以半小匙约9 克的盐加入1,000 mL开水中)漱口的习惯。 4. 不抽烟、喝酒，且避免辛辣、酸性及粗糙坚硬的食物。 5. 配合药物治疗，于口腔清洁后涂抹药物于口腔中破损黏膜处，30分钟内勿吃东西或喝水。 Ⅵ. 皮肤症状 ?皮肤症状如：红疹、搔痒、干燥脱皮等，大多由植体抗宿主疾病所致。 居家护理 ?居家护理方面，可教导病患： 1. 剪短指甲并将其磨平，避免抓破皮肤。

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　　其他占位符： 2. 早晚一次或洗完澡后，用润滑油或冷霜涂抹皮肤，而脱皮处可增加涂抹次数。 3. 勿穿着粗糙、尼龙制品衣物，宜选择棉质为佳，以减少对皮肤的刺激。 4. 避免直接用指甲抓痒，以防止抓破皮而引起感染，可以采用拍打或按摩的方式，来减轻搔痒之不适。 5. 洗澡时，可选用含润肤液之沐浴乳或象牙肥皂，以避免干燥。 6. 一年内小心防晒，外出穿着长袖衣物、戴帽或撑伞。 7. 遵从医师嘱咐，按时服用抗排斥药物。

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　　其他占位符： 教导病患居家时如何自我观察，如：每天观察皮肤状况、口腔完整性、体重及体温变化、食物的消化吸收情况、药物的副作用，以及身体各方面的症状。 (二)生活照护 食 1. 摄取五大类均衡饮食，勿偏食。 2. 食物要以新鲜、清洁、煮熟为主要烹调原则。 3. 避免摄取辛辣刺激食物。 4.海产、螃蟹、海螺类少吃(因其含有较多寄生虫)，多吃 含丰富铁质食物，如：猪肝、菠菜、小排骨、瘦肉、番石榴、苹果、葡萄等。

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　　其他占位符： 衣 1. 穿着100%棉质内衣裤、衣物，床单被套最好烘干，每周曝晒棉被(强日光下晒1～2小时)。 2. 宜穿着宽松衣裤，避免穿牛仔裤，女性最好着裙装。 3. 穿合适的鞋，足部若有霉菌感染在痊愈后，勿再穿旧鞋袜以免再感染。 住 1. 住家应保持干燥和空气流通，阳光充足和干燥的单人房最适宜。家中若有感冒者，病患应戴口罩以保护自己。 2. 避免出入施工场所(例如装潢、地板整修地点)。 行 ?避免挤公交车及出入公共场所。

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　　其他占位符： 育乐 ?保持心情愉快、不引起疲累为原则： 1.依个人需要来调整规律的休息睡眠型态，切勿熬夜或生活起居不正常。 2.每天安排活动，但以不劳累为主，且依体力情况采渐进 性增加活动内容，勿过于勉强。 3.适度的活动可以增加血液循环与组织新陈代谢，但以不 会引起疲累为原则。 4.体力较好时，偶尔郊外踏青运动对身体是有益。 5.睡前喝温牛奶，做一点柔软体操有助于入睡，若有睡眠质量不佳情形，则可与医护人员讨论以寻求解决之道。 6.白天可视需要安排小睡或短暂休息，以补充体力。

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　　其他占位符： 性生活的需求与维持 1. 只要病患自觉体力或心情可以，即可恢复性生活。 2. 大多数男性病患性功能并未受影响，女性则较容易产生阴道干燥现象，可使用水性润滑液来改善性行为时的不适感 3. 部分病患可能会有「性兴趣」降低的情形，与配偶诚恳谈谈自己内心对性生活的感觉与想法，及移植后的改变情形，以取得配偶的了解与支持。 4. 由于化疗可导致女性卵巢功能抑制，故可安排照会妇产科医师给予荷尔蒙使用。

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　　其他占位符： (三)人际互动与生活重整 ?病患在移植后半年到一年，若血球数目已回复到正常值，无重大合并症，且体力情况恢复良好，此时身体外观也在恢复中，即可考虑重返工作或复学。 (四)心理调适与情绪处理 ?学习如何处理情绪。 建议病患情绪处理方式 1.首先自我分析一下，什么事情较会令自己发怒，宜暂时避开此类事情的接触。

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　　其他占位符： 2.与家人谈谈自己现在情绪上的状况，帮助家人了解这种情形，希望家人能够了解体谅。 3.当情绪出现不稳时，立刻找另一件事来做，以快速转移注意力，如：看电视、听音乐或打电动玩具等。 4.建立谈心、聊天的支持网络，如：家人、朋友、同事、牧师或神父、医护人员等，使自己随时都有一吐心事的对象，包括对疾病与治疗的担心，对未来的不确定感等，勿把许多事憋在心里，以免影响心理的调适。 5.当自觉脾气无法控制时，尽量让自己独处一下，等情绪较平稳后，再找家人或朋友谈谈心理的感受。

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　　其他占位符： 6.宗教信仰是很好的心灵寄托，当心情沮丧或无助时，可藉助信仰的支持或求助他人，以抒发内心感受。 7.养成固定休闲活动，可适当的排解心中郁闷之气，使生活可以获得调剂，而不会觉得很闷或无聊。 8.由于疾病及治疗的关系，病患在社会上及家中的角色、地位可能产生改变，自己与家人或许一时无法调适过来，也会导致彼此心理上的不平衡，故应适当与家人沟通这种改变，彼此重新调整对对方的期望，及应如何互相配合支持，使彼此的生活步调得以更加协调，如此整个家庭成员也将因此而获得成长。 9.必要时可以寻求专业人员的协助排解与咨商，如：医护人员、社工人员、心理医师、张老师等。

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　　其他占位符： (五)门诊追踪与接种预防注射 门诊追踪 ?大部分病患于移植后1～2 个月，白血球数目大于2,000/mm3以上、血小板值稳定回升，不需要输血，无其他重大合并症时，即可改由门诊追踪，并定期检查。若无特殊情况，返诊安排如表4-39移植后返诊时间安排

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　　其他占位符： 预防注射 ?一般在cyclosporine A停药6个月后才考虑预防注射，因为在免疫力功能尚未恢复之前，活性疫苗可能引发感染，而死毒疫苗则无法产生效果。 ?可与主治医师讨论后，再决定是否注射疫苗;一般而言，若有注射之需要，则以灭菌后的疫苗为主。

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　　其他占位符： 第 五 节 生物反应调剂治疗及护理(P248) 免疫治疗或生物反应调节剂治疗： 1. 利用宿主的免疫系统设法加强其功能，用以对抗癌瘤细胞，藉由主动免疫与被动免疫的机转，直接或间接地促成癌瘤细胞死亡。 2. 有些癌症的生物疗法使用疫苗或细菌来刺激身体的免疫系统以对抗癌细胞。 由于分子生物学、基因工程生物科技、融合瘤技术，以及计算机信息业的突飞猛进，遂将癌症免疫治疗的主流导向生物反应调剂的相关研发工作上。 4. 被冠上「第四类治疗法」的名称，不少新近研发成功的口服或静脉滴注生物反应调剂如：rituximab、imatinib、sunitinib、trastuzumab等。

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　　其他占位符： 一.生物反应调剂临床研发的简史 ?柯利 1.美国纽约执业的一名外科医师，他发现倘若病患于术后并 发严重感染的话，则这些病患的癌症较能得到长期的控制 ，甚或根治。 2.基于这种临床观察，他发展出几种细菌毒素并接种到人体 上，企图引发免疫抗癌的功效，结果只得到相当有限的成 效。 3.这种名为Coley‘s toxins的免疫治疗方式，一直于临床上或 多或少地被使用到1975年左右才遭扬弃。

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　　其他占位符： ?埃立克 1.德国医学家，首先提出「癌瘤细胞可能表现异于正常细胞的新抗原，继而引起宿主免疫系统之拮抗与排斥」的假说。 2.肿瘤相关抗原或特异抗原的存在，倒也逐渐为专家学者广泛接受。 伯内特 1.英国免疫学家，提出人体「免疫监视」的观念，逐步建立癌瘤免疫学中心理论的架构。 2.免疫监视假说最初强调的是「人体内的T淋巴球可以辨认癌瘤细胞之特异抗原，并进而扑杀这些变性转形的细胞」。

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　　其他占位符： 人体内主要有两道免疫机转的抗癌防线： 1. 第一道防线： 由「体液免疫」的抗体与补体系统，以及不具特异性的「细胞免疫」，如：颗粒性白血球、巨噬细胞与自然杀手细胞等所组成。 2. 第二道防线： 主要包括具有辨识癌瘤细胞特异性能力的T淋巴球、自然杀手细胞，以及特异性抗体等。至于这些免疫系统中细胞与细胞之间，或抗体与细胞之间的联络与合作，则主要靠「细胞激素」的居间主导方能完成。 人体细胞激素的种类有:

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　　其他占位符： 1.单核球激素(monokines)：由单核性吞噬细胞(mononuclear phagocytes)包括血液中的单核球(monocytes)、网状内皮组织间隙中的巨噬细胞，以及结缔组织里的肥胖细胞(mast cells)等所产制、分泌出来的细胞激素，包括肿瘤坏死因子(TNF)，第1、6、8、12、15介白质(IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、IL-15)等。 2.淋巴球激素(lymphokines)：由淋巴球，特别是T淋巴球及自然杀手细胞所产制、分泌出来的细胞激素，包括 γ-干扰素(interferon-gamma)，第2、7、11介白质(IL-2、IL-7、IL-11)等。 3.其他细胞：包括纤维母细胞(fibroblast)或上皮细胞(epithelial cells)等所产制、分泌出来的细胞激素，如：β-干扰素(interferon-beta)。

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　　其他占位符： 二.生物反应调剂的种类 ?美国食品药物管理局(FDA)于1986年正式核准上市的第一个生物反应调剂(BRMs)：α-干扰素，其纯化与制造乃直接得利于近代分子生物学与基因工程生物科技的进步。 ?在抗癌治疗的领域中，生物反应调剂的种类可广义分为以下三大类： 1. 任何可用来增强、调节或恢复人体免疫功能，俾有帮助于「宿主对抗癌瘤」通盘局势的制剂。

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　　其他占位符： 2. 任何具有直接杀灭癌瘤细胞功效的制剂。 3. 任何具有上述两项特性之外的生物学效应，如：保护或重建因化学治疗遭致损伤的造血功能、诱导癌瘤细胞之分化，或削减癌瘤细胞滋生远程转移之能力等种种特定效应的制剂。 ?医界今日泛指的生物反应调剂： 1.大自然界各种生物的萃取物，如：溶血性链球菌毒素(OK-432)、香菇黏多醣、胸腺素。 2.化学合成药物或稀有微量元素 如：levamisole、硒(Se)及锌(Zn)等 。

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　　其他占位符： 3.生物科技大量纯化产制出来的「加工」产品，如：以融合瘤技术产制出来的癌瘤单株抗体，如：rituximab、alemtuzumab等。 ◎以基因工程制造出来的多种细胞激素，包括： ① 干扰素。②介白质。③ 造血细胞生长激素(CSF)，如：红血球生成素(EPO)、白血球成长激素(G-CSF)、血小板生成素(TPO)。 ④对抗上皮生长因子接受体(EGFR)药物，如：erlotinib、cetuximab。 ⑤对抗血管内皮生长因子(VEGF)之分子标靶治疗，如：bevacizumab。 ⑥肿瘤坏死因子(TNF)。

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　　其他占位符： 三.生物反应调剂之个论 ?自从融合瘤技术于1975年被发展出来后，1979年美国国家癌症署(NCI)首先设立生物反应调剂研究部门，并于1980～1992年之间，推展并实际执行一系列癌症免疫治疗的临床试验。 (一)干扰素 ?干扰素是至少了包含20种以上不同抗原属性之醣蛋白的集合名词。 ?依据刺激其产制之物质，及分泌来源细胞之有别，主要分成三大类：α、β、γ 干扰素。 ?癌症免疫治疗的领域中，最受医界重视的当属「α-干扰素」。

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　　其他占位符： 1. α-干扰素是一种「细胞外的传讯者」。 2. 当它与体内众多正常细胞或癌瘤细胞细胞膜上的接受体结合后，便可藉由细胞讯号传递之改变，于DNA转录成mRNA的层次上，改变其随后产制蛋白或酵素的种类，因而达到抑制癌瘤细胞复制、增生，或者促进其正常分化的目的。 3.也有实验室的证据显示 α-干扰素可以直接抑制致癌基因 ，如：Myc、Ras、Fos等实质固态瘤常见之致癌基因的表现

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　　其他占位符： ?所有种类的干扰素也可以促进癌瘤细胞相关抗原或特异抗原的表现，同时也能加强宿主免疫系统里「作用细胞」(如：T淋巴球、巨噬细胞，以及自然杀手细胞等)的抗癌活性。 ?藉由以上所述的作用机转，α-干扰素的确可以「直接」或「间接」地收致对抗某些特定癌瘤细胞(如：肾癌、黑色素瘤及淋巴瘤等)的功效。 α-干扰素之临床适应症 ?目前临床上常用的α-干扰素有两种，一为interferon-α-2a(IFN-α-2a)，另一为interferon-α-2b(IFN-α-2b)。

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　　其他占位符： ?常被使用在肾细胞癌、黑色素瘤、与艾滋病有关的卡波西氏肉瘤、慢性骨髓性白血病、低度恶性非何杰金氏淋巴瘤，以及T细胞体表性淋巴瘤等。 α-干扰素之临床治疗成效 ?IFN-α 如果在慢性骨髓性白血病诊断出来的6个月内即开始常规使用的话，临床上有高达70%的完全缓解率，并且有一部分病患的费城染色体可以完全消失不见达3年之久。 ?然而近5年来，由于分子标靶治疗研发上的不断精进，治疗CML已被imatinib、dasatinib、nilotinib所取代。

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　　其他占位符： 大型临床第三阶段试验的报告也指出：罹患高危险性黑色素瘤的病患(如第Ⅲ期并发局部性淋巴腺转移者)，于开刀切除癌瘤后，继之以辅助性干扰素IFN-α-2b治疗的话，将可以延迟黑色素瘤复发或转移的时间，并且于临床统计学上有意义的延长病患的整体生命存活期。 (二)造血细胞生长激素 ?骨髓造血、产制各种不同新生细胞的机转相当复杂，造血干细胞必须先行增生，然后依序分化成各种不同血球细胞，过程中受到不同造血细胞生长激素(CSF)的层层节制。

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　　其他占位符： Ⅰ. 红血球生成素 ?红血球生成素(EPO)是最早被研发出来的生物反应调剂，并于1989年为美国FDA核准使用在慢性肾衰竭引起之慢性贫血的治疗上。 ?针对化学治疗后引起的症状性贫血，若不想以输血的方式来矫正，则可以考虑给予EPO皮下注射治疗。 1. 为了达到良好的疗效，癌症病患于接受EPO治疗时，应注重食物中铁质与蛋白质的摄取。 2. 临床上可使用的EPO药物有短效的epoetin alfa(Procrit?)及长效的darbepoetin alfa(Aranesp?)。 3. 建议于化疗结束后六周即可使用EPO。

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　　其他占位符： 在EPO的使用标准上，内外有不同的建议： 1. 当地的规范为≦8 gm/dl可开始使用EPO治疗;健保规定，只有使用cisplatin化疗的病人才可以使用EPO，最高剂量为300单位/公斤体重，每周三次，最高剂量为6万单位/周;血红素上升到10 gm/dl即应停用，总共疗程不得超过24周。 2. 美国国家癌症信息网(NCCN)癌症治疗指南建议有症状的病人在血红素<11.0 gm/dl开始使用EPO，若没有症状则<10 gm/dl再开始治疗，目标为达到12～13 gm/dl。 3. 美国临床肿瘤医学会(ASCO)治疗指南建议<10 gm/dl，欧洲治疗指南建议9～11 gm/dl可开始使用EPO。

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　　其他占位符： Ⅱ. *白血球生长激素 ?癌症化学治疗后引起的中性白血球低下并发感染发烧，一 向是医护人员、病患及其家属最感头痛的严重并发症之一。 在多种不同造血细胞生长激素中，一般相信影响中性白血球生长最巨的必要因子便是白血球生长激素(G-CSF)，包括长效的filgrastim(Neupogen?)以及短效的sargramostim(Leukine?)和pegfilgrastim(Neulasta?发展史 ?1986年第一个问世的G-CSF制剂──filgrastim被应用到临床治疗上，之后陆续展开第一、第二及第三阶段的相关临床试验。

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　　其他占位符： 1. 1991年2月，filgrastim便顺利取得美国FDA的上市许可。 2. 核准其应用在非骨髓性癌症的病患身上，用来减免化疗后引起的中性白血球低下并发感染发烧的副作用。 作用机转 ?filgrastim(Neupogen?)为一包含175个胺基酸，藉基因工程生物科技由大肠杆菌产制出来的白血球生长激素。 ?白血球及其前身相关骨髓细胞的细胞膜上则具有G-CSF的接受体。 ?当G-CSF与其接受体结合后，藉由细胞讯号之传递，便能依序激发一连串生理、生化反应，然后收到促进白血球及其相关前身细胞的繁衍、成长与分化。

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　　其他占位符： 临床观察指出： 1. 即使接受长达8年之久的filgrastim皮下注射，仍不会造成骨髓造血干细胞耗竭。 2. 体内也不会产生对抗G-CSF的血清抗体。 就目前现存的文献可知其安全性及长期的有效性。 使用指引 ?针对临床上应该如何合理地应用G-CSF，于1994～2006年间美国临床肿瘤医学会(ASCO)曾五度提出临床使用指引修正，以供癌症医护人员使用之参考。

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　　其他占位符： 1. 例常性使用： (1) 假设该化疗处方于投予之后，根据病患年龄、病史、疾病特征和化疗骨髓毒性危险性预估可能造成20%以上中性白血球低下症合并感染发烧之机会，不必等到中性白血球低下并发感染发烧，便可按时常规投予G-CSF， (2) 合理使用端视病患将接受的化疗处方而定。 2. 续发预防性G-CSF的治疗： (1) 病患曾于先前的化疗周期中发生严重的中性白血球低下症合并感染发烧，则临床上是否自第二个或以后的化疗疗程后，给予续发预防性G-CSF的治疗则有赖主治医师的审慎判断。

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　　其他占位符： (2)假使削减化疗药物之剂量或延迟化学治疗之时机，将严重妨碍此化疗「根除」或有效「控制」该癌病之功效的话，则G-CSF的「续发预防性」使用必须被考虑。 3. 治疗性G-CSF的治疗： (1)病患若正身陷中性白血球低下合并感染发烧之窘况时，是否应该使用治疗性G-CSF，也得视病患当时之情况而定。 (2)假设病患除了中性白血球低下，即ANC<100/μL 合并发烧(口温≧38.5℃，且超过1小时)之外，又具有肺部感染、低血压、多重器官衰竭、全身系统性霉菌感染等，其中任何一项以上的症状时，治疗性G-CSF的投予，再合并广效性抗生素或抗霉菌感染药物使用，应是合理的医疗处置。

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　　其他占位符： 4. 其他： ①使用在周边血液祖细胞(PBPC)处理或移植后，G-CSF是有效的。 ②针对急性骨髓性白血病病患，建议G-CSF在一开始、重复诱导性化疗或巩固性化疗过程中，皆须使用。 ③针对急性淋巴性白血病病患，建议G-CSF在一开始或第一次缓解性化疗过程中，皆须使用。 ④65岁以上的弥漫性侵袭性淋巴瘤患者，利用CHOP或其他积极性疗法者建议使用。 ⑤骨髓增生异常症或再生不良性贫血患者合并中性白血球低下，建议使用。

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　　其他占位符： 使用时机及剂量 ?使用G-CSF的时机，一般是在化疗结束后24～72小时之后才开始，最好是以皮下注射给予。 Neupogen? 或Leukine? 必须每日投予，使用长效之G-CSF(如：Neulasta?)则一般是每3周给药一次，使用天数一般是要能涵盖中性白血球最低下的时候。 2. 临床上常用之化疗处方通常约在化疗投予后第8～14 天之间，ANC可能降至最低。若ANC已回升到10,000/μL或以上时，则可考虑停用G-CSF。 3. 停掉G-CSF〔如：filgrastim(Neupogen?)〕后2～3 天内，中性白血球数可能降到原先数值之一半或以下。

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　　其他占位符： G-CSF之使用剂量： 1. 一般是建议每天每公斤体重5 μg。 2. 当地临床累积之经验显示：低剂量G-CSF(如：2～3 μg/kg/day)的连续皮下注射效果也颇称卓著。 Ⅲ.其他造血细胞生长激素 ?造血细胞生长激素于癌症治疗领域中是被划属在「支持性治疗」项目的生物反应调剂。 (三)介白质 ?介白质是一组主要由免疫系统之「作用细胞」所分泌细胞激素之集合名称，此些细胞激素包括单核球激素(如：IL-1、IL-6、IL-12、IL-15等)，以及淋巴球激素(如：IL-2、IL-7、IL-11等)。

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　　其他占位符： ?这些由数目不一之胺基酸所组成的蛋白质之所以被命名为「介白质」，乃因为它们是人体免疫系统里各种不同重要细胞(如：淋巴球、巨噬细胞、自然杀手细胞、骨髓造血细胞等)，彼此之间交互「联机」传递细胞生理及生化讯息，以发挥合作、互动之功效的主要媒介物。 ?就癌病治疗的相关领域来看： 1. IL-1可引起中性白血球低下症并发感染时的「发烧」现象，同时IL-1可激活T淋巴球，使其分泌IL-2， 2.IL-3则会刺激较早期的骨髓造血细胞，似乎可促进骨髓制造白血球及血小板的成长速度。

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　　其他占位符： ?因应癌症护理工作人员时下专业知识上的需要，以下详细介绍介白质-2(学名为aldesleukin，商品名为Proleukin?)。 介白质-2 ?aldesleukin为目前唯一美国食品药物管理局(FDA)核准上市使用的IL-2，主要是促进T淋巴球及自然杀手细胞的繁衍与成长： 1.加强T淋巴球的免疫功能。 2.刺激它们分泌其他细胞激素，如：IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)以及 γ-干扰素等。

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　　其他占位符： 作用机转 ?aldesleukin于人体内主要是由被激活的CD4表面抗原阳性T淋巴球所分泌的一种含133个胺基酸，分子量为15 kD的醣蛋白。 ?当IL-2与其他免疫作用细胞(主要仍然是T淋巴球)的细胞膜接受体结合后，便可改变细胞核内「DNA转录」的功能，激发一连串免疫功能之生理、生化反应。 医护人员若能善用临床累积迄今的经验，善选合适病患并将其治疗毒性减至最低时，aldesleukin还是有其临床存在的价值。

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　　其他占位符： (四)其他生物反应调剂的介绍 Ⅰ.魔术子弹为导向的免疫抗癌 ?德国医学家埃立克是历史上第一个根据「癌瘤抗原-宿主抗体」假说提出「魔术子弹(magic bullet)」这个名词的学者。 1. 由于癌瘤相关抗原或特异抗原的存在，使得具有完整免疫系统机转的宿主为因应这些抗原产制具有特异性，号称「魔术子弹」的抗体。 2. 藉由这些抗体去辨识癌瘤细胞，进而加以杀灭。

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　　其他占位符： 3.这种主要藉由「体液免疫」与「细胞免疫」的共同合作，以达到清除癌瘤细胞的治疗机转，也就是免疫学上习称的「抗体依赖性细胞毒杀现象(ADCC)」。 医界习称的癌瘤「相关抗原」或「特异抗原」，一般包括癌瘤胚胎蛋白，如：大肠直肠癌细胞常具的「癌瘤胚胎抗原(CEA)」、肝癌细胞的「甲型胎儿蛋白(AFP)」、淋巴瘤细胞表面的「分化抗原(CD抗原)」等 ，以及癌瘤细胞致癌基因之产物，如：Ras、Bcl-2蛋白等。

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　　其他占位符： Ⅱ.融合瘤生物科技 ?融合瘤生物科技的推展，让大量「单株抗体」的纯化与产制变成可能，再加上分子化学、免疫生物学、放射物理学的同步进展，使得医界可以将单株抗体链结以毒素如：蓖麻碱、化疗制剂，以及治疗性或诊断用之放射性同位素等来进行临床试验。 ?美国食品药物管理局(FDA)于1992年首度核准第一个具 有人体癌症临床诊断用途的单株抗体产品──OncoScint结 合indium-111，以它作为侦检卵巢癌与大肠癌癌瘤细胞存在 与否之影像学依据。

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　　其他占位符： ?至于癌症治疗方面的单株抗体，近年来在临床试验上也迭有进展，如： 1. rituximab： (1)针对B淋巴球CD20抗原之单株抗体，主要用来治疗低度恶性非何杰金氏淋巴瘤或慢性淋巴球性白血病，于使用过后约略可见到50%左右的治疗反应率。 (2)目前此单株抗体产品rituximab合并CHOP的传统化疗处方，已经广泛应用在高度或低度恶性之淋巴瘤的临床治疗上，且于2007年已被公认为标准治疗。(Mabthera莫须瘤)

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　　其他占位符： 2. Ipilimumab(YERVOYR? )： (1) 藉由结合至T细胞上的抗原 CTLA-4并且阻断CTLA-4的交互作用，帮助T细胞的活化及增生进而杀死肿瘤细胞。 (2) 2011年FDA核准用于无法手术切除或转移性黑色素细胞瘤，可以延长病患整体存活时间。 Ⅲ. 抑长激素 ?抑长激素是一个环状含有14个胺基酸键结物的荷尔蒙，正常人体内有多种不同的组织可合成、分泌抑长激素。

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　　其他占位符： 抑长激素作用机转 ?就癌症治疗的角度来看，抑长激素最令我们感到兴趣的特点是：它可以藉由不同癌瘤细胞表面抑长激素接受体之讯息传递，抑制DNA的合成，进而遏阻癌瘤的成长。 ?目前医界已知抑长激素的接受体共有五种亚型，其中第二亚型的抑长激素接受体曾经于人体的神经内分泌肿瘤、胰脏肿瘤、胃肠道上皮癌、胆道腺癌以及淋巴瘤之细胞上被辨识出来。

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　　其他占位符： 临床应用 ?由人体内自然分泌出来的抑长激素是没有功效的，主要乃系因其于血行中之半生期出奇地短暂，仅有3分钟左右。 ?以人工合成方式制造出来的抑长激素类似物，如：octreotide(Sandostatin?)，则为一长效型的有用制剂。 适应症 ?octreotide曾于多种癌瘤(如：乳癌、胰脏癌、胃癌、大肠癌等)之活体外或动物活体内的实验中展现出轻微程度的抗癌功效，尤其是针对具有第二亚型抑长激素接受体(typeⅡ somatostatin receptor)的肿瘤细胞，octreotide屡被证实能够抑制这些癌瘤细胞的增生。

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　　其他占位符： 美国食品药物管理局核准octreotide主要用来治疗「类癌瘤症候群」所引起的种种症状，如：腹泻、潮红等。 ?针对大肠癌、乳癌以及非何杰金氏淋巴瘤的临床octreotide治疗试验，有些疗效平平，有些则仍在实验阶段。 Ⅳ. 分子标靶治疗 ?最近6～7年来，临床癌症医学最令人感到兴奋之进展，乃在于生物反应调剂分子标靶治疗之突飞猛进。如： 1.阻止HER-2接受体与病患体内血液循环中存在之生长因子 相接触，以达到抑制乳癌细胞生长的trastuzumab( Herceptin?)，与其他传统化疗药物合并使用，目前已广 泛使用在治疗末期乳癌或初期乳癌病患的辅助性治疗。

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　　其他占位符： 2. 对抗上皮生长因子接受体之erlotinib口服新药。 (1) 被证实可单用此药治疗晚期性非小细胞型肺癌(NSCLC)。 (2) 与gemcitabine合并使用可治疗晚期性胰脏癌。 3. cetuximab用于治疗大肠癌或头颈部癌症时，以每周静脉注射方式给药也可看见疗效。 4. 对抗血管内皮生长因子之分子标靶治疗，如bevacizumab(Avastin?)与化疗合用，于乳癌、非小细胞型肺癌及大肠癌治疗上，亦可见疗效，已成为第一线化疗用药处方之搭档成员。

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　　其他占位符： Ⅴ. 其他生物反应调剂 ?生物反应调剂levamisole： 1. 原本是一种对抗肠道寄生性圆虫的药物。 2. 在活体外的测试中，可以增强中性白血球及单核球的细胞吞噬作用，并调节淋巴球的免疫功能。 3. levamisole本身并不具有任何直接的抗癌功效。 (1)摩瑞特医师与其他医师曾发表一篇重要的第三阶段临床试验报告，文中指出：对于Duke C期的结肠直肠癌病患，于术后给予辅助性的5-FU静注合并口服levamisole的治疗，将能有统计学意义地延长这些病患的无病存活期以及总体存活期。

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　　其他占位符： (2)近年来陆续完成的大型第三阶段临床试验却证实以「5-FU 合并leucovorin」的结肠直肠癌辅助性静注化疗，其治疗指数的确明显优于「5-FU 加上levamisole」。 四. *生物反应调剂的护理 ?生物反应调剂的特性、使用方法与治疗相关毒性，与传统化学治疗制剂很不相同，因此，针对这些生物反应调剂的制备、贮存、投予，以及治疗后副作用的处理，需具备基础的护理专业认识。 Ⅰ. 贮存 ?大多数的生物反应调剂都必须贮存于冰箱内，温度保持在2～8 ℃之间，不可以结冻或猛力摇晃，以免破坏其安定性。

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　　其他占位符： Ⅱ. 副作用 ?不同生物反应调剂其治疗副作用差异很大： 1. 轻微，如：G-CSF(filgrastim)仅偶尔造成骨头酸痛 2. 严重，如：使用高剂量介白质-2经常会造成低血压、肺水肿、发烧、发冷、头痛、全身倦怠等，牵涉全身性多器官系统的严重治疗毒性。 干扰素 ?干扰素常见的副作用包括发烧、发冷、头痛、全身倦怠，就像得了病毒性伤风感冒一般。 ?如果使用高剂量干扰素以静脉滴注的话，偶尔也会引起中枢神经系统的副作用，这些神经精神科方面的毒性表现，包括：全身无力、抑郁、消沉、行为退缩、自杀意念等症状。

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　　其他占位符： 长期使用皮下或肌肉内注射干扰素的人，也容易产生味觉改变、食欲减退、体重减轻，以及轻度白血球及血小板低下症的副作用。 单株抗体 ?临床上如遇上输注「单株抗体」的情况，护理人员应小心观察病患是否有发烧、发冷、出现皮疹、全身肌肉或骨骼疼痛、恶心、呕吐或腹泻等现象。如Rituximab

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　　其他占位符： 倘若单株抗体系由老鼠身上产制得到， 1. 人体内可能于接受此种单株抗体输注之后，产生人体对抗老鼠的抗体(HAMA)， 2. 在反复治疗之后，护理人员必须提防「血清病」发生的可能性。 其他较少出现，但也必须注意观察的「过敏反应」包括：支气管痉挛性收缩、气促、哮喘、低血压等。 ?ipilimumab： 1. 常见的副作用是因为T细胞活化与增生所导致的，严重甚至会致死。大部份的免疫相关反应在治疗期间出现，然而少部份在停止治疗的时候才会出现。

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　　其他占位符： 2. 对于严重的免疫反应副作用需要停止使用，并且给予高剂量类固醇治疗。 3. 在使用ipilimumab要特别注意可能发生的免疫相关副作用以及常规的监控肝功能及甲状腺功能。 ?癌症护理人员应操持专业、择善固执的立场，适时地针对 病患或家属的疑惑，不浮夸、不偏颇地做好有关抗癌生物 反应调剂治疗相关的卫教。 已经接受生物反应调剂治疗并且看得到疗效的病患，医护人员也应该持续做好支持性照护，如：尽全力减除各项治疗相关毒性、补充病患营养上之不足、经常鼓励、持续从心理及灵性的层面上去支持病患等。

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　　其他占位符： 五.癌症疫苗 ?癌症的免疫疗法可分为被动与主动两种方式： 1. 被动的免疫疗法以提供抗体或以adoptive T cell治疗来破坏肿瘤。 主动的免疫疗法则以细胞激素或是癌症疫苗，经由刺激或恢复人体免疫系统功能的作用，达到破坏肿瘤的目的。 癌症疫苗一般可分为预防性及治疗性疫苗两大类： Ⅰ. 预防性疫苗 ?预防性疫苗为预防产生癌细胞病变的疫苗，如B型肝炎疫苗以及人类乳突病毒疫苗。

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　　其他占位符： 癌症疫苗： 1.虽然已用于临床试验，但截至目前为止大部分都还在研究试验阶段。 2.依其制造来源大致可分为：全细胞癌症疫苗、抗原/佐剂癌症疫苗、树突状细胞疫苗以及 DNA疫苗及载体疫苗。 3.癌症疫苗的抗原，大部分来自经修饰后的抗原或癌细胞 本身，成分为醣类、醣蛋白、醣胜肽化合物、醣脂化合物 以及蛋白质等。

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　　其他占位符： 目前癌症治疗疫苗的研发，面临的主要问题如下所述： 1. 癌细胞有时会制造抑制人体免疫反应的物质，以及产生遗传物质的变异，造成癌细胞抗原性消失，因而导致人体免疫系统无法辨识出癌细胞。 2. 由于癌症治疗疫苗的作用机转，需经由一连串的抗原处理、免疫系统活化以及破坏癌细胞等过程，因此出现疗效的时间较传统化疗药物长。 3. 虽是相同的癌症，但不同的癌症分期对同一个疫苗的反应与疗效亦随之而异。

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　　其他占位符： 目前癌症治疗的研发现况中，美国FDA于2010年核准了第一个癌症治疗疫苗──sinpuleucel-T(Provenge?)，用以治疗转移性前列腺癌。 ?现阶段癌症疫苗的研发，已经进入第三阶段临床试验者，请见表4-40。