针刀与麻醉意外的抢救.ppt

　　针刀与麻醉意外的抢救

　　腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术+侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈根性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗发案，90%的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。

　　一.为什么会发生麻醉意外?

　　将局麻药注入椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞方法主要有两种——蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞(骶管阻滞亦属该范围)。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。

　　脊髓的被膜有三层，由外向内依次为：硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。 间隙有2个——⑴硬脊膜外间隙：由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙; ⑵蛛网膜下腔：蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。

　　硬膜由内外2层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带;内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合;下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带;后界复盖于椎板的前面和黄韧带;侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注入该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。

　　脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约120～150ml，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60～70ml，颅蛛网膜下腔35～40ml，脊髓蛛网膜下腔25～30ml。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。 这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险：轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫;重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。

　　2.穿刺方法等的失当：

　　正确的穿刺，将正确剂量的药物注入硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下 情况可能导致麻醉意外的发生： ⑴麻醉药物浓度的失当：硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同道，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用1%的浓度20ml，即2%利多卡因10ml加盐水至20ml，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢;扩张外周血管，导致血压下降;因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等;若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。 因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。

　　⑵药物进入蛛网膜下腔：根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的A点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂：a.棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径L4~5约2.0cm，L5~S1约2.5cm;其上下棘突间的距离约在1～1.4cm左右;但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难(见图);b.身体肥胖的患者定位困难;c.硬膜外间隙的变异：绝大部分患者的L4~5的侧隐窝(椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区)横径为3～5mm，L5~S1为5～9mm，9号腰穿针的直径不到1mm，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在L5~S1段的侧隐窝仅为1～2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。

　　标准而宽大的 棘间孔与侧隐窝

　　狭窄的棘间孔 与侧隐窝

　　这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方入路，极容易进入蛛网膜下腔。若将药物注入蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫;重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸、心跳停止。

　　饱满的L4—5段 脊髓与狭窄 的侧隐窝

　　正常的L5-S1 的脊髓、神经 根及侧隐窝

　　⑶腰穿针刺入静脉丛，药物直接入血：硬膜外间隙有丰富的脂肪及静脉丛，若刺中血管，常可回吸鲜血。若强行注药，可因麻药入血，直接导致惊厥。 ⑷侧隐窝穿刺时，回吸指征不明。有时因反复穿刺，难以寻找到棘间孔;进入棘间孔后，若刺入蛛网膜下腔，可有脑脊液自然溢出;或回吸时脑脊液涌出;或针尖斜面已穿破蛛网膜，回吸时，因网膜的活瓣作用，将针孔堵塞，无脑脊液抽出，误认为在硬膜外腔。但注药时，药液将蛛网膜的活瓣冲开，药液直接进入蛛网膜下腔，可导致麻醉意外。

　　二.麻醉意外时如何抢救?

　　1.争分夺秒，抢救时间越早越好：由于脊髓麻醉或麻药剂量过大，直接导致有效血容量下降，可导致心脑肾重要脏器的血供障碍。故抢救措施越早，麻醉意外的后遗症越少。 2.在侧隐窝注药时，要注意禁忌症的掌握：⑴穿刺部位有感染者;⑵有凝血障碍者; ⑶有中枢神经系统疾病和颅内压升高者;⑷严重低血容量者;⑸心功不全者;⑹血红蛋白低于60g/L 者等，不宜施用该方法。 3.穿刺过程中，严格控制指征，抽吸有血液、脑脊液时，绝对禁止注药，可改日重新穿刺。

　　4.严密观察患者注药后半小时内的反映。若患者出现突然意识淡漠、意识丧失，或胸闷、眩晕、呕吐等，迅速测量血压，测脉搏。若血压降低，心动过缓： ①迅速肌注肾上腺素1mg ②即刻建立双路静脉通道，一路给10%葡萄糖500～1000ml，加Vit.C4.0 / 500ml，地塞米松10mg入壶;一路甘露醇250～500ml全速滴入; ③吸氧。

　　在抢救过程中，血压的严密观察非常重要。若血压不能上升，应该不断地给肾上腺素，直到血压稳定为止。必要时可给5～10mg肾上腺素加盐水至10ml静推。但该方法风险较高，若遇脑血管病患者，可导致血压迅速上升，易发生脑血管破裂;故笔者认为，应小剂量、多次应用为好;

　　④若出现呼吸急促，或叹息样，或潮式呼吸，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂;若抢救中，因肾上腺素的应用，导致血压过高，患者出现惊厥、抽搐等，应迅速肌注安定，可小剂量进行，每次3mg(安定注射液每支10mg)，以抽搐停止为度;尿潴留者可导尿。

　　在该抢救过程中，为什么强调首选肾上腺素?是因为如前所述，由于利多卡因抑制心动、呼吸及交感神经被广泛阻滞，周围血管扩张，有效血循量减少，从而导致麻醉意外;肾上腺素能迅速恢复心脏跳动，加强心肌收缩力，收缩外周血管而升压。其作用迅速，疗效稳定，较麻黄碱、多巴胺等升压药起效快，故为首选。

　　5.若无血压降低，及心跳、呼吸等方面的障碍，只出现肚脐以下的感觉、运动障碍，可单给20%甘露醇250～500ml。该药属渗透性脱水，不通过血脑屏障，静滴后30分钟作用最强，可维持4～6小时;静滴后，感觉、运动障碍即可从上向下逐步消退，6小时后即可完全恢复运动。可不考虑补充血容量;有血压降低者，用该药时，应补充糖盐水500～1000ml，以维持有效血容量。

　　总之，侧隐窝注药——椎管内用药，是一非常严肃、高难度的技术操作。临床应用时，需认真对待。否则，麻醉意外及死亡、椎管内感染、硬膜外血肿、截瘫是经常发生的。

　　典型病历1

　　王x x，男，38岁，初中文化，甘肃省宁县良平乡王屯庄村农民。西安市某建筑工地农民工。就诊日期：2003.8.11.7.40am。抢救时间：2003.8.11.5pm。 主要症状：意识丧失20分钟。 患者以腰及左下肢剧烈放射痛1个月。1个月前在施工抬玻璃时扭伤腰部后发生。当时即感腰部运动明显受限，起卧、行走困难，腰痛向左臀部、左大腿及膝关节放射。

　　CT示L3—4间盘膨出，L4—5间盘中央偏左突出。 白细胞6.5 X 109/L,中性0.69,淋巴0.3,酸性0.01;血沉8mm/h; 诊断： 1.腰椎间盘突出症。 2.腰椎关节紊乱，合并滑膜嵌顿;

　　针刀术后10分钟，约17点时，患者出现胸闷、恶心，随即呕吐3小口少量食物及黏液。急测血压70/50mmHg，遂急给肾上腺素1mg、氟美松5mg肌注，5分钟内患者无好转。将患者摆为平卧位后，患者意识即刻丧失，呼叫不应，双眼上翻，全身瘫软;立即再给肾上腺素1mg肌注;同时于右手背紧急建立静脉通道，穿刺无困难，急给10%葡萄糖500ml+Vit.C　3.0全速静滴，5分钟后患者仍无明显反应;迅速滴壶内给氟美松10mg、吸氧(在抢救中，心音存在，心率57次/分，呼吸减慢)，5分钟后，心率逐步上升到60、63、67、77次/分，在10分钟后血压上升到130/90mmHg时，患者苏醒;上升到160/90mmHg时，患者诉胸闷、恶心、头痛，给头部按摩后略缓解;给安定5mg肌注，患者双上肢轻微抽搐。继续严密观察，患者右下肢感觉、运动恢复，左足能轻微运动，但左下肢感觉迟钝、无力;继续给0.9%盐水注射液250ml快速滴入,同时建立第二静脉通道,给20%甘露醇250ml全速滴入。

　　18—19时30分，血压稳定在105/75mmHg之间，患者意识已完全清醒一小时，右下肢运动、感觉全部恢复，左下肢仍然无力，有尿意。嘱继续卧床，甘露醇滴完后拔针，撤氧气，继续观察。 21时20分，患者小腹涨满，尿不出，给速尿20mg肌注20分钟后，排尿500ml，精神完全恢复。22时20分，左下肢运动恢复，但仍觉腿软，双膝轻度疼痛，自行搀扶离科。 第二日晨8时，患者腰及左下肢剧烈放射痛、下肢无力消失。 注：本例麻醉意外，考其原因有二：1.利多卡因过量：2%浓度12ml，平素浓度0.5%即可,即2%利多卡因5ml+盐水15ml即可; 2. 可能药物进入蛛网膜下腔,引起脊髓麻醉。低血压、意识丧失、左下肢运动及感觉丧失即为明证。

　　麻醉意外的抢救2 赵XX，男，56岁，汉族，初中文化，陕西富平县人，陕建八公司退休干部。2003年11月7日入院，2003年12月10日出院。住院号：2679。

　　CT示L4—5间盘中央偏左突出0.9cm, 硬膜囊及神经根受压。中性白细胞0.85。诊断：L4—5椎间盘中央偏左突出症。入院后于2003年12月3日上午11时第6次侧隐窝注射后发生麻醉意外，抢救记录如下： 2003.12.3. 18点抢救记录: 患者于27日第5次针刀闭合术后，左下肢外侧带放射痛消失4天，第5日复现，但较前减轻。于今日上午11时，在便携式C型臂直视下行第6次侧隐窝注射，术中术后20分钟无不良反应，但20分钟后患者出现面部多汗，随即恶心欲吐，血压60/40mmHg→迅即血压消失，急给肾上腺素1mg肌注、吸氧。患者感胸部以下麻木，双下肢失去知觉，血压上升至70/40mmHg，迅速建立双静脉通道(右上肢给10%葡萄糖250ml，第二瓶中加Vit.C2.0; 第二路液体在右足背，给20%甘露醇250ml全速静滴——该路液体在第4次肾上腺素后成功);

　　第二次肾上腺素1mg，吸氧，血压上升至100/60mmHg;3分钟后，血压复降至60/40mmHg;第3次给肾上腺素1mg，同时静脉给氟美松10mg，2分钟后血压升至120/70mmHg，但2分钟后血压复降至70/40mmHg;患者头面多汗，意识淡漠，恶心，呕吐少量涎水;又给氟美松10mg静推，肾上腺素1mg肌注(此时，甘露醇已穿刺成功)，同时，滴壶中另给氟美松10mg，血压逐渐上升至165/90mmHg，心率102次/分;呼吸急促，给可拉明0.375，3分钟后呼吸变平稳;5分钟后出现寒战，加盖被褥，同时给安定5mg肌注，1分钟后寒战停止;3分钟后寒战又现，另肌注安定5mg;5分钟后又见肢体颤抖，再给安定5mg，2分钟后寒战停止未再发作;患者无尿，给速尿20mg肌注，仍然无尿;在12—13点之间，血压逐渐稳定至140/80、120/70mmHg，患者心率仍然在102次/分，感心慌、头痛，当第一瓶甘露醇滴完后，患者胸部麻木减退;12点30分时，患者感小腹涨满，触之小腹饱满紧张;即刻导尿1300ml后，症状缓解;第二瓶甘露醇后，患者双下肢运动恢复，

　　至此，已吸氧3袋，第一路第3瓶液体0.9%盐水中加头孢曲松钠2.0;至中午1点，患者病情基本稳定，13点半时，患者复感小腹涨痛，床上大便2次，分别为200g、300g;给新斯的明0.7mg，经腹部按摩及自来水声引诱后，排尿1000ml;14点时，患者由于体位变动，呕吐痰涎150ml，随嘱放低枕头，勿随便转动;至晚18点，患者呕吐停止，已可下地上厕所，留院观察一宿。至第二日清晨7点，患者意识、知觉、运动全部恢复如常。 注：该例患者之麻醉意外，与患者解剖结构异常有关。药物剂量、注射方法均无异常。细纠其CT片，发现L4—5、L5—S1段脊髓饱满，硬膜外间隙1—2mm，是造成麻醉意外的主要原因。5天后，在进行左侧椎间管外口注射时，患者因咳嗽，复出现脑脊液抽出，即是明证，药物进入蛛网膜下腔，出现全脊麻，是其主要的病理变化。